ANTIINFLAMATRIOS Faculdade de Medicina Veterinria UNIFESO Maria Leonora

ANTIINFLAMATÓRIOS Faculdade de Medicina Veterinária UNIFESO Maria Leonora Veras de Mello 2014

Corticóides Antinflamatórios Hormonais São hormônios produzidos pelas glândulas adrenais, sendo definidos como naturais ou semi-sintéticos. Corticoesteróides Naturais – são produzidos pela córtex da adrenal Corticoesteróides Semi-sintéticos – são análogos estruturais dos naturais Tem aplicação clínica em: - terapias de reposição - necessidades de imunossupressão - efeito antiinflamatório

Antinflamatórios Hormonais Biossíntese dos Corticoesteróides Naturais A partir do colesterol (LDL) sintetizado utilizando o acetato ou A partir do colesterol obtido da circulação sistêmica

Antinflamatórios Hormonais Mecanismos que regulam a biossíntese e a liberação dos Corticoesteróides Naturais Glicocorticóides (cortisol) 1. CRF – fator liberador de corticotrofina secretado pelo hipotálamo; age na hipófise 2. ACTH – Hormônio Adreno-corticotrófico ou corticotrofina secretado pela hipófise anterior; age na córtex da adrenal Mineralocorticóides (aldosterona) 1. Sistema renina-angiotensina

Lembrando que. . . Os corticosteroides são classificados em: glicocorticoides, produzidos pela zona fasciculada da supra renal, os mineralocorticoides representados pela aldosterona, produzidos pela zona glomerulosa da supra renal, e os androgênios produzidos pela zona reticulosa. Todos participam ativamente no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas, e os mineralocorticoides (aldosterona), regulam o equilíbrio hídrico e eletrolítico.

Glicocorticóides Semi-sintéticos Obtidos a partir de mudanças estruturais dos glicocorticóides naturais Pela adição de radicais OH- e CH 3 Representam este grupo: prednisona prednisolona metilprednisolona dexametasona budesonida fluticasona etc

Glicocorticóides Dentro das aplicações clínicas na Medicina Veterinária, descreve-se: insuficiência da adrenal, doenças auto imunes, doenças alérgicas, doenças articulares, traumas e edemas cerebroespinhais, na oftalmologia, doenças gastrintestinais, doenças respiratórias, distúrbios musculoesqueléticos, transplantes de órgãos e em protocolos antineoplásicos.

Utilizar mais nos quadros de choque, trauma encefálico, emergências respiratórias e metabólicas, anafilaxia, crises alérgicas, dor extrema em hérnia de disco, uso por pouco tempo como antiinflamatório, dando preferência pelas aplicações externas.

Os gatos apresentam cerca de 50% menos receptores para glicocorticoides, quando comparados aos cães, o que implica em particularidades na terapia com tais fármacos nessa espécie. Porém é importante acrescentar que o número de iatrogenias em cães e gatos pelo uso indiscriminado de glicocorticóides vem aumentando.

Efeitos colaterais do glicocorticóides Ação anti-inflamatória e imunossupressora, o que torna o animal mais propenso e vulnerável a infecções; Ação hiperglicemiante, ou seja, predispõe o animal a diabetes mellitus; Alteração na massa muscular, por interferir no metabolismo proteico e lipídico; Diminui a síntese de colágeno, comprometendo a cicatrização, e tornando a pele mais delgada, aumentando a susceptibilidade a lesões por traumatismos; Diminui a absorção de cálcio intestinal, incorrendo em osteopenia; Promove aumento da sede, apetite e da quantidade de urina excretada; Leva a letargia, fadiga e apatia; Induz a cios irregulares e alterações na libido de machos e fêmeas; Alopecia, pele fina com aumento da pigmentação, calcinose (depósito de cálcio em várias partes orgânicas); Dependendo da classe, aumento da pressão arterial, pela atividade mineralocorticoide; Promove alterações hematológicas e na bioquímica sérica; Predispõe a catarata, glaucoma e atrofia de retina; Pode levar a síndrome de Cushing.

Efeitos colaterais do glicocorticóides Ressalta-se que, mesmo os glicocorticoides de uso tópico (pomadas, cremes, sprays) são amplamente absorvidos, incorrendo nos mesmos riscos adversos, ainda que em menor escala.

Algumas observações sobre os glicocorticóides Pode ser utilizado em cremes e pomadas nas piodermites não complicadas, colírios e soluções otológicas. Nunca utilizar em inflamações oculares onde há úlceras corneais. Nunca utilizar junto aos AINES

Minimizando os efeitos colaterais Os princípios gerais que devem ser utilizados para que se minimizem os efeitos indesejáveis da corticoterapia incluem: a) indicação rígida para os casos em que o uso do glicocorticóide seja essencial; b) evitar o uso de glicocorticóides de ação prolongada, preferindo glicocorticóide de ação curta ou intermediária, como a hidrocortisona e a prednisona ou prednisolona; c) reduzir ao mínimo necessário a duração do tratamento, visto que tratamentos com duração entre 5 e 7 dias apresentam poucos efeitos colaterais e rápida recuperação do eixo hipotalâmico-hipofisário; d) preferir glicocorticóides de ação local, como glicocorticóides inalatórios (bronquite, asma) e) associação com outros fármacos, em especial outros imunossupressores mais específicos, buscando efeitos sinérgicos que permitam evitar o uso de glicocorticóides ou reduzir a dose e o tempo da corticoterapia; f) oferecer a menor dose necessária para o efeito desejado, respeitando a sensibilidade de cada indivíduo aos glicocorticóides

Em tratamentos de mais de 10 dias nunca retirar o medicamento subitamente e sim decrescendo a dose gradativamente. A retirada da corticoterapia é uma situação que deve ser planejada, pois a retirada inadequada de um glicocorticóide pode determinar a reativação da doença de base ou quadro de insuficiência adrenal conseqüente à supressão prolongada do eixo HHA (anorexia, letargia, náusea, redução abrupta de peso, artralgia, fraqueza muscular e mialgia, hipotensão arterial e hipoglicemia). Estranhamente, em cães é frequente o aparecimento do hiepradrenocorticismo ( Cushing) e não a síndrome de Addison

Corticóides Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides Efeitos Metabólicos

Corticóides Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides Efeitos Metabólicos Calcinose cutañea

Corticóides Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides Efeitos Metabólicos

Corticóides Efeitos Farmacológicos dos Glicocorticóides Efeitos Metabólicos Hiperadreno e diabetes mellitus

Efeito Luteolítico

Corticóides Comparação entres os principais Corticosteróide Potência antiinflamatória Potência de retenção de Na Hidrocortisona 1 1 Cortisona 0. 8 Fludrocortisona 10 125 Prednisona 4 0. 8 Prednisolona 5 0. 8 metilprednisolona 5 0. 5 Triancinolona 5 0 Parametasona 10 0 Betametasona 25 0 Dexametasona 25 0 flumetasona 30 0 Ação curta ( 12 hs) Ação interm(12 -36 hs) Ação longa (36 -72 hs)

Corticóides Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal Problemas Respiratórios casos de rinites, asma, bronquite crônica agudizada, DPOC’s - budesonida, fluticasona, beclometasona (1 ml / 4 ml soro) - inalação ou inspiração passiva Doença Inflamatória Intestinal em casos de diarréias não-responsivas; poodle e persas - budesonida por enema ou cápsulas - predinisolona por via oral, IM ou SC

Corticóides Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal Lesões Encapsuladas casos de eczemas graves e tumorações - acetato de triancinolona - aplicação tópica ou mesmo intra-lesional Uveítes - predinisolona por via ocular, oral, IM ou SC descartar presença de úlcera de córnea

Corticóides Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal Traumas Medulares - metilpredinisolona (até 4 mg/Kg) - via IV em infunsão lenta e progressiva / regressiva Encefalites - predinisolona, dexametasona evitar doses imunossupressoras máximas (“dose-resposta”)

Corticóides Condições Clínicas relacionadas com a terapia corticoesteroidal Quimioterapias - dexametasona, metilpredinisolona - avaliar situação de aplicação da droga Artrites - predinisolona, dexametasona adequar dose dependendo da etiologia e resposta do paciente

Corticóides Choque endotóxico - dexametasona - terapia questionável Testes Diagnósticos - Supressão por baixa dose de dexametasona (hiperadrenocorticismo) - Estimulação pelo ACTH (hipoadrenocorticismo)

Corticóides Testes Diagnósticos Hipoadrenocorticismo (Síndrome de Addison) - coleta de sangue para dosar o cortisol basal (baixo. . . ) - aplicação de ACTH - nova coleta (baixo. . . talvez normal. . . )

Corticóides Testes Diagnósticos Hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing) Teste de Supressão - coleta de sangue para dosar o cortisol basal (alto. . . ) - aplicação de dexametasona a baixa dose (0, 01 mg/Kg) - novas coletas (4 e 8 h após a aplicação) Interpretação: - coleta de 4 h com níveis de cortisol em ligeiro decréscimo - coleta de 8 h com níveis de cortisol altos Ou seja. . . após 8 h não há mais supressão pela dexametasona do eixo H. H. A. Lembrando que o hiperadrenocorticismo no cão e gato geralmente é devido a um microadenoma de adenohipófise. Nos casos de tumor adrenal, não há qualquer supressão

Antiinflamatórios Não Hormonais

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Introdução . Controle mediadores químicos inflamatórios: - Secundários: . Aminas vasoativas: - histamina; - serotoninas. . Fator de agragação plaquetária; . Radicais livres superóxidos; . Dentre outros.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Mecanismo de ação . Inibidor Cicloxigenase (COX): - liberador mediadores químicos inflamatórios; . Cicloxigenase: - COX 1: efeitos fisiológicos; - COX 2: efeitos inflamatórios. . AINES ação indiscriminada. . Efeitos colaterais: - Inibição COX 1; - Desenvolvimento drogas seletivas COX 2: . Meloxicam, Celocoxib, Carprofeno

Antiinflamatórios Não Hormonais CLASSIFICAÇÃO DOS FAINEs, DAINEs OU NSAID Derivados do p-aminofenol acetanilida, fenacetina, paracetamol (acetaminofeno) Salicilatos ácido salicílico, ácido acetilsalicílico, salicilamida, diflunisal Ácidos aril- ou heteroaril-aromáticos indometacina, sulindaco, tolmetina, diclofenaco, etodolaco Ácidos aril- ou heteroaril-propiônicos ibuprofeno, fenoprofeno, cetoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, cetorolaco Ácidos antranílicos ácido mefenâmico Oxicans piroxicam, meloxicam, tenoxicam Pirazolidinadionas fenilbutazona, dipirona (metamizol) Sulidas nimesulida Coxibes celecoxibe, rofecoxibe, parecoxibe, valdecoxibe obs; . flunixina meglumina é um antiinflamatório não esteroide, derivada do ácido nicotínico, utilizada na veterinária pelas suas propriedades analgésica, antiinflamatória e antipirética

Antiinflamatórios Não Hormonais PRECURSORES DO ÁCIDO ACETILSALICÍLICO cascas do tronco Salix sp. (salgueiro, chorão Salicilina (um glicosídeo do álcool salicílico)

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (ASPIRINA)

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Salicilatos . Derivado ativo casca do salgueiro; . Ácido Acetilsalicílico: - AAS, Aspirina; - efeitos: . Analgésico dores leves/moderadas; . Antitérmico; . Antinflamatório; . Trombolítico.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Ácidos propiônicos. Naproxeno: - Flanax; - efeitos: . Antiinflamatório; . Antipirético; . Analgésico. - não indicado para cães. . Ulcerogênicos.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Ácidos acéticos . Diclofenaco Potássico: - Cataflan. . Diclofenaco Sódico: - Voltaren. . Provocam gastroenterite hemorrágica em cães - evitar uso.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Ácidos antramílico . Ácido mefenâmico: - Ponstan. . Cães: - displasia coxofemural; . Equinos: - osteoartrites

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Ácidos aminonicotínico . Flunexim meglumine: - Banamine. . Potente antiinflamatório, analgésico e antipirético; . Distúrbios músculo-esqueléticos; . Síndrome cólica equina; . Tratamento máximo 3 dias.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Pirazolônicos . Fenilbutazona: . Potente antiinflamatório: . Distúrbios músculo-esqueléticos; . Osteoartrites; . Laminite; . Tecidos moles (equinos e bovinos). . Graves efeitos cães.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Pirazolônicos . Dipirona: - Novalgina. Analgésico, antipirético e antiespasmódico; . Fraco antiinflamatório; - cólica equina – associado hioscina (Buscopan). Não deve ser usado em animais para consumo humano.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Oxicans . Piroxicam: - Feldene. Potente antiinflamatório, analgésico e antipirético; . Cães e equinos: - distúrbios músculo-esqueléticos; - osteoartrites; - dores traumáticas.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Oxicans . Meloxicam: - Meloxivet. AINES mais seguro; . Tratamento até 14 dias; . Poucos efeitos mucosa gástrica.

Antiinflamatórios Não Hormonais COX-1 é uma enzima constitutiva expressa na maioria dos tecidos, envolvida na homeostasia tecidual. Seu bloqueio esta relacionado com reações indesejáveis por parte dos AINES. COX-2 é uma enzima induzida nas reações inflamatórias por IL-1 e α-TNF. Mediador na formação de Prostaglandinas e Tromboxanos. São alvo dos AINES mais modernos.

Previ-cox - fibrocoxib Altamente seletivo para Cox 2 Porém: Não administrar a cadelas gestantes ou lactantes. Não administrar a animais com menos de 10 semanas de idade ou menos de 3 Kg de peso corporal. Não administrar a animais que sofram de hemorragias gastro-intestinais, discrasia sanguínea ou perturbações hemorrágicas. Não administrar em simultâneo com corticosteróides ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).

TROCOXIL - mavacoxib Inicialmente dar o 2º comprimido após 15 dias, e daí em diante mensalmente. Não exceder 7 doses consecutivas(6, 5 meses) Não usar em cães com menos de 12 meses de vida e/ou menos de 5 kg de peso corporal. Não usar em cães que sofrem de distúrbios gastrointestinais, incluindo ulceração e sangramento. Não usar quando há evidência de um distúrbio hemorrágico. Não usar em casos de função renal ou hepática comprometida. Não usar em casos de insuficiência cardíaca. Não usar em animais prenhes, de criação e em lactação. Não usar em animais em fase de reprodução. Não usar em caso de hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer excipiente. Não usar no caso de hipersensibilidade conhecida às sulfonamidas. Não usar concomitantemente com glicocorticóides ou outros AINEs.

É necessário muito cuidado administrar AINES em animais que tiveram/tem doenças causadas por hemoparasitos, pois em geral persistem as coagulopatias induzidas pelos mesmos. Mesmo os mais seguros AINES não devem ser utilizados indefinidamente na dor crônica. Aqueles animais que necessitem devem ser rigorosamente monitorados, e sempre tentar alternativas substitutivas tais como Acupuntura, Fitoterápicos e Homeopatia.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Efeitos colaterais. Sistema Digestivo: - secreção ácidos estomacais; . Gastrite; . Úlcera gástrica; . Hemorragias; . Gastroenterites. . Sistema Renal: - pacientes com fluxo sg renal; . IRA; . Nefropatias; . Necrose papilar renal.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Efeitos colaterais. Alterações hematológicas: - bloqueio agregação plaquetária; - anemia aplásica; - trombocitopenia; - leucopenia. . Lesão cartilagem articular: - alguns AINES; - degeneração cartilagem. síntese glicoaminoglicanos. . Reações de hipersensibilidade.

Antiinflamatórios Não Hormonais ü Outros. Dimetilsulfóxido: - Dimesol; - antiinflamatório uso tópico; . Cães e equinos (IV); - Deve ser manipulado com luvas. . Glicosaminoglicanos: condroitina, glucosamina, UC II, colágeno (+ vit. C) - Condroton e outros; - Antiinflamatório; . Ressíntese cartilaginosa; - cães e equinos. Alendronato de sódio Óleo de abacate – Piascledine 300