Antikoagulantia Philip Morsing l Medklin Sunderby sjukhus Antikoagulantia
Antikoagulantia! Philip Morsing, öl Med-klin Sunderby sjukhus
Antikoagulantia - indikationer • • • Mekaniska hjärtklaffar – bara waran Förmaksflimmer DVT/lungembolier Antifosfolipidsyndrom (Ischemisk hjärtsjukdom)
CHADS 2 -VASc
Överrisk för stroke vid fm-flimmer
Nationella riktlinjer, So. S • • Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA 2 DS 2 VASc 2 eller större) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2) • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA 2 DS 2 VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5). • • • Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA 2 DS 2 VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra (icke-göra) • erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer förstroke (CHA 2 DS 2 VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).
Underbehandling/Överbehandling • Det främsta målet är att hitta obehandlade flimmerpatienter med hög risk för stroke och inte val av antikoagulantia!!! • Ssk kvinnor underbehandlade • Ju fler CHADVASC-poäng desto lägre andel beh • Ju äldre desto färre behandlad • ÖVERBEHANDLING: Yngre män med noll poäng
Waran 1948, Sweet clover – sötväppling Blödarsjuka kreatur Coumarin-bryts ned till diokomarin svampar -> hämmar vitamin K 1 -recuctas ->minskad vitamin K 1 -beronde syntes av koagulationsfaktorer II, VII, IX och X • Därav långsam effekt, existerande koagfaktorer måste brytas ned innan effekt • • •
Waranets fördelar • Billigt: ca 1 kr/tablett • Mkt välbeprövat, t. ex. >1000 pat vid vår AKmott. • Monitoreras och därmed ktrl av compliance • Säkert i svensk miljö (TTR –time in ther. range) • En dos per dag • Etablerad reverserande behandling • Enda godkända vid mek klaffprotes
Waranets nackdelar • • • Kräver täta prover, krångligt i glesbyggd Många interaktioner med föda och läkemedel Ökad blödningsrisk kontra NOAK (? ) Sämre skydd mot proppar kontra NOAK (? ) Risk för kalcifiering (ssk hos njursjuka) (? ) Långsam effekt – behov av heparin/Innohep
Biverkningar Blödningar Kalcifiering - calciflyaxi Purple toe syndrom– kalcfylaxi Ökad trombosrisk (första dagar), minskar protein S+C • Ej waran till dialyspat? • •
Riktlinjer • Chad-vasc noll poäng - > ingen antikoagulantia • 1 poäng -> antikoagulantia kan övervägas • 2 eller >2 poäng -> bör få antikoagulantia
Nya Orala Anti. Koagulantia • Pradaxa = Dabigatran = Trombinhämmare • Eliquis = Apixaban = Faktor X-hämmare • Xarelto = Rivaroxaban = Faktor X-hämmare
Hur fungerar det?
Fördelar med NOAK • Förtusägbar effekt utan behov av monitorering • Snabb insättande effekt – ej behov av heparin – snabbare tid till DC-konvert (jmf 3 veckor mot 12 veckor) • Färre interaktioner med mat/mediciner • Mer förutsägbar effekt och elimination • Förbättrad effektivitet, mindre risker (? )
Bättre strokeskydd.
Färre hjärnblödningar.
Nackdelar NOAK 2 -dos – Eliquis och Pradaxa men ej Xarelto Sämre compliancekontroll vs waran Priset 10 kr tablett vs 1 kr /tablett Mkt kortare klin erfarenhet Ännu ingen etablerad antidot Vissa interaktioner: Multaq, Cordarone, immunhämmande – transplanterade • Beroende av njurfunktion – ssk Pradaxa • • •
Dosering
Eliquis • 2 -dos, 5 mgx 2 standard • 2, 5 mg x 2 om 2 av följande: ålder>80, krea>133 eller vikt<60 kg • Bäst data vs waran avs färre blödningar och ”bättre” skydd • Viss interaktion med Multaq o Cordarone • Ej (ännu) vid trippelbehandling • Ej vid mek klaff
ELIQUIS
Xarelto - rivaroxaban Endosering (frånsett i början vid DVT) 15 mgx 2 ->20 mgx 1 Snabb efffekt ej behov av initial Innohep Först med indikation DVT/lungemboli Profylaktiskt på ortopeden efter höftplastik, knäplastik 20 mg vid GFR>50, 15 mg vid GFR<50 vid fm-flimmer Visst stöd för lågdosbehandling vid koronarsjd (i kombination m trombocythämmare). • Ej vid mekanisk klaffprotes • GI-blödnignar • • •
XARELTO
Pradaxa • • • Trombinhämmare Påverkar APTT i viss mån, kan påverka PK Första NOAK, längst erfarenhet 2 -dos, 150 mgx 2 Lägre dos om GFR<50 Ges ej om GFR < 30 Magbiverkningar, magblödningar Mindre ”populär” än Eliquis/Xarelto Utsöndras mest via njurar Utsättes 1 -2 dygn före elektiv kirurgi • Ej vid mek klaff
PRADAXA
Hur ska vi göra i NLL? • I Socialstyrelsens nationella riktlinjer likställs NOAK och Waran. • Norrlandstingen avsätter 5 miljoner och rek 25% NOAK och 75% Waran på nyinsättningar.
Vilka skall ha NOAK? • • • Waran är bra – ej skäl att byta välfungerande behandling Waran till pat m valvulärt förmaksflimmer/klaffproteser. Waran ges inför lungvensablation Waran vid sk trippelbeh Waran har dåligt rykte – får pat välja behandling? • • • NOAK – Xarelto vid akut lungemboli/DVT – ej behov av lågmol heparin NOAK –Eliquis inför DC-konvertering NOAK – Eliquis hos svårinställt waran NOAK – till pat med ökad blödningsrisk? NOAK – till pat som felaktigt har ASA pga förmaksflimmer. NOAK till alla?
KOSTNADER • Samhällets årliga kostnad för strokevård 14 miljarder • 300, 000 svenskar har förmaksflimmer • 7000 nya slaganfall pga fm-flimmer per år • Årskostnad Eliquis 7000 -8000 SEK/ÅR • OBS! Studiemiljö vs real life • Compliance jmf statiner – 40%
Kontroller NOAK Förs in i Journalia Prover: krea, blst månad 3, 6 sen årligen Tätare vid njursvikt Vid behov dosminska om e. GFR sjunker Får halsband + information Skall betraktas som antikoagulantiabehandlad patient – risk för blödningar • OBS-knappen i VAS? ? • • •
KONTROLLER
Allvarlig blödning • Protrombinkomplexkoncentrat (med faktor II, VII, IX och X) = OCPLEX, BERIPLEX, PROTROMBLEX T • Rekombinant faktor VII – NOVOSEVEN • Protrombinkomplexkoncentrat (med faktor II, VII, IX och X) = OCPLEX, BERIPLEX, PROTROMBLEX T • Cyklokapron • Blod/trombocyter /volym. • (Faktor 8 inhibitor bypass inhibitor - FEIBA )
NOAKS
Vid kirurgi • Vid akutkirurgi, ev PCC, erfaren kir, möjligt att skjuta upp? • Uppehåll 1 dygn vid mindre, 2 dygn vid större • Längre uppehåll vid njursvikt (längre ½-tid) • Innohep dag 2 om CHADVASC>4 och NOAKuppehållet blir längre postop • Undviks vid trippelterapi – välj waran
Byte av medel…
Hur hantera blödning? ?
Tack för idag
- Slides: 40