ANTIMIKROBNA TERAPIJA Prof dr Igor Franceti Zavod za
ANTIMIKROBNA TERAPIJA Prof. dr. Igor Francetić Zavod za kliničku farmakologiju Interna klinika KBC Rebro PD Management u sestrinstvu, 2006
Hrvatska ¼ Rp antimikrobni lijek SAD 1/7 Rp antimikrobni lijek Ukupni trošak za lijekove 2005. 2. 771. 276 Ukupni trošak za antimikr. lijekove 266. 853 Ukupno recepata 29. 076. 230 Kuna po receptu 71, 65 K Broj osiguranika 4. 217. 444 80% antimikrobnih lijekova u PZZ, od toga 70% čine oni za respiratorne infekcije
Prvih 10 lijekova (financijski) 2004 2005 1 Simvastatin 91. 419. 043, 86 Lizinopril+HCTZ 90. 969. 806, 80 106, 73 2 Liziniopril+HCTZ 85. 236. 228, 32 Amlodipin 89. 727. 259, 99 112, 39 3 Amlodipin 79. 836. 023, 90 Simvastatin 73. 425. 344, 69 80, 32 4 Lizinopril 74. 534. 037, 39 Lizinopril 62. 532. 375, 87 83, 90 5 Amoksicilin+klav. 67. 374. 714, 04 Amoksicilin+klav 62. 354. 256, 87 92, 55 6 Ranitidin 50. 754. 488, 26 Atorvastatin 54. 542. 093, 81 132, 84 7 Alendronat 46. 754. 752, 00 Alendronat 50. 646. 184, 55 108, 32 8 Inzulini 45. 399. 292, 70 Ranitidin 45. 750. 998, 62 90, 14 9 Azitromicin 43. 285. 607, 05 Azitromicin 43. 847. 029, 48 101, 30 10 Atorvastatin 41. 059. 233, 64 Inzulini 42. 450. 162, 25 93, 50 Ukupno 625. 653. 422, 16 616. 245. 512, 93
ZAŠTO TAKO ČESTA PRIMJENA? antipiretici moćni lijekovi “uzimanje na svoju ruku” profilaksa
ANTIMIKROBNI LIJEKOVI djelotvornost / nuspojave prokletstvo djelotvornih neškodljivih lijekova “laka” prepoznatljivost bolesti automedikacija sve struke porast rezistencije WHO: rezistencija, jedan od glavnih problema medicine danas novi lijekovi svemoćni novi antimikrobni lijek ograničenja novih postoje ali ih ne znamo
REZISTENCIJA U SVIJETU (SAD) E. coli ampicilin TMSX R 38. 5 18 S 40. 8 82 slična u bolnici i ambulantno cipro 2. 3 97. 7
ANTIMIKROBNA TERAPIJA - otkriće i primjena antimikrobnih lijekova vjerojatno najvažniji terapijski napredak - vjerojatno “najzloupotrebljavana” grupa lijekova - najkraći klinički vijek među lijekovima
Odluka o primjeni antimikrobne terapije a) je li antimikrobna terapija indicirana (odmah ili po razjašnjenju kliničke slike) b) je li uzet biološki materijal za mikrobiološku analizu c) što je najvjerojatniji uzročnik infekcije d) što treba i da li nešto poduzeti da se zaštiti okolina e) postoje li dokazi (kliničke studije) da je primjena antibiotika korisna?
Nakon identifikacije uzročnika a) može li se empirijska terapija “širokog” spektra zamijeniti ciljanom terapijom b) je li dovoljan jedan ili kombinacija lijekova c) koji je optimalan način primjene d) što je osim antimikrobne terapije potrebno
Empirijska antimikrobna terapija - u svakodnevnoj kliničkoj praksi vrlo česta • definirati kliničku dijagnozu bakterijske infekcije (pneumonija, pijelonefritis) • uzorak za laboratorijsku analizu • definirati mikrobiološku dijagnozu • utvrditi potrebu za empirijskom terapijom • započeti empirijskom terapijom
Interpretacija mikrobiološkog nalaza 1) loš uzorak (zagađenje, pod antimikrobnom terapijom) 2) odsustvo bakterija (virusna ili gljivična infekcija) 3) neadekvatna podloga
Praćenje terapijskog učinka trajanje terapije – empirijski za većinu – definirano za neke: TBC, sifilis, gonoreja, streptokokni tonzilofaringitis Procjena učinka mikrobiološka klinička - eradikacija - superinfekcija - rezistencija - leukocitoza - temperatura - specifični znaci bolesti (pneumonija, pijelonefritis)
Baktericidni antimikrobni lijekovi ovisno o koncentraciji aminoglikozidi kinoloni ovisno o vremenu iznad MIK penicilini cefalosporini makrolidi glikopeptidi oksazolidinoni tetraciklini
PARENTERALNA VS. PERORALNA TERAPIJA Sekvencijska terapija moguća: klindamicin, metronidazol, ciprofloksacin, kotrimoksazol, flukonazol, cefuroksim, linezolid
KOMBINACIJE ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA opravdane: empirijska terapija miješana infekcija prevencija selekcije rezistentnih sojeva smanjenje toksičnog učinka neopravdane: jedan uzročnik dobre osjetljivosti nastavak empirijske terapije
Sinergizam i antagonizam antimikrobnih lijekova teoretski mnogo mogućnosti praktički rijetko prisutan SINERGIZAM: pen + genta (endokarditis) lakt + aminoglikozid (G(-); P. aeruginosa) lakt + inhibitori (E. coli, H. influenzae) ANTAGONIZAM: pen + tetraciklin (pneumokokni meningitis)
PROFILAKTIČKA PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA • u odsustvu kliničkih znakova bakterijske infekcije u cilju sprječavanja iste • 1/3 hospitaliziranih prima antimikrobnu terapiju • 50% profilaktičke svrhe (kirurška perioperacijska profilaksa) PROFILAKSA konzervativne struke kirurške struke
Nedostatak profilaktičke primjene antimikrobnih lijekova • nemogućnost zaštite od svih mikroorganizama • dugotrajna ili opetovana primjena antimikrobnog lijeka • upotreba rezervnih antimikrobnih lijekova • zamjena za adekvatnu asepsu i antisepsu
Najčešće greške u nepotrebnoj profilaktičkoj primjeni antimikrobnih lijekova 1/3 hospitaliziranih dobiva antimikrobni lijek 50% hospitaliziranih koji dobivaju antimikrobni lijek dobivaju ga profilaktički • profilaksa pneumonije u kardijalnoj dekompenzaciji • profilaksa bakterijske infekcije u dekompenziranoj cirozi jetre • profilaksa bakterijska komplikacija u virusnim infekcijama respiratornog trakta • profilaksa urinarnog infekta u bolesnika s trajnim urinarnim kateterom • profilaksa akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa • profilaktička primjena antimikrobnog ijeka nakon primarne obrade rane
PROFILAKSA REUMATSKE GROZNICE PRIMARNA • adekvatna terapija infekcija hemolitičkog streptokoka grupe A 3% ak. infekcija u epid. završava R. G. PENICILIN LIJEK IZBORA SEKUNDARNA • nakon preboljele RG svaka streptokokna infekcija potencijalni recidiv (roditelji, odgajatelji, nastavnici) TRAJANJE ? 5 g; - 20 g; LIJEK BBP 1. 2 mil. j. /3 tj FMP 2 x 250 mg
LIJEČENJE KLICONOŠTVA u većine kliconoša nepotrebno Izuzeci: 1. pozitivna obiteljska RG 2. ping-pong infekcije u obitelji 3. panika u obitelji 4. epidemija u zatvorenim kolektivima 5. izbijanje epidemija RG ili S. glomerulonefritisa 6. planirana tonzilektomija u kroničnih kliconoša ELIMINACIJA BHSGA: pen (10 dana) + rifampicin 20 mg/kg/d (4 dana) ili klindamicin 20 mg/kg/d u 3 doze (7 dana)
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA • Primjena u febrilnim stanjima • Neadekvatan odabir spektar farmakokinetika • Lokalna primjena • Profilaksa neopravdana • Nedostižan cilj • Slijepo vjerovanje u mikrobiološki nalaz Acinetobacter u brisu bakteriurija u nosioca katetera
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA Urogenitalni sustav nespecifični (negonokokni uretritis) pogrešna primjena amoksicilina, cefaleksina, trimetoprima sa sulfometoksazolom. Ispravno azitromicin ili doksiciklin Nekomplicirani cistitis u amoksicilin kroz 3 dana; trimetoprim sa žena sulfametoksazolom; nitrofurantoin; cefaleksin Komplicirani cistitis isti lijekovi kao za nekomplicirani ali kroz 10 -14 dana Vaginitis kandidiaza lokalna primjena antifungika (krema, vaginalete, supozitoriji) trihomonas metronidazol jednokratno bakterijska vaginoza metronidazol ili klindamicin kroz 7 dana; isti lijekovi lokalno također djelotvorni Ostalo Dijabetičko stopalo klindamicin ili kombinacija amoksicilina s klav. kis. blaži oblik teži oblik kinolon* sa klindamicinom * u nas nije odobrena primjena kinolona u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA Probavni trakt Proljev uz gastroenteritis proljevi uz gastroenteritis uzrokovani u 20 -40% bolesnika virusom, ne zahtijevaju primjenu antimikrobnog lijeka osim u tifusu. Važne su suportivne mjere; primjena antimikrobnih lijekova produžuje kliconoštvo Proljev uzrokovan s S. typhi trimetoprim sa sulfametoksazolom, ampicilin ili kinolon* kroz 12 -14 dana Shigellosa trimetoprim sa sulfametoksazolom, kinoloni*/ampicilin kroz 5 dana Proljev na putovanju opravdana profilaksa trimetoprim sa sulfametoksazolom; doksiciklin; norfloksacin; u liječenju isti lijekovi Infekcije usne šupljine gingivitis, peridentalni apsces pogrešno primjenjivati cefalosporine, kombinaciju trimetoprima i sulfametoksazola, tetraciklin. Ispravno: metronidazol, penicilin G, klindamicin * u nas nije odobrena primjena kinolona u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA Infekcije gornjeg respiratornog sustava. Najčešće greške Otitis media ukapavanje kombinacije kortikosteroida i antibiotika u vanjski slušni hodnik Streptokokni tonzilofaringitis primjena polusintetskih penicilina (ampicilin, amoksicilin) umjesto penicilina G koji je lijek prvog izbora Sinuitis lokalna primjena antimikrobnih lijekova inhalatorima; prekratka primjena antimikrobnog lijeka (minimum 810 dana) Akutni bronhitis uglavnom virusna etiologija (>50%) pa je antimikrobni lijek nepotreban Akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa neopravdana profilaktička primjena antimikrobnih lijekova; u egzacerbaciji treba dati amoksicilin, azitromicin, tetraciklin Bronhopneumonija (ambulantna) u bolesnika od 18 -55 g. amoksicilin; ukoliko postoji sumnja da se radi o mikoplazmi tetraciklin ili azitromicin; optimalan izbor pri nedoumici azitromicin
PREPORUKE ZA PRIMJENU TEMELJNIH ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI BOLEST ILI STANJE UZROČNIK LIJEK ALTERNATIVA Infekcija kože S. aureus, BHSGA kloksacilin 4 x 2 g vankomicin za dijabetičare, klindamicin za preosjetljive na penicilin Dijabetičko stopalo G+, G-, AA amoksicilin+klavulanska kis. 3 x 625 mg klindamicin 3 x 600 mg sa ciprofloksacinom 2 x 500 mg za teže oblike Ugriz životinje miješana flora amoksicilin+klavulanska kis. 3 x 625 mg >10 dana klindamicin 3 x 600 mg ili ciprofloksacin 2 x 500 mg za preosjetljive na penicilin Faringitis (70% virusni) streptokokni S. pyogenes benzatin penicilin 1. 200000 j. im. ili fenoksimetilpenicilin 2 x 500 mg azitromicin 500 mg/dan 3 dana ili klindamicin 3 x 300 mg Upala srednjeg uha S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis amoksicilin 3 x 500 mg amoksicilin + klavulanska kis. 3 x 625 mg amoksicilin 3 x 500 mg ili doksiciklin 2 x 100 mg amoksicilin + klavulanska kis. 3 x 625 mg trimetoprim + sulfametoksazol 2 x 480 mg Akutna egzacerb. S. pneumoniae kroničnog bronhitisa H. influenzae
nast. BOLEST ILI STANJE UZROČNIK LIJEK Akutni sinusitis respiratorni virusi dekongestivi bakterijska komplikacija samo u 0. 5 -5% S. pneumoniae amoksicilin 3 x 500 mg H. influenzae (50%) dekongestivi M. catarrhalis (djeca) Kronični sinusitis (> 6 mj) P. aeruginosa, H. influenzae, AA, KNS*, gljivice klindamicin 3 x 300600 mg ili amoksicilin + klavulanska kis. 3 x 625 mg Ambulantna pneumonija bez faktora rizika S. pneumoniae amoksicilin 3 x 500 mg/d ili azitromicin 3 x 500 mg/d sa faktorima rizika (> 65 g; dijabetes, etilizam, anemija) S. pneumoniae, G(-), ceftriakson 2 x 1 g ili AA amoksicilin + klavulanska kis. Aspiracijska pneumonija G+AA, S. pneumoniae klindamicin 3 x 600 mg ili penicilin G 4 x 4 mil. j. /dan Atipična pneumonija M. pneumoniae Ch. pneumoniae Legionella p. doksiciklin 2 x 100 mg ili azitromicin 500 mg/dan/3 dana ALTERNATIVA amoksicilin + klavulanska kis. 3 x 625 mg ili cefuroksim aksetil 2 x 500 mg amoksicilin + klavulanska kis. 3 x 625 mg cefuroksim 3 x 750 mg ili moksifloksacin 400 mg/dan *koagulaza negativan stafilokok
nast. BOLEST ILI STANJE UZROČNIK LIJEK ALTERNATIVA Akutni cistitis E. coli trim+sulfametoksazol* 2 x 800 mg nitrofurantoin 2 x 100 mg/7 d cefaleksin 2 x 500 mg/3 d amoksicilin + klavulanska kis. 2 x 625 mg Uretritis negonokokni Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, M. genitalicum doksiciklin 2 x 100 mg/10 d ili azitromicin 1000 mg/1 x ofloksacin 2 x 300 mg Bakterijska vaginoza Gardnerella vaginalis, AA metronidazol 2 x 500 mg/7 d lokalno klindamicin 2% krema ili klindamicin 2 x 300 mg/7 d 1 aplikator 7 d ili metronidazol 0. 75% gel 2 x 1 aplikator/d /5 d Prostatitis akutni crijevni G- bacili (E. coli 25%) trim+sulfametoksazol 2 x 1 (160+800)mg /4 tj Prostatitis kronični G(-), Ch. trachomatis ciprofloksacin 2 x 500 mg 6 - trimetoprim + sulfametoksazol 12 tj (160+800)mg 2 x 1/dan / 6 -12 tj Pijelonefritis ambulantno E. coli trim+sulfametoksazol* (160 -800)mg 2 x 1 / 14 d ili amoks. +klav. kis. 2 x 1/d/14 d Peridentalni apsces G+AA G-AA metronidazol 2 x 500 mg ili klindamicin 3 x 300 mg *ne u sredinama gdje je rezistencija E. coli > 20% ciprofloksacin 2 x 500 mg / 4 tj ciprofloksacin 2 x 500 mg/14 d
Otitis media n n n 50 -60% bakterije 24 -39% virusi Najčešći uzročnici: H. influenzae, Moraxella catarrhalis Kontroverza: 40% bakterijskih prolazi spontano (spontano izlječenje + virusni 60%) Komplikacija: 1/5 djece u preantibiotskoj eri razvilo mastoiditis Zaključak: antimikrobna terapija u onih sa znakovima bakerijskog otitisa
Akutni sinusitis - rinosinusitis n n n 1 od 10 najčešćih dijagnoza u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 5. najčešća dijagnoza za koju se propisuje antimikrobni lijek u 85 -98% slučajeva propisuju se antimikrobni lijekovi Nedostatak jednostavnog i pouzdanog dijagnostičkog testa 0, 2 -2% virusnih infekcija gornjeg respiratornog trakta u odraslih komplicirano je bakterijskim rinosinusitisom
Bakterijski vs. Virusni n n n Simptomi >7 dana Gnojni iscjedak + Zubna bol Jednostrana osjetljivost sinusa Pogoršanje simptoma nakon početnog poboljšanja RDG? n n Simptomi <7 dana Gnojni iscjedak
Akutni sinusitis n n n CT superioran dg. postupak 90% bolesnika sa prehladom ima Rdg znakove oboljelih sinusa Klinički znaci: kongestija nosa, bolnost gornjih zubiju, bol ili osjetljivost sinusa, gnojni iscjedak, temperatura, glavobolja Opravdanost Rdg? Virusni: bakterijski sinusitis Liječenje: drenaža važnija od antimikrobnih lijekova Antimikrobna terapija: u onih sa +CT nalazom nivoa u sinusima, potpuno zasjenjenje 130 bolesnika Trajanje bolesti: amoksicilin penicilin placebo 9 dana 11 dana 17 dana
Akutni bronhitis Trajanje: 2 tj-20%; 3 tj-30%; 4 tj-30%, >4 tj-20% n >50% ataka virusne etiologije n 5% Mycoplasma + C. pneumoniae n Liječenje: 0 (dijabetes, kardijalna dekompenzacija) n
Akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa n n U 25% bakterije U 75% virusi, dim, hladnoća Pneumonija n n CAP 50 -60% S. pneumoniae 10 -15% H. influenzae 7 -15% G(-) aerobi Atipični 18 -45 g Mycoplasma, C. pneumoniae >60 g S. pneumoniae, Legionella
Infekcije urinarnog trakta Nekomplicirana infekcija urinarnog trakta Empirijska terapija n Amoksicilin 3 x 500 mg/3 dana n Kotrimoksazol 2 x 2 tbl/3 dana n Cefaleksin 4 x 500 mg/3 dana n
Nespecifični uretritis Azitromicin 1000 mg jednom n Doksiciklin 2 x 100 mg / 7 dana n
Specifični uretritis Ceftriakson 125 mg im. n Ciprofloksacin 500 mg p. o. n Azitromicin 1, 5 g p. o. n
Profilaksa infekcije u čistim ranama Ni za jedan antimikrobni lijek nije dokazano da sprječava infekciju u randomiziranom kilničkom pokusu n Neomicin i bacitracin pokazali nekakav učinak, ali bez kontrolne skupine Opaska: učestalost infekcije čiste rane vrlo mala, pa je kontrolirani pokus teško provediv n
Lokalna primjena antimikrobnih lijekova u neinficiranim, kroničnim ranama koje ne zarastaju (trofički ulkusi, dekubitusi): Teoretski: korisni (smanjenje inokuluma) Praktički: nedokazana korist Stvarno: dugotrajna primjena dovodi do selekcije rezistentnih sojeva Zaključak: ne preporuča se; nema antimikrobnog lijeka odobrenog za ovakvu indikaciju
- Slides: 43