Antikoncepce Hormonln antikoncepce brn dozrvn vajek ovulaci zsahem

Antikoncepce

Hormonální antikoncepce • brání dozrávání vajíček (ovulaci) zásahem do hormonálního řízení menstruačního cyklu • mění kvalitu hlenu v kanálu děložního hrdla (hlen je hustší a spermie jím nepronikají) • mění vlastnosti děložní sliznice, takže by nemohlo dojít k uhnízdění oplodněného vajíčka

STEROIDNÍ KONTRACEPCE - I • kombinovaná (COC) x jen gestagen (POP) x postkoitální (PCC) • Účinnost - Pearl index - udává, ke kolika nežádoucím otěhotněním došlo u sta žen používajících daný typ antikoncepce po dobu jednoho roku. Čím je nižší, tím je metoda spolehlivější. • Jednofázová - neměnící se D estrogenu (ethinylestradiol ) +neměnná D progestinu (derivát 19 -nortestosteronu ) • Dvoufázová - neměnná D estrogenu + dvě vzestupné D progestinu • Třífázová - 2 -3 D estrogenu + 3 stoupající D progestinu • Sekvenční (normofázová) - 1. fáze jen estrogen + gestagen v 2 fázi

• rozdělení preparátů kombinované hormonální antikoncepce vychází z dávek estrogenu (ethinylestradiolu) a generace gestagenů. • preparáty s nízkým dávkováním • preparáty s velmi nízkým dávkováním • preparáty s extrémně nízkým dávkováním • preparáty s vysokým dávkováním

• progestinová antikoncepce - preparát obsahuje pouze gestagen. K blokádě zrání vajíčka a utlumení ovulace dochází jen asi u 60% žen. Antikoncepce je především zajištěna změnou charakteru děložní sliznice, hustoty hlenu v děložním hrdle a zpomalením transportu vajíčka vejcovodem. Existuje ve formě tablet, injekcí, implantátů (tyčinek zaváděných pod kůži) a nejnověji existuje i nitroděložní tělísko, které uvolňuje gestagen.

• tablety - užívají se bez přerušení (tzn. 28 tablet v cyklu), jsou určeny pro ženy kojící a ty, které netolerují estrogenní složku kombinovaných preparátů (Exluton) • injekce - aplikují se do svalu a působí 3 měsíce, nehrozí zde riziko chyby v užívání tablet, ale vynechání menstruace nebo naopak slabé nepravidelné krvácení je častější (Depo-provera) • implantáty - jsou ve formě tyčinek, které se zavádějí pod kůži, hormon uvolňují 5 let a poté musí být z podkoží vytaženy (Mirena) • nitroděložní tělísko - dnes existuje typ tělíska, které uvolňuje hormon, a tak se zde kombinuje účinek gestagenu a nitroděložního tělíska

STEROIDNÍ KONTRACEPCE - II • 1 tbl 21 dnů - 7 denní pauza - pseudomenstruace ( krvácení ze spádu) • Mech. úč - inhibice ovulace (progestin), estrogen pravidelnost cyklu + změny cervik. hlenu( průnik spermií). + změny endometria (šp. nidace) + motilita cilií vejcovodů • Ostatní účinky: ovaria ( fce, zmenšení), děloha (změna cervikálního hlen, atrofie sliznice, krvácení), prsa (stimulace proliferace, zvětšení), CNS (excitabilita: E- , P - ), endokrinní fce ( Gn. RH, ACTH), hemokoagulace ( f. VII, VIII, IX, X), játra ( syntetické fce), lipidový metabolismus ( LDL, HDL), sacharidový met. ( insulin),

STEROIDNÍ KONTRACEPCE - III • příznivé působení: profylaxe ektop. gravidity, pánevních zánětů, sideropen. anemie, PMS, dysmenorey, ca endometria a ovaria, benigních mastopatií, ovariálních cyst, kostní hmoty • KI: gravidita, laktace, tromboembolie, onem. jater, hypertenze, kouření u žen 35 let, ca prsu, nejasné gynekol. krvácení, migrena • NÚ: napětí prsů, deprese, poruchy libida, bolesti hlavy, TE příhody, GIT • LI: ! induktory jat. enzymů (carbamazepin, phenytoin, rifampicin) • Povinná vyšetření: anamnéza, gynekol. , cytologie, TK, lipidy, transaminázy

Léky v těhotenství a laktaci

THALIDOMID • Thalidomid (Contergan) - 1956 -ranní nevolnost těhotných žen – ve 28 zemích 100 000 kg thalidomidu, postiženo více než 10. 000 dětí - fokomelie – teratogenní dávka u člověka nízká (0, 1 mg/kg) – většina zvířecích druhů (kromě králíka) - 20 -300 mg/kg – stačila jednorázová dávka 50 -100 mg v kritickém období (21. -36. den po koncepci)

Rizika • Podání kontraindikovaného léku • Nepodání indikovaného léku

Realita • kompendia, příbal. leták, SPC: • „lze podat pouze v případě, kdy potenciální přínos pro matku převažuje nad potenciálním rizikem pro plod“

Kategorie rizik - FDA • A - kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko -levothyroxin, liothironin, folát • B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u žen nebyly provedeny - paracetamol • C - prokazatelně teratogenní nebo embryocidní u zvířat, žádné studie u žen nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani žen - teofylin, amlodipin • D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodu nenahraditelnosti v kritických situacích, může být podán - beta-blokátory, ACEi (III. trimestr) • X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem perorální kontraceptiva, statiny, finasterid, isotretinoin, warfarin, misoprostol, androgeny

Kategorie rizik • Austrálie (ADEC) - A, B 1 -3, C, D, X – A - prokazatelně bezpečné – X- prokazatelné teratogeny • Německo - stupeň 1. -11.

teratogen • Exogenní látka, která je schopna vyvolat vrozené malformace nebo funkční defekt během embryonálního nebo fetálního vývoje

Teratogenní působení léčiv • „Načasování“ teratogenního impulsu („okno“) • před implantací - blastogeneze - nízká citlivost („všechno nebo nic“) • ! 15. -55. den těhotenství - organogeneze - zvýšené riziko (první trimestr) • fetalní období - nedochází k viditelným malformacím, ale např. poškození funkce CNS • druhová specificita působení -zvířecí modely mají jen omezenou hodnotu – testování nových léčiv na těhotných ženách je nepřípustné

Mechanismus poškození • obtížně zjistitelné (thalidomid-25 teorií, kortikosteroidy -rozštěpy u zvířat, ne u lidí) • přímá toxicita - cytostatika, antiep. (PHE, CBZ, VAL) • placentární transport - Cd • multifaktoriální

Teratogeny v I. timestru • fenytoin, carbamazepin, valproat - def. neurální trubice (spina bifida) • lithium - srdeční malformace • warfarin - kostní deformity, chondrodysplasie, CNS defekty heparin (demineralizace kost u matky- volba LMW) • retinoidy-def. CNS, srdce, končetin, jater • danazol • cytostatika (fluorouracil, metotrexat, cyclofosfamid, busulfan, …)

Teratogeny ve fetálním období • • • ACEI -renální selhání, oligohydramnion tyreostatika (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil) benzodiazepiny - vznik závislosti barbituráty - vznik závislosti beta-blokátory (atenolol) NSA - konstrikce ductus arteriosus tetracykliny - porucha vývoje skloviny, kostní hmoty warfarin - intrakraniální hemoragie ASA (ve vyšších dávkách) - neonatální krvácení cytostatika

zásady FT v těhotenství • Při každém předepsání léku ženě ve fertilním věku je třeba myslet na možné těhotenství a volit bezpečnější medikaci • Při chronické farmakoterapii (např. epilepsie, diabetes, hypertenze) je před početím nutné posoudit medikaci z hlediska rizika pro plod. • Na druhou stranu není vhodné přerušovat účinnou farmakoterapii bez zvážení důvodu, protože nedostatečně léčené onemocnění může být pro plod větším rizikem než pokračující terapie. • Lépe je zvolit lék se kterým jsou dlouholeté zkušenosti než nový lék, přestože se “tváří” bezpečně. Jednoduše z důvodu, že zkušenosti s léky u těhotných žen se kumulují dlouhodobě. • Je doporučeno se pohybovat v dolní části dávkovacího intervalu, přestože změněné farmakokinetické poměry v pozdním těhotenství toto někdy neumožňují • Těhotným ženám by mělo být doporučeno neužívat volně prodejná léčiva bez konzultace s lékařem.

Léky a kojení

Užívání léků u kojících žen Mezinárodní studie z r. 1992 - 14 000 těhotných + kojících • 79% žen užívalo během kojení alespoň 1 lék • v průměru 3, 3 různých léků Horká linka problémy s kojením při novoroz. odd. FTN • celkem cca 1000 dotazů/rok 1999 • problematika léků při kojení 7, 1% (6. nejčastější typ dotazů)

Souhrnný metodický pokyn o lécích a kojení • U nás neexistuje • v USA metodický pokyn AAP (Přestup léků a jiných chemikálií do mateřského mléka - z r. 1983, revidován r. 1989 a 1994) Firemní informace nadměrně opatrné (prospektivní studie s léky u kojících žen prakticky neexistují)

Mýty o lécích a kojení • Záměna s léky v těhotenství (placentou přestup léků více než do mléka, riziko teratogenity) • Ojedinělé případy dokumentovaných NÚ u kojených dětí Obavy matek Prospektivní studie 203 kojících žen, jimž byla předepsána ATB + dostaly radu, že při léčbě mohou kojit • 15% svévolně léčbu nezahájilo • 7% přestalo kojit

Přestup léků do mateřského mléka • Přestupují téměř všechny léky • většina pasivní difuzí (koncentrační gradient) • některé aktivním transportem (např. cimetidin) • transcelulární difuze (prostory mezi buňkami)

Přestup léků do MM - na čem závisí • • Farmakokinetika léku v organismu matky prokrvení mléční žlázy anatomie a fyziologie mléčné žlázy složení mléka fyzikálně-chemické vlastnosti léku p. H plazmy a mléka množství tvořeného mléka

Farmakologické ovlivnění tvorby mléka Snížení Zvýšení • • • • bromokriptin estrogeny androgeny antihistaminika barbituráty apomorfin levodopa pyridoxin metoclopramid reserpin imipramin fenothiazin sulpirid TSH

Omezení působení léku na kojené dítě • Správné rozhodnutí o léčbě (dle norské studie z 970 žen dosávalo 90% léky za pobytu v porodnici - 86% hypnotika, 65 -95% analgetika) • Správná volba léku • Vhodný režim kojení - užít lék těsně po kojení (max. koncentrace v mléce za 1 - 3 h po podání matce p. o. ) - užít lék před nejdelším spánkem dítěte • Přerušení kojení - při krátkodobém podání léku (za 4 -5 eliminačních poločasů se vyloučí 94 -97% léku) - poučit matku, jak zachovat laktaci - alternativní krmení

Léky kontraindikované během kojení • Cytostatika- imunosuprese, neutropenie, vliv na růst? , kancerogeneze? • Návykové látky (amfetamin, kokain, heroin, marihuana, LSD, alkohol, nikotin) - ovlivnění CNS, mateřského chování • Námelové alkaloidy (bromokriptin snižuje laktaci, ergotamin zvracení, průjem, křeče) • Jodidy - riziko strumy, hypotyreozy • Radioaktivní izotopy - přerušit kojení • Zlato • Lithium - vysoké hladiny v mléce, možný efekt na CNS • Estrogeny (orální kontraceptiva) - až po 6. týdnu • Thiouracil - možnost strumy, thyreosuprese, agranulocytoza

Léky zasluhující zvýšenou opatrnost • Léky ovlivňující CNS - antidepresiva, antipsychotika, benzodiazepiny • Léky, u nichž byly hlášeny závažné NÚ aspirin (metabol. acidoza), atenolol (beta blokáda), karbamazepin (sedace, hyperexcitabilita, cholestat. hepatitis), clemastin (hyperexcitabilita, ospalost), phenobarbital (sedace, methemoglobinemie), sulfasalazin (krvavý průjem), metronidazol (potenc. kancerogenní), TTC ?