ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE Etienne RUPPE Service de Parasitologie Mycologie

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE Etienne RUPPE, Service de Parasitologie - Mycologie Hôpital Avicenne

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Plan PLAN > Introduction > Présentation des Aspergillus > Présentation du test > Conclusion

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>>> Antigénémie aspergillaire >>> Introduction INTRODUCTION Aspergillus : champignon responsable d’infections opportunistes principalement. API : aspergillose pulmonaire invasive. Mortalité importante (30 -90%) aggravée par un diagnostic précoce difficile. Lin & al Clin Infect Dis 2001 Antigénémie aspergillaire : recherche d’antigènes présents chez Aspergillus circulant dans le sérum >>> But : dépistage précoce de l’API !

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>>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus PRESENTATION DES ASPERGILLUS Aspergillus : classe des Ascomycètes, famille Aspergillaceae Cosmopolites, saprophytes, l’environnement (poussières…) très présents Les plus fréquents en pathologie humaine : Aspergillus fumigatus (80% des infections à Aspergillus) Aspergillus flavus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus terreus dans

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus PRESENTATION DES ASPERGILLUS Pouvoir pathogène : agents opportunistes ! Infections à la faveur de circonstances favorables (déficit immunitaire, caverne résiduelle pulmonaire. . . ) Clinique : > Broncho-pulmonaire : API (avec foyers secondaires possibles), aspergillome, bronchite aspergillaire > Manifestations allergiques : alvéolite, asthme aspergillaire, ABPallergique > Manifestations locales : otomycoses, sinusite aspergillaire, aspergillose cutanée (brûlés) API : Mortalité importante !

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus PRESENTATION DES ASPERGILLUS Diagnostic API : difficile ! Isolement du champignon à partir de prélèvements des voies respiratoires : problèmes de sensibilité et d’interprétation Hémocultures : rarement positives (rôle de l’endothélium vasculaire) Simoneau & al BMT 2005 Clinique et imagerie (scanner thoracique) : problème du délai d’apparition des signes et de leur manque de spécificité, intérêt du scanner haute-résolution Sérologie, électrosynérèse : problème de l'immunodépression, porteurs sains d'Ac anti-Aspergillus PCR : en développement, sensibilité équivalente à l'antigénémie Wheat & al Transpl Infect Dis 2003 Problèmes de sensibilité et de rapidité du diagnostic !

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>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE Recherche de 1, 5 - -D-galactofuranoside “galactomannane" = GM) : ose présent dans la paroi cellulaire d'Aspergillus et relargué lors de leur croissance (hyphes+++, conidies+) Effectué sur sérum (voire sur LBA, LCR, urines Klont & al, Clin Infec Dis 2004) 2 tests actuellement commercialisés : ®Pastorex® Aspergillus (Bio. Rad, France) : agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps (Acm EB-A 2) dirigés contre des épitopes de galactomannanes ®Platelia ® Aspergillus (Bio. Rad, France) : test immunoenzymatique de type sandwich utilisant les mêmes anticorps

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Indications Suspicion d'aspergillose invasive (API), principalement sur un terrain d'immunodépression > Greffes de moëlle, transplantation d'organes, leucémies, maladies de systèmes traitées par corticothérapie, SIDA, chimiothérapie, Gv. H… L'antigénémie aide au diagnostic mais ne le pose pas ! En pratique : surveillance des patients à risque (neutropénie prolongée +++) > Tests bi-hebdomadaires recommandés

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE ® > Pastorex Aspergillus © Viviane Guillaume ENCPB

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE ® > Platelia Aspergillus Substrat Tétra-méthylbenzidine Galacto mannane Acm EB-A 2 Péroxydase Acm EB-A 2 Lecture à 450 -620 nm Paroi cupule

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Expression des résultats Rendu des résultats : Platelia® : on calcule Index : DOéch / DOsérum-seuil Index <1 : négatif Index entre 1 et 1, 5 : « intermédiaire » --> à contrôler Index > 1, 5 : positif pour la présence de galactomannanes Pastorex® : positif ou négatif

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Performance des tests Platelia® : >seuil de détection 1 ng/m. L de GM >sensibilité 30 -100% >spécificité 80 -100% >VPP 85 -93% >VPN 95 -98% Pastorex® : >seuil de détection 15 ng/m. L de GM >sensibilité 38 -95% >spécificité 90 -100%

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Performance des tests Variabilité des résultats dépend en grande partie de la définition d'un cas d'API (prouvée, probable, possible) Ascioglu & al, Clin Infect Dis 2004 Platelia® est plus sensible mais légèrement moins spécifique (question de seuil de détection) Hurst & al Clin Diag Lab Immun 2000 Une positivité définie par deux tests successifs positifs augmente la sensibilité et diminue les faux positifs Sulahian & al Cancer 2000 Diminution du seuil de positivité 1 ng/m. L >>> 0, 5 ng/m. L ? Sulahian & al Cancer 2000, Kieren et al J Infect 2004, Musher & al JCM 2004, Marr & al J Infect Dis 2004

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Performance des tests Tests précoces ! Positifs en moyenne 5 -8 jours avant l’apparition des signes cliniques, avant les premières images radiologiques sur scanner thoracique (mais en même temps que celles observées par scanner haute-résolution) Sulahian & al Cancer 2000 Diminuer le cut-off pour augmenter ce délai ? Kieren & al J Infect 2004, Marr & al J Infect Dis 2004 >>> Permet une prise en charge précoce du patient et un suivi régulier.

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Problèmes de faux positifs et faux négatifs >Faux positifs : le problème majeur Evalués à 6 -12%, plus élevés chez les nourrissons En cause : >Beta-lactamines semi-synthétiques > Présence d'autres champignons possédant des GM (infection ou contamination du tube) >Translocation digestive : certains aliments en cause >Contamination du tube digestif par des champignons porteurs de GM (Aspergillus sp. ) >Faux négatifs : immunosupresseurs Berenger & al Am. J Resp Crit Care med 1995, infection décapitée par un traitement probabiliste

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Faux positifs : des beta-lactamines nous trompent. . . En cause : les Beta-lactamines semi-synthétiques, notamment l'association pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE®), l'association amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN®), l'ampicilline (BRISTOPEN®). Explication : production de ces antibiotiques en partie par le genre Penicillium Variable ! > dépend des lots de fabrication (changement de méthodes de production ? ) Adam & al Clin Infec Dis 2004 Problème de l'accumulation des GM Walsch & al JCM 2004 Concerne surtout Platelia® (quelques cas rapportés avec Pastorex® ) Kappe & al JCM 1993

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >> Faux positifs : une alimentation équilibrée. . . Présence de GM dans de nombreux aliments (céréales et dérivés notamment) En présence d'un épithélium digestif altéré (CT, K digestif. . . ) > passage de GM dans le sang > faux positifs Lait maternel reconstitué : présence d'un sucre proche et croisant avec l'EB-A 2 (et épithélium digestif immature) Colonisation du tube digestif par des champignons (notamment Aspergillus sp. ) : antigénémies transitoires possibles

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Faux positifs : d ’autres champignons impliqués. . . Véritable infection (Penicillium marneffei) contamination in vitro du sérum (spores aéroportées) Champignons impliqués : Penicillium sp. Aspergillus sp. Acremonium sp. Cladosporium herbarum Alternaria alternata Fusarium oxysporum Rhodotorula rubra Wangiella dermatidis >>> Bonnes pratiques de laboratoire ou

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Utilisation du test En cas de positivité d'un premier test positif (Index > 1, 5) ou en cas de doute (1<Index<1, 5) répéter le test sur un nouveau sérum 24 h après le premier test. Tout test positif ou intermédiaire doit être interprété en fonction des risques de fausse positivité (ATB, altération épithélium digestif, lait maternel. . . ) Une antigénémie positive (2 tests successifs) ne pose pas le diagnostic (faire CT-scan, LBA. . . ) mais doit conduire à une thérapie antifongique (voriconazole, amphotéricine B, caspofungine) La VPN importante permet d'exclure à plus de 95% une aspergillose invasive

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Utilisation du test Suivi de l’efficacité du traitement : l’antigénémie est d’autant plus importante que la “charge fongique” est élevée. Lors d’un traitement efficace l’antigénémie diminue : signe d’efficacité du traitement (sauf avec les échinocandines (caspofungine, CANCIDAS®) chez les neutropéniques profonds ? ) Petraitiene & al Agents Chemother. 2002 Maertens & al Clin Infect Dis 2005 En cas d’échec du traitement on oserve une hausse de l’antigénémie. Moragues & al Rev Ieroam Micol 2003

>>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Utilisation du test (Platelia) sur d ’autres types de prélèvements (Klont & al, Clin Infec Dis 2004) Urines : non invasif, facile à obtenir, possibilité de concentrer. Pb : cinétique des GM mal connue, contradiction des études menées, beaucoup de faux positifs, moins précoce que sérum LBA : site entrée majorité des aspergilloses invasive, détecte présence hyphes. Mais résultats décevants (problème de dilution des GM ? ) Lavage bronchique : a priori plus d’hyphes donc plus de GM LCR : intéressant ! Performances équivalentes à la PCR. Rôle diagnostique important, mais invasif.

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>>> Antigénémie aspergillaire >>> Conclusion CONCLUSION Test rapide, permettant une prise en charge précoce du patient (meilleur pronostic) Test performant mais à interpréter avec prudence (fauxpositifs) >>> 2 tests Elisa positifs consécutifs à 24 h d'intervalle sur un terrain à risque (neutropénie) sont considérés comme un critère microbiologique d’API. Asciaglu & al, Clin Infec Dis 2002 Si positivité avérée : CT-scan, LBA, antifongiques