Antitrombotisk behandling af patienter med NSTEMI og UAP

Anti-trombotisk behandling af patienter med NSTEMI og UAP ”in real life” – et historisk follow-up studie –

Forfattere: Stud. med. Jette Mortensen, Aarhus Universitet Stud. med. Sofie Sommer Thygesen, Aarhus Universitet Hovedvejleder: Læge, Ph. D Jens Refsgaard, Silkeborg Centralsygehus Censor: Ledende Overlæge Steen Dalby Kristensen, Skejby Sygehus Statistik: Læge, Ph. D Søren Paaske Johnsen, Aarhus Universitet Datalog Peter Mølgård Vinther, Aarhus Universitet Oktober 2005

Baggrund: • FRISC II OG PCI-CURE • In- og eksklusionskriterier • Tæt klinisk kontrol • Livstruende blødninger

Formål: • 1) at undersøge hvorvidt patienterne in real life, der får den antitrombotiske behandling opfylder in- og eksklusionskriterierne, dvs. om der er evidens for den behandling man giver patienterne.

• 2 A) at undersøge forekomsten af major blødninger, herunder livstruende, i den gruppe af patienter der kunne have indgået i PCI-CURE studiet, og som blev behandlet med ASA, dalteparin og clopidogrel • 2 B) forekomsten af major blødninger i den gruppe af patienter der ikke kunne have indgået i PCI-CURE studiet, og som blev behandlet med ASA, dalteparin og clopidogrel

• Sammenholde forekomsten af blødninger blandt pt. der kunne have indgået i PCI-CURE studiet og som blev behandlet med ASA, dalteparin og clopidogrel med forekomsten af blødninger i PCI-CURE studiet.

Metoder: • Historisk follow-up studie • Journalgennemgang af patienter med • - NSTEMI - UAP - Rehabilitering efter hjertetilfælde 1. juli 2003 – 31. december 2004

Metoder: 362 patientforløb • NSTEMI • UAP • Rehabilitering efter hjertetilfælde 16 journaler bortkommet 87 STEMI 8 udenamts 6 fejlkodet 245 patientforløb

Eksklusionskriterier, FRISC II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Alder > 75 år Nyreinsufficiens Leverinsufficiens Henvist til KAG Angioplastik indenfor de seneste 24 timer Tidligere åben hjerteoperation Anæmi Klinisk relevant osteoporose Anden akut eller alvorlig hjertesygdom Andre alvorlige lidelser Allergi overfor de anvendte præparater. Samarbejdsvanskeligheder Høj blødningsrisiko Deltager i andet klinisk forsøg

Eksklusionskriterier, PCI-CURE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Alder < 21 år Tidligere invaliderende trombotisk apopleksi med svære sequelae Tidligere intrakraniel hæmoragi eller hæmoragisk apopleksi Alvorlig co-morbiditet således at patienten ikke forventes at overleve et år. NYHA klasse IV hjerteinsufficiens Ukontrolleret hypertension Igangværende behandling med: marevan, ticlopidin, clopidogrel eller NSAID Behandlet med IIb/IIIa antagonist indenfor de seneste 3 dage Kvinder i den fertile alder uden brug af effektiv antikonceptionsmidler Klinisk svær trombocytopeni/neutropeni Tidligere ASA intolerans Geografiske eller sociale faktorer der umuliggør deltagelse i undersøgelsen Deltager i ethvert form for studium med undersøgelse af farmaka eller devices Patienter der tidligere har deltaget i studiet.

Aldersfordeling af population

Blødningskomplikationer • MAJOR – LIVSTRUENDE • Fatal • Hæmoglobinfald på mere end 3, 1 mmol/L • Hypotension der krævede inotropi eller kirurgisk intervention • 4 eller flere portioner blod i transfusion • Symptomatisk intrakraniel hæmoragi – IKKE-LIVSTRUENDE • Intra-okulær • 2 eller flere portioner blod i transfusion • invaliderende • MINOR – Anden blødning der førte til at man stoppede den anti -trombotiske behandling

Styrkeberegning og statistik • Demografiske og kliniske data: deskriptiv • • statistik i form af proportioner og gennemsnit Mål for blødninger Blødningsforekomsten blev sammenlignet med den for PCI-CURE studiet – Relativ Risiko (RR) samt 95 % konfidens interval (CI) • Hypotese – RR = 2, 0 (2, 7 % vs. 5, 4 %)

FORMÅL 1, FRISC II: FRISC II BEHANDLING NEJ JA OPFYLDT JA 2 90 OPFYLDT NEJ Antal cases i alt 24 129 26 219 kriterier I ALT 92 (37. 6%) 153 (62. 4%) 245

FORMÅL 1, PCI-CURE: PCI-CURE BEHANDLING NEJ JA OPFYLDT JA 12 133 OPFYLDT NEJ 19 81 Antal cases i alt 31 214 kriterier I ALT 145 (59. 2%) 100 (40. 8%) 245

Diskussion: • Mange behandles uden evidensbasering • Ekstrapolation af behandlingsresultater fra én pt. gruppe til en anden • Overstiger behandlingens skadevirkninger samlet set den gavnlige effekt?

FRISC, Major blødning MAJOR BLØDNING FRISC II OPFYLDT JA OPFYLDT NEJ BEHANDLING JA 0/2 (0%) 6/90 (6. 7%) 3/24 (12. 5%) 30/129 (23. 3%)

FORMÅL 2 A: MAJOR BLØDNING PCI-CURE OPFYLDT JA OPFYLDT NEJ BEHANDLING JA 2/12 (16, 7%) 22/133 (16, 5%) 3/19 (15, 8%) 12/81 (14, 8%)

FORMÅL 3: BLØDNINGSFOREKOMSTEN hos patienter der kunne indgå i PCI-CURE, og de som deltog i PCI-CURE studiet. Kunne have indgået i PCI-CURE (n=133) PCI-CURE Clopidogrel (n=1313) MAJOR 22 (16, 5%) 36 (2, 7%) l. Livstruende 12 (9, 0%) 16 (1, 2%) RR (95%CI) 6, 0 CI(3, 7; 9, 9) 7, 4 CI(3, 6; 15, 3) Ikke-livstruende 10 (7, 5%) 20 (1, 5%) 4, 9 CI(2, 4; 10, 3) l Blodtransfusion 2 eller flere portioner 17 (12, 8%) 28 (2, 1%) 6, 1 CI(3, 4; 10, 7) MINOR 5 46 1, 1 CI(0, 4; 2, 7) l (3, 8%) (3, 5%)

Diskussion • Baseline data: – 68, 1 >< 61, 6 år • Alder ? – RR =3, 5 – 72, 5 >< 60, 5 år Indikerer at alder er en risikofaktor

Underestimering • Manglende journalisering (minor) – Ambulatorie besøg, indlæggelse eller blodprøver • Flyttet i follow-up perioden • Døde uden for hospitalet • 5, 7 vs. 8 måneders follow-up tid

Forbehold • STYRKER. – Populationsbaseret undersøgelse – Næsten alle journaler kunne fremskaffes – Standardiseret journal gennemgang – Sensitiviteten af Myokardie Infarkt MI-koderne i danske registre er høj – Begrænset sample size • SVAGHEDER – Inkomplet follow-up – Sandsynligvis underregistrering af minor evt. også af major blødninger

Konklusion • Signifikant højere forekomst af blødningskomplikationer i vores undersøgelse i forhold til de klinisk kontrollerede studier. • Ældre har større blødningsrisiko • Eftertænksomhed i daglig praksis • Sikker implementering

SPØRGSMÅL?

Diskussion, baseline data • Patienter in real life versus patienter i PCI-CURE: • Alder (år): 68, 1(12, 5) >< 61, 6 (11, 2) • Systolisk BT(mm. Hg): 141, 8 (25, 6)><134, 3 (22, 3) • Puls (slag/min): 83, 5 (25, 6) >< 73, 1 (14, 8) • Kvinder (%): 37, 9 >< 30, 3 • Rygere (%): 53, 0 >< 30, 9 • Diabetes (%): 13, 8 >< 19, 0 • ASA(%): 51, 0 >< 66, 5** • Dalteparin(%): 2, 8 >< 70, 1**

Forbehold, fortsat • Samme patient kan godt indgå flere gange i • studiet PROBLEM: såfremt follow-up tiden imellem de to indlæggelser overlapper – Reelt leveret follow-up tid svarende til det antal måneder er mellem de to indlæggelser + 6 måneder – I vores undersøgelse er alle blevet fulgt med 6 måneders follow-up tid. (Gengangere: 6 + 6 måneder)

Inklusionskriterier, FRISC II • Symptomer på iskæmi • • • OG ST-depression >1 mm ELLER T-taks negativisering > 1 mm ELLER Enzym udslip (CKMB >6 mg/L el. TNT > 0, 1 mg/L)

Inklusionskriterier, PCI-CURE • Symptomer på iskæmi • • • OG ST-depression (mindst 1 mm i 2 naboafledninger) ELLER T-taks negativisering (mindst 2 mm i 2 naboafl. ) ELLER TNT > 0, 1 mg/L.

PCI-CURE, patienter over 60 år: • Foruden karakteristiske symptomer på iskæmi – Tidligere myokardieinfarkt – Tidligere revaskulariseret – KAG der viste signifikant koronar arteriosklerose – Positiv arbejdstest – Andre objektive tegn på koronar arteriosklerotisk sygdom