ANTIHYPERTENSEURS Cours IFSI Evreux StMichel octobre 2013 Diurtiques

ANTIHYPERTENSEURS Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013

Diurétiques Généralités : Diurétique = toute substance qui ↑ vol. urines ↑ élimination sodium et eau dans urines → luttent contre la surcharge hydrosodée (œdème, ascite…) → ↓ volume sanguin → ↓ travail cardiaque (PA = DC x RP) 2 types : hypokaliémiants et hyperkaliémiants Rappels : Néphron = unité fonctionnelle du rein = corpuscule de Malpighi et tube urinifère Corpuscule de Malpighi = glomérule + capsule de Bowman Tube urinifère = tube contourné proximal (TCP) + anse de Henlé + tube contourné distal (TCD) + tube collecteur (TC)

Diurétiques Mécanisme d’action des ≠ classes : Diurétiques de l’anse de Henlé : ○ Inhibition de la résorption Na+ et Cl- au niveau de l’anse de Henlé ○ Action qui persiste en cas d’IR ○ Hypokaliémiants ○ Action puissante, rapide et brève Diurétiques thiazidiques : ○ Inhibition de la résorption Na+ et Cl- au niveau du segment de dilution (TCD) ○ Hypokaliémiants ○ Action progressive et modérée Anti-aldostérones : ○ Inhibition de la résorption Na+ au niveau du TCD ○ Action qui persiste en cas d’IR ○ Hyperkaliémiants ○ Action modérée et prolongée (après arrêt du ttt) Diurétiques osmotiques

Diurétiques Produits : Diurétiques de l’anse de Henlé : ○ Furosémide (Lasilix®), Bimétanide (Burinex®), Pirétanide (Eurelix®) Diurétiques thiazidiques et apparentés : ○ Hydrochlorothiazide (Esidrex®) ○ Xipamide (Lumitens®), Indapamide (Fludex®), Ciclétanine (Tenstaten®) Anti-aldostérones : ○ Spironolactone (Aldactone®), Canrénoate de K (Soludactone®) Diurétique osmotique : ○ Mannitol : perfusion IV comme antioedémateux (œdème cérébral…) et dans les diurèses forcées (intoxications, ttt au cisplatine…) + Nombreuses associations : ○ Spironolactone + Furosémide (Aldalix®) ○ Amiloride + Thiazidique (Moduretic®) ○ …

Diurétiques Indications : Diurétiques de l’anse : ○ VO : HTA, œdèmes, rétension hydrosodée d’origine cardiaque, hépatique ou rénale ○ Voie parentérale : urgences : OAP, IC aiguë, poussées hypertensives, hypercalcémies sévères Thiazidiques : HTA, rétentions hydrosodées, hypercalciurie avec lithiases urinaires récidivantes Anti et pseudo-antialdostérone : HTA, rétension hydrosodée en l’absence d’IR, hyperaldostéronisme primaire, association aux diurétiques hypokaliémiants Données cinétiques : Furosémide : utilisable en urgence car action rapide (15 min IV, 30 min VO) mais brève Anti-aldostérone : prolongation d’action après arrêt

Diurétiques Effets indésirables : Liés à la déplétion hydrosodée : ○ Hyponatrémie avec hypovolémie et hypotension orthostatique ○ Déshydratation ○ IR fonctionnelle ○ Hyperuricémie Liés au mode d’action : ○ Hypokaliémie avec tous sauf anti-aldostérones ○ Hyperkaliémie avec les anti-aldostérones Liés à une classe : ○ Diurétiques de l’anse et thiazidiques : hyperglycémie modérée, réactions allergiques cutanées ototoxicité (association dangereuse avec les aminosides) ○ Diurétiques hyperkaliémiants : troubles digestifs anti-aldostérones : troubles sexuels réversibles (gynécomastie, aménorrhée, impuissance)

Diurétiques Contre-indications : Diurétiqes de l’anse : ○ Allergie aux sulfamides ○ Obstacles sur les voies urinaires Thiazidiques : ○ Allergie aux sulfamides ○ Hypo. K, Hypo. Na ○ IR sévère Diurétiques hyperkaliémiants : ○ Hyper. K, Hypo. Na ○ IR aiguë Précautions : Complémentation potassique : pas systématique Risque d’hypokaliémie : sujet âgé, dénutri, ttt digitalique

Diurétiques Administration : VO +++ Éviter la prise trop proche du coucher Surveillance du traitement : Clinique : selon la pathologie (TA, ECG) Biologique : ○ Kaliémie (1 et 3 mois au début) car signes cliniques d’hypo. K (crampes, asthénie. . ) d’apparition tardive ○ Natrémie ○ Protides, hématocrite (reflets de la déshydratation et de l’hypovolémie) ○ Créatinine et urée sanguine (fonction rénale) ○ Uricémie, glycémie, calcémie Diurèse de 24 h Poids

Bêta-bloquants Mécanisme d’action : Antagonistes spécifiques des cathécolamines (A, NA, DA) au niveau des récepteurs -adrénergiques du cœur, des bronches et des vaisseaux Spécificités : ○ Action cardio-sélective sur les 1 cardiaques : ↓ risque de bronchoconstriction, de vasoconstriction périphérique (phénomène de Raynaud) et d’aggravation des hypoglycémies ○ Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) : ↓ effet bradycardisant (stimulation partielle des ) ○ Effet Stabilisant de membrane (ESM) : ↑ action anti-arythmique Actions principales : ○ Effets cardio-vasculaires ○ Anti-arythmique ○ Anti-angoreux ○ Anti HTA (mécanisme inconnu) Actions collatérales : bronchoconstriction et ↑ sécrétions gastriques et péristaltisme intestinal

Bêta-bloquants Produits : Cardiosélectifs, ASI+, avec ESM : ○ Acébutolol (Sectral®), Céliprolol (Célectol®) Cardiosélectifs, sans ASI, élimination hépatique : ○ Métoprolol (Seloken®, Lopressor®), Nébivolol (Nébilox®, Temerit®) Cardiosélectifs, sans ASI, élimination rénale : ○ Aténolol (Tenormine®), Bétaxolol (Kerlone®), Bisoprolol (Detensiel®, Cardensiel®) Non cardiosélectifs, sans ASI, élimination hépatique : ○ Propranolol (Avlocardyl®) Non cardiosélectifs, sans ASI, élimination rénale : ○ Nadolol (Corgard®), Timolol (Timacor®) Non cardiosélectifs, avec ASI +++, élimination hépatique et rénale : ○ Pindolol (Visken®) Non cardiosélectifs, sans ASI, avec activité α-bloquante : ○ Labétalol (Trandate®), Carvédilol (Kredex®)

Bêta-bloquants Indications : VO : ○ HTA (1ère intention avant 40 ans) ○ Prévention des crises d’angor ○ Ttt post IDM, troubles du rythme IV : ttt d’urgence de l’IDM, de l’HTA sévère, de troubles du rythme Autre : ttt du glaucome en collyre Données cinétiques : Hydrophiles (Sotalol, Nadolol, Aténolol) : peu métabolisés Lipophiles (Propranolol, Alprénolol Oxyprénolol) : fortement métabolisés et passent la BHE (états dépressifs, cauchemars, insomnies)

Bêta-bloquants Effets indésirables : Imposant l’arrêt du ttt : ○ Bradycardie sévère ○ IC ○ Chute tensionnelle ○ BAV ○ Hypoglycémie ○ Syndrome de Raynaud ○ Bronchospasme Peu graves : ○ Asthénie ○ Troubles digestifs ○ Insomnies ○ Cauchemars ○ Extrémités froides Divers : masquage des signes de l’hypoglycémie (palpitation, tachycardie)

Bêta-bloquants Contre-indications : Bradycardie sévère (<50 bttmt/min) IC Syndrome de Raynaud et artériopathie périphérique Asthme Allaitement Précautions : Ne jamais interrompre brutalement un ttt : risque d’effet rebond avec crise d’angor et mort subite

Bêta-bloquants Administration : VO : conserver même moment de prise IV : sous contrôle ECG et TA Posologies individuelles et progressives Surdosage : atropine, stimulants, glucagon Surveillance du traitement : Rythme cardiaque TA couché (efficacité) et debout (hypotension orthostatique) Apparition de signes d’IC, de troubles de la conduction

Inhibiteurs calciques Mécanisme d’action : Blocage de l’entrée du calcium dans les cellules → relaxation des cellules musculaires des artères et des coronaires et des cellules musculaires lisses Action principale : ○ Dihydropyridines (DHP) : effets vasculaires > effets cardiaques Vasodilatation artérielle → ↓ TA ↓ consommation O 2 , DC inchangé → ↓ travail cardiaque ○ Autres inhibiteurs calciques : Propriétés anti-angoreuses Effets bradycardisants et anti-arythmiques

Inhibiteurs calciques Produits : DHP : ○ Nifédipine (Adalate®), Nicardipine (Loxen®), Nitrendipine (Nidrel®), Amlodipine (Amlor®), Isradipine (Icaz®), Félodipine (Flodil®), Lacidipine (Caldine®), Manidipine (Iperten®), Lercanidipine (Lercan®) Nimodipine (Nimotop®) Autres inhibiteurs calciques: ○ Diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®), Vérapamil (Isoptine®), Bépridil (Unicordium®)

Inhibiteurs calciques Indications : Variables selon les produits Angor HTA (associations Nifédipine + -bloquants) Syndromes de Raynaud Certains troubles du rythme Poussées hypertensives : Nicardipine injectable (Loxen®) Effets indésirables : Fréquents : ○ Dus à la vasodilatation artérielle ○ Généralement transitoires (début de ttt) ○ Céphalées, rougeur de la face, bouffées vasomotrices, œdème des membres inférieurs, hypotension et tachycardie Rares : asthénie, nausées, douleurs gastriques, allergies

Inhibiteurs calciques Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse Allaitement Précautions : Hypotension Troubles du rythme Bradycardie Sujet âgé

Inhibiteurs calciques Administration : VO +++ Loxen IV dans G 5% Interactions avec le Dantrolène (Dantrium®) : risque de FA Surveillance du traitement : Clinique: ○ Contrôle régulier de la TA (couché et debout) ○ Fréquence cardiaque ○ ECG ○ Oedèmes des membres inférieurs Biologique : dosage des transaminases

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Généralités : Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) : ○ Rénine : angiotensinogène → AT I (pas d’activité) ○ Enzyme de conversion (EC) : AT I → AT II (activité biologique) ○ AT II : substance endogène vasoconstrice → régulation PA → sécrétion d’aldostérone → favorise la réabsorption du Na+ et de l’eau Mécanisme d’action : Famille homogène : tous le même mode d ’action sur SRAA Inhibition de l ’EC → ↑ activité rénine plasmatique, ↓ AT II et aldostérone Action principale : ↓ PA + ↑ DC à long terme Actions collatérales : pas de tachycardie réflexe, pas d’hypotension orthostatique, effet bénéfique pour le rein

IEC Produits : ○ Captopril (Lopril®), Enalapril (Renitec®), Lisinopril (Zestril®), Quinapril (Acuitel®), Périndopril (Coversyl®), Ramipril (Triatec®), Cilazapril (Justor®), Trandolapril (Odrik®)… Indications : HTA IC congestive Post infarctus Associations IEC + diurétiques thiazidiques : HTA Données cinétiques : Métabolisation hépatique (sauf Lisinopril) Elimination rénale (↓ posologie si IR sévère)

IEC Effets indésirables : liés à la dose Fréquents : céphalées, asthénies, ↑ transitoire de la kaliémie Autres : ○ Allergies cutanées ○ Toux persistante ○ Troubles hématologiques ○ ↑ transaminases et créatinine sanguine, protéinurie Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse et allaitement Précautions : Posologie initiale la + faible possible

IEC Administration : VO uniquement Interactions : association déconseillé avec les diurétiques hyperkaliémiants Surveillance du traitement : Surveillance clinique : celle du patient hypertendu Surveillance biologique : bilan avant, au début puis tous les 6 mois : kaliémie, créatininémie, NFS, protéinurie

Antagonistes de l’AT II (ARA II) Mécanisme d’action : Inhibition de l ’action vasoconstrice de l ’AT II (≠ IEC : ↓ taux plasmatique de l ’AT II) Action principale : ↓ PA Produits : ○ Losartan (Cozaar®), Valsartan (Nisis®, Tareg®), Irbésartan (Aprovel®), Candésartan (Atacand®, Kensen®), Telmisartan (Pritor®, Micardis®), Eprosartan (Téveten®), Olmésartan (Alteis®, Olmetec®) Indications : HTA essentielle 2 nde intention : association à un diurétique hypokaliémiant

ARA II Effets indésirables : Toux (moins que les IEC) Risque d ’hypotension artérielle brutale et/ou d’IR en cas de déplétion hydrosodée préalable ou d’IC Hypotension orthostatiques, céphalées, vertiges, asthénie. . . Effets majorés en cas d’hypovolémie ou de déplétion hydrosodée Administration : VO uniquement Posologie : attendre 4 à 8 semaines avant de décider d ’augmenter ou d ’associer un diurétique hypo. K Interactions : association CI avec les diurétiques hyperkaliémiants, lithium, IEC, potassium

ARA II Précautions : Corriger toute hypovolémie ou déplétion hydrosodée préalablement à la mise en route du traitement Surveillance du traitement : Potassium Créatinine NFS Transaminases

Anti-hypertenseurs centraux Généralités : Utilisés essentiellement dans le ttt de l’HTA EI → pas en 1ère intention Mécanisme d’action : Stimulent les récepteurs adrénergiques centraux (régulateurs de la TA) Vasoconstriction périphérique Bradycardie modérée

Antihypertenseurs centraux Données cinétiques Résorption rapide Métabolisme hépatique Elimination rénale Produits : ○ Méthyldopa (Aldomet®), Rilmpénidine (Hyperium®), Clonidine (Catapressan®), Moxonidine (Physiotens®) Indications : HTA en 2ème intention

Anti-hypertenseurs centraux Effets indésirables : fréquents mais généralement bénins Neurologiques centraux : sédation et troubles psychiques (tendances dépressives) Cardio-vasculaires : hypotension orthostatique Digestifs : nausées, vomissements, sécheresse buccale Effet rebond à l ’arrêt du ttt Aldomet® : troubles hématologiques, hépatiques, allergiques cutanés CI : Communes : syndrome dépressif

Anti-hypertenseurs centraux Administration : Association déconseillées avec : alcool, IMAO non sélectifs, antidépresseurs tricycliques Aldomet® : déconseillé avec la Lévodopa (Modopar®, Sinemet®), lithium Précautions : Instaurations du ttt à doses progressives Pas d ’arrêt brutal du ttt Surveillance du traitement : Tous : TA en position couchée et debout (hypotension orthosatique) Aldomet : NFS et bilan hépatique

Vasodilatateurs antihypertenseurs Généralités : Ttt de l’HTA et de l’IC (2ème voire 3ème intention car EI) Voie parentérale : ttt d ’urgence des poussées hypertensives Mécanisme d ’action : ≠ selon les produits Action principale : vasodilataion artériolaire avec ↓ TA Eupressyl® : vasodilatation veineuse également Produits : ○ Prazosine (Minipress®, Alpress LP®), Uradipil (Eupressyl®, Mediatensil®), Minoxidil (Lonoten®), Nitroprussiate (Nitriate®)

Vasodilatateurs antihypertenseurs Indications HTA après échec des autres ttt Ttt d ’urgence des poussées hypertensives sévères, Hypotension contrôlées au cours d ’interventions chirurgicales Certaines insuffisances ventriculaires gauches aiguës pour le Nitritate Effets indésirables : Communs : céphalées, nausées, vomissements, rétension hydrosodée, hypotension orthostatique Surveillance : TA en position couchée et debout Ionogramme Nitriate : équilibre acido-basique + dosage journalier des thiocyanates