Antikoagulace duln antiagregace Co kdy kolik a komu

Antikoagulace + duální antiagregace Co, kdy, kolik a komu? Martin Bláha Cor Semper Iuvenis, 10. 9. 2016 Púchov

ICHS + OAC • Prevalence AKS je u pacientů s Fi. S až 15% • 5 -15% pacientů s Fi. S bude během života potřebovat PCI/stent • AKS Anopyrin: -35% • CMP OAC: -60% • Závažné krvácení DAPT+OAC: +130% Zdroj: ESC guidelines DAPT: dalších -25%

ICHS + OAC Zdroj: ESC guidelines

ICHS + OAC • WOEST – VKA+C x VKA+C+ASA po PCI – Stejná účinnost – Méně záv. krvácení: HR 0. 40 (0, 27 -0, 58) Snížení celk. mortality: HR 0, 39 (0, 16 -0, 93) – Limitace • jen 279 pac. VKA+C, u nich jen 180 DES • zařazeno relat. málo pac. s AKS • málá síla studie ke zhodnocení rizika trombózy stentu • ISAR-3 • RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE

ICHS + OAC • Pacient s Fi. S po elektivní PCI s impl. DES (nemá KI prasugrelu ani ticagreloru): a) OAC+ASA+clopidogrel na měsíc, dále OAC + SAPT 6 -12 měs. , poté jen OAC b) OAC+ASA+clopidogrel alespoň 6 měsíců, protože jsme implantovali DES, dále OAC + SAPT, po roce jen OAC c) OAC+ASA+prasugrel nebo ticagrelor na měsíc (protože jsou účinnější než clopi), dále OAC + SAPT 6 -12 měs. , poté jen OAC d) OAC+ASA+prasugrel nebo ticagrelor alespoň 6 měsíců, protože jsme implantovali DES, dále OAC + SAPT, po roce jen OAC

ICHS + OAC Zdroj: ESC guidelines

ICHS + OAC • K iniciální triple therapy u pacienta (nemá KI plné dávky NOACs) s Fi. S po elektivní PCI s impl. DES zvolíme: a) b) c) d) Warfarin NOAC v plné dávce NOAC v redukované dávce + warfarin

ICHS + OAC Zdroj: ESC guidelines

ICHS + trombus LK • 65 letý kuřák s DLP • QIM přední stěny 1/2016 (primomanifestace ICHS) • dle urgentní SKG MVD, uzávěr RIA proximálně, řešeno d. PCI/DES s optimálním výsledkem, dále indik. k elekt. PCI 75% prox. stenozy RIM • EF LK 25%, akineza apikálních 2/3 septa a přední stěny, akineza hrotu, normální geometrie LK • Dimitován s ASA 100 mg + prasugrel 10 mg

ICHS + trombus LK • Echo +3 měs: EF 35% aneuryzma hrotu a apik. Segmentů, trombus v aneuryzmatu • Subj. : bez AP, NYHA II

ICHS + trombus LK • Antikoagulace přináší 86% redukciembolizačních příhod (OR 0. 14, 95% CI 0. 04 -0. 52) Vaitkus et al. : Embolic potential, prevention and management of mural thrombus complicating anterior myocardial infarction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1993; 22(4): 1004.

ICHS + trombus LK • ASA+Clopidogrel+warfarin

ICHS + trombus LK • ASA+Clopidogrel+warfarin • … pacient rozvinul alergii na Clopidogrel

ICHS + trombus LK • Další postup? a) ASA + Warfarin (resp. LMWH) b) ASA + ticlopidin + Warfarin (resp. LMWH) c) Ticagrelor nebo prasugrel + Warfarin (resp. LMWH) d) ASA + ticagrelor nebo prasugrel + Warfarin (resp. LMWH) e) ASA + NOAC

ICHS + trombus LK • Echo +6 měs: EF LK cca 30%, aneurysma hrotu, 2/3 anterosepta a přední stěny, formovaný trombus není patrný • Subj. : bez AP, NYHA II • Vysazen Warfarin, znovu zaveden ASA • Provedena PCI 75% stenozy RIM/DES

ICHS + trombus LK • Echo +8 měs: EF LK stac. cca 30%, aneurysma hrotu, 2/3 anterosepta a přední stěny, formovaný trombus není patrný • Subj. : bez AP, NYHA II • Splňuje kriteria ICD, tato problematika s ním diskutována, zatím si nepřeje

Děkuji za pozornost! e-mail: martin. blaha@ikem. cz