Antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse i kardiologi Antitrombotisk seminar

Antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse i kardiologi. Antitrombotisk seminar september 2011 Ole Christian Mjølstad overlege Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital 1

Disposisjon • Koronarsykdom – Hjerteinfarkt, ST elevasjons infarkt (STEMI) – Akuttfase – Post-infarkt fase – Ustabil angina – Stabil angina – Etter revaskularisering • Atrieflimmer • Hjerteventiler – Mekaniske – Biologiske • Primærprofylaktiske betraktninger 2

Koronarsykdom – ulike faser Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Atherosclerotic Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis Myocardial Infarction Clinically Silent Angina Cardiovascular Death Increasing Age 3

Patofysiologi ved Akutt Coronar Syndrom (ACS) • Plakkruptur • Trombose • Embolisering 4

STEMI vs NSTEMI 5

STEMI vs NSTEMI 6

Patofysiologi. 7

Unstable angina/ non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) ST-elevation myocardial infarction (STEMI) STEMI NSTEMI 8

Antitrombotiske medikamenter Platehemmere, antikoagulantia, trombolytika 9

Medikamentene l Platehemmere – – – Acetylsalicylsyre (ASA) Klopidogrel (Plavix) Prasugrel (Efient) – Ny! Ticagrelor (Brilique) – Ny! GP IIb/IIIa receptor hemmere (Reo. Pro, Aggrastat, Integrilin) 10

Medikamentene l Antikoagulantia – Heparin Ufraksjonert Lavmolekylært, LMWH (Fragmin, Klexane) – Warfarin (Marevan) – Trombinspesifikke hemmere • Bivaluridin (Angiox) – Faktor Xa-hemmer • Fondaparinuks (Arixtra) 11

Medikamentene • Trombolytika – Streptokinase • Konverterer sirkulerende og fibrinbundet plasminogen til plasmin – Fibrinspesifikke plasminogenaktivatorer – Konverterer fibrinbundet plasminogen til plasmin – Mer trombespesifikk – Alteplase (Actilyse) – Reteplase (Rapilysin) – Tenecteplase (Metalyse) 12

ST – elevasjons infarkt - STEMI Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSION avgjørende for prognosen 13

14

ISIS II 15

4 armer • Streptokinase • ASA/Streptokinase • Ingen 16

Akutt hjerteinfarkt • Acetylsalicylsyre (ASA) gis til alle med mistanke om hjerteinfarkt hvis det ikke er klar kontraindikasjon (eks 300 mg Novid/Dispril) 17

Akutt hjerrteinfarkt l Trombolytisk behandling er indisert ved STEMI hvis sykehistorien < 3 timer og primær PCI ikke mulig innen 90 -120 min. • Alteplase (rt-PA, Actilyse) • Reteplase (Rapilysin) • Tenecteplase (Metalyse) T½ T½ T½ 5 min 18 min 24. 5 min • Tenecteplase (Metalyse) er det preparat som benyttes mest 18

Trombolytisk behandling og STEMI • Godt dokumentert • Lett å administere • Prehospital behandling mulig 19

Tidstap og behandlingsresultater Huber et al. Eur Heart J Oct 2005 20

Trombolyse ved STEMI • Kontraindikasjoner - absolutte – – – Pågående/nylig blødning Tidligere hjerneblødning Større traume Kirurgi/organbiopsi < 10 dager Ukontrollert hypertensjon • Kontraindikasjoner – relative – – Warfarin GI-blødning < 3 mnd Traumatisk resuscitering Diabetisk retinopati 21

Trombolytisk behandling og STEMI • Prehospitalt – så fort som mulig • Metalyse • Adjuvant behandling: – ASA 300 mg po – Plavix 300 mg po – Klexane – dose etter alder og vekt. 22

Postinfaritkt behandling (antitrombotisk) • ASA 75 mg Livslang • Plavix 75 mg 9 mnd • Marevan ved: ü ü ü Venstre ventrikkel trombe Stort Q-infarkt i fremre vegg Vedvarende hjertesvikt Atrieflimmer Tromboemboliske komplikasjoner 23

Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt 24

Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt 25

Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt Plakkruptur og plateaggregasjon sentrale i patofysiologien Antitrombotisk behandling er en hjørnesten i behandlingen ASA, klopidogrel, heparin - effekt godt dokumentert Lavmolekylært heparin s. c. mer effektivt enn ufraksjonert heparin i. v. Alternativ til lavmolekylært heparin: Fondaparinuks (Arixtra) (Faktor Xa-hemmer) Glycoprotein IIb/IIIa blokkere indisert hos høy-risiko pasienter som får utført PCI, spesielt ved diabetes 26

Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt Standard behandling: -ASA -Lavmolekylært heparin s. c. (Fragmin, Klexane) - Eventuelt Fondaparinuks (Arixtra) -Klopidogrel (Plavix) I spesielle tilfelle – tillegg av: -Glycoprotein IIb/IIIa blokkere Recidiverende angina PCI hos høyrisikopasienter PCI hos diabetikere 27

Stabil angina pectoris 28

Stabil angina pectoris ASA 75 mg - livslangt! 29

Koronar revaskularisering – Etter koronar bypass kirurgi: • ASA 75 mg - livslangt • Warfarin i spesielle tilfelle – Etter PCI • med konvensjonell stent: • ASA 75 mg livslangt • Klopidogrel (Plavix) 75 mgx 1 i minst 4 uker • medikamentavgivende stent: • ASA 75 mg livslangt • Klopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 9 -12 mnd 30

Metall og blod i direkte kontakt. 31

Koronare stenter • BMS – Bare Metal Stent. • DES – Drug Eluting Stent. 32

Atrieflimmer Stöllberger C et al. Chest 2003; 124: 2356 -2362 © 2003 by American College of Chest Physicians 33

Atrieflimmer • Når er det indikasjon for Marevean ved atrieflimmer? • • C (Congestive heart failure) H (Hypertension) A (Age >75) D (Diabetes mellitus) S (Stroke) V (Vascular disease) A (Age>65) S (Sex female=1) 1 1 2 1 1 1 34

Atrieflimmer 35

36

Dabigatran 37

Mekaniske ventiler Livslang warfarinbehandling med nøye kontroll av INR! 38

Ventiler Mekaniske ventiler: • Livslang antikoagulasjon (warfarin) • INR 2. 8 -3. 5 • Risiko for tromboembolisk komplikasjon: – Aortaventiler: 1 -2 %/år – Mitralventiler: 2 -3%/år • Risiko for alvorlig blødningskomplikasjon ved antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med mekaniske hjerteventiler: 2%/år Biologiske ventiler: • ASA, 75 mg – livslang. 39

Primærprofylakse 40

Generelt • Lang tradisjon innen primærprofylakse av hjerte-/karsykdom. • Mange ”myter”: – Alle kardiologer spiser Albyl-e fra 50 år. – Billig og bra • Det er kun Acetylsalicylsyre og Clopidogrel som er prøvd ut i kliniske studier – det er således kun disse som er interessante i en primærprofylaktisk setting. • Skal man benytte Marevan eller Dipyridamol så må det være annen indikasjon. 41

Aktuelle preparater • Acetylsalicylsyre (Albyl-e, Magnyl-e, Aspirin cardio ++) – Hemmer enzymet COX i blodplatene som fører til redusert dannelse av TXA 2 som er viktig i aggregeing av blodplater. – Eksperimentelt er det en liten dose som trengs for å hemme COX. • Klopidogrel (Plavix) – Irreversibel binding til ADP (adenosindifosfat)-reseptorene P 2 Y 12 i blodplatene. – 75 mg • Dipyridamol (Persantin) • Warfarin (Marevan) 42

ASA!! ASA? ? 43

Gjeldende anbefalinger • Acetylsalicylsyre reduserer risikoen for hjerteinfarkt. • Ingen overbevisende funn på andre endepunkt (mortalitet / cerebrale hendelser). • Effekten er kjønnsavhengig: ”Forebygger hjerteinfarkt hos menn og cerebrale hendelser (ischemic stroke) hos kvinner. 58

Gjeldende anbefalinger • ASA anbefales som primær profylskase kun ved høy eller svært høy beregnet risiko. • Hos kvinner kun fra 65 års alder. • Da ASA 75 mg x 1. • Blodtrykket må være under kontroll (systolisk <160 mm. Hg) • Forsiktighet med ASA ved tidligere gastrointestinal blødning og kontraindisert ved acetylsalisylsyre - utløst allergi/astma. • Clopidogrel har ingen dokumentert effekt ved primærprofylakse, men kan bli aktuelt i spesielle situasjoner ved svært høy risiko. • Warfarin og Dipyridamol har ingen rolle i primærprofylakse så sant det ikke foreligger spesielle tilstander. 59

61

Stabil angina ASA 75 mg x 1 livslangt 62

Ustabil angina / NSTEMI Standard behandling: – ASA – Lavmolekylært heparin sc. – Klopidogrel Tilleggsbehandling i spesielle tilfeller: – Glycoprotein IIb/IIIa blokkere 63

STEMI • Akuttfasen ASA Trombolytika Lavmolekylært heparin • Postinfarkt behandling ASA Warfarin NB! De fleste infarktpasienter blir behandlet med PCI og stent og skal ha klopidogrel (Plavix) 64

Etter revaskularisering • PCI med konvensjonell stent ASA livslangt Klopidogrel minst 4 uker • PCI medikamentavgivende stent ASA livslangt Klopidogrel 9 -12 mnd • Koronar bypass kirurgi ASA livslangt Warfarin i spesielle tilfeller 65

Takk for oppmerksomheten! 66