ANTIDIABETICOS ORALES CENTRO DE SALUD ANTEQUERA ESTACION TRINIDAD

ANTIDIABETICOS ORALES CENTRO DE SALUD ANTEQUERA ESTACION TRINIDAD PEÑUELA

DIABETES MELLITUS TIPO 2 • DATOS DE PREVALENCIA: El 30% de los españoles tienen alguna alteración del metabolismo de carbohidratos * El 13, 8% de los españoles son diabéticos (6% lo desconoce) * El 11, 6% de los españoles están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 * • DIABETES Y OTROS FACTORES DE RIESGO: * Sedentarismo (50%), obesidad (28%), etc.

CRITERIOS PARA REALIZAR PRUEBAS – ≥ 45 años – IMC ≥ 25 kg/m 2 + FR: • Intolerancia glucemia en ayunas (100 -125 mg/dl) • Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2 h tras SOG (75 g) 140 -199 mg/dl) • Hb. A 1 c 5, 7%-6, 4% • Mujeres con historia de macrosomía y/o DG • SOP • Sedentarismo • Historia de enfermedad cardiovascular • Familiar de 1º grado con DM • HTA • Dislipemia (HDL ≤ 35 y/o TG ≥ 250)

RETOS EL TRATAMIENTO DM 2 • La diabetes tipo 2 es un reto médico muy prevalente y en aumento, que tiene un importante impacto en los resultados sanitarios, la productividad y la calidad de vida • La mejora del control glucemico está asociada con un menor riesgo cardiovascular • Muchos pacientes no consiguen los objetivos glucemicos, y el control empeora con el tiempo debido al avance de la enfermedad • Incluso con el tratamiento, el control glucemico empeora con el tiempo • Un tratamiento efectivo puede estar limitado por el aumento de peso y los episodios de hipoglucemia • Son necesarios tratamientos que aporten un control sostenido con un riesgo bajo de sufrir hipoglucemias y efectos secundarios

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO – Desaparición de síntomas por hiperglucemias – Evitar hiperglucemias agudas – Evitar hipoglucemias – Evitar o retrasar complicaciones micromacrovasculares – Mantener buena calidad de vida

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Control glucemico individualizado: -HBA 1 < 7: . pacientes corta evolución. larga expectativa de vida. sin complicaciones ecv -HBA 1 7, 5 -8 : . mayores de 70 pluripatológicos. complicaciones micro o macrovasculares. hipoglucemias severas. diabetes muy evolucionadas. Control de todos los FR asociados

OBJETIVOS DE CONTROL DM 2 (ADA 2011) • • • Hb. A 1 c (%) <7 Glucemia basal y preprandrial * 70 -130 Glucemia posprandial * < 180 Colesterol total (mg/dl) <185 LDL (mg/dl) <100 HDL (mg/dl) >40 H; >50 M Triglicéridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mm. Hg ) <140/80 Peso (IMC=Kg/m 2 )IMC <25 Cintura (cm) <94 H ; <80 M Consumo de tabaco No (*)Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60 -120 minutos tras la ingesta

TRATAMIENTO INTEGRAL DM 2 – Modificaciones en el estilo de vida • Dieta y ejercicio anaeróbico • Stop tabaco -Control de Fact. metabólicos modificables Control glucémico, lipídico, TA, trombótico* *ADA 2012 : AAS 75 -162 mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10 años>10%): Varones>50 años Mujeres>60 años 1 FR(AF, ECV, HTA, MIAL, DL, TABACO)

TRATAMIENTO INTEGRAL DM 2 – Prevención de complicaciones crónicas • Macrovasculares: – Enfermedad Coronaria – Enfermedad Cerebrovascular – Art. Periférica • Microvasculares: – Retinopatía diabética (E. O en el diagnóstico y cada 2 -3 años) – Nefropatía diabética : anual » Microalbuminuria albúmina/creatinina >30 -300µg/mg » Macroalbuminuria >300µg/mg – Neuropatía diabética : Examen ANUAL completo de los pies : Inspección , pulsos y sensibilidad. Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica: (TQ, ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales e impotencia)

RESUMEN • La dieta, el ejercicio y la educación son la base de cualquier tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 • La metformina es el tratamiento óptimo de primera línea, salvo contraindicación • Después del uso de metformina, la información para guiarnos es limitada. • Muchos pacientes requerirán tratamiento de insulina. • En la medida de lo posible, todas las decisiones relativas al tratamiento deben tomarse conjuntamente con el paciente. • Disminución global riesgo CV objetivo importante.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • El inicio precoz del tratamiento favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática • Dieta y ejercicio durante 3 meses. Consejo antitabaco • Antidiabéticos orales si : -síntomas -mal control tras 3 meses de medidas higiénico -dietéticas. . Insulina

ALGORITMO TRATAMIENTO DM 2 Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. ; 2008. Dieta y ejercicio 3 meses Hb A 1 c > 7% En sujetos con normopeso o intolerantes puede utilizarse una sulfonilurea Metformina 3 meses Hb A 1 c > 7% En sujetos intolerantes a metformina pueden utilizarse: Inhibidores DPP 4 o Incretinmimeticos o Glitazonas (pioglitazona) o insulina balas Metformina + sulfonilurea 3 meses Hb A 1 c > 7% Metformina(±sulfonilurea) + insulina Basal -la tendencia debe ser a utilizar el menor numero de fármacos posible, retirando la SU lo antes posible. - Se iniciará con insulina NPH nocturna hasta que la dosis sea > 25 U que obliga a repartir la dosis en dos o cambiar a insulinas de mas larga acción (Glargina o detemir). -Caso de rechazar insulinizacion se podría usar triple terapía con inh. DPP 4, glitazonas o incretinmimeticos

Alteraciones fisiopatológicas responsables de la hiperglucemia y tratamientos específicos DM 2 Aumento de la producción hepática de glucosa Pérdida de peso, ejercicio, Aumento de la secreción de glucagón Aumento del apetito Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Análogos GLP-1. metformina, insulina, pioglitazona. Déficit de la secreción de insulina Aumento de la resistencia a la insulina Pérdida de peso, ejercicio, Metformina, pioglitazona Hiperglucemia de la DM 2 Sulfonilureas, meglitinidas, insulina, Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Alteración del efecto incretina Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Rápido vaciado gástrico Análogos GLP-1. Absorción de carbohidratos Inhidores α-glucosidasas

MECANISMOS DE ACCION DE LOS ADO Absorción de glucosa Supresión inadecuada de glucagón Resistencia a la insulina Disfunción aguda de las células beta Inhibidores de DPP-4 e incretín-miméticos 3 Inhibidores de alfa-glucosidasa 1 Inhibidores de DPP-4 e incretín-miméticos 4 TZDs 2 Sulfonilurea 1 Metformina 1 Glinida 1 Glucemia Insuficiencia crónica de las células beta

TIPOS DE ANTIDIABETICOS ORALES Los antidiabéticos orales disminuyen los niveles de glucosa mediante diferentes mecanismos de acción: - insulinisensibilizadores: biguanidas : metformina( + higado, tejido adiposo , + músculo) - tiazolidinadionas : pioglitazonas (tejido adiposo +músculo ) - - secretagogos: -sulfonilurea: glimepirida , glipizida , glicazida -glinidas: repaglinida, netaglinida - retrasan la absorción de glucosa : inhibidores alfaglucosidasa - efecto incretina: . incretinmiméticos (análogos GLP 1): exanatide, liraglutide. incretinpotenciadores (inhibidores DPP 4): vildagliptina , saxagliptina, sitagliptina. linagliptina

BIGUANIDAS • Metformina fármaco de elección 450 - 2500 mg /d • No hipoglucemias • No aumento peso • Reduce la glucemia basal con poco efecto en pospandrial • Descenso HBA 1 : 1 -2% • Descenso cifras CT y TG • Mecanismo de acción : inhibición producción hepática de glucosa , mejora sensibilidad a insulina.

EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES • Efectos adversos: intestinales , se mejoran comenzando a bajas dosis y tomándolo con comida acidosis láctica malabsorción vit B 12 • Contraindicaciones: IRenal : FG < 60 DISMINUIR A ½ DOSIS FG <30 SUSPENDER IH severa , IC , IR (acidosis láctica) Alcoholismo, embarazo y lactancia. • Interrumpir : cirugía , enfermedades agudas y contrastes iodados ( 24 -48 horas antes)

TIAZOLIDINDIONAS • Glitazonas (pioglitazonas): mejoran la captación de. . • • • insulina por tejido graso y músculo y mejora los niveles de CT y TG Dosis: Pioglitazona: 45 mg 4 veces al día. Rosiglitazona : 4 mg dos veces al día No produce hipoglucemia Actúan en glucemia basal Obesos con resistencia a la insulina Descenso de HBA 1 de 1 -1, 5 Metabolismo hepático : se puede dar en IR Contraindicaciones: embarazo, lactancia , IC, IH NO asociar a insulina

EFECTOS ADVERSOS Retención hidroelectrolítica. Insuficiencia cardíaca. Osteoporosis. Aumento del riesgo de fracturas. Aumento de peso. La rosiglitazona fue asociada en un reciente metaanálisis con un 30 - 40% de aumento del riesgo de IAM, IA por lo cual ha sido desaconsejado su uso. • La hepatotoxicidad es muy infrecuente con la rosiglitazona y la pioglitazona y, además, de menor severidad que con la troglitazona. • • •

SULFONILUREAS • Derivados de sulfamidas : OJO Alergias • DM 2 con pérdida funcional parcial del páncreas • Mecanismo de acción : estimulando células beta del páncreas. Pierde eficacia tras 2 años de uso. • Vida media : mínimo 12 horas. • Disminución de HBA 1: 1 -2% • glucemia basal : 60 -70 mg/dl • Efectos adversos: hipoglucemia , más intensa y duradera. Aumento de peso. Colestasis. Anemia aplásica. • Contraindicaciones : embarazo, IR, IH , IC , DM con escasa reserva , cirugía mayor o enfermedad grave , alergia sulfamidas

DOSIS SULFONILUREAS • Se alcanza máximo efecto terapeutico con la mitad de dosis máxima • Glimepirida: 1 – 8 mg/día un una toma • Glipizida: 5 – 20 mg/día en dos tomas • Gliclazida: 80 – 320 mg/día en dos tomas o 30 – 120 mg/día en una toma de liberación prolongada

SULFONILUREAS Y ALTERACION CLEARENCE �Se acumulan en la medida en que se deteriora el clearence de creatinina, aumentando el riesgo de hipoglucemia: �Si el clearence está entre 30 y 60 ml/min sólo pueden utilizarse la glipizida y la gliclazida. �Si el clearence es menor a 30 ml/min se deben suspender las sulfonilureas y reemplazarse por insulina

METIGLINIDAS • Mismo mecanismo de acción que sulfonilureas pero VM más cortan ( 2 -6 h) , lo que supone mejor control de posprandrial y menor riesgo de hipoglucemias • No tomar si no ingesta • Ventajas: DM con predominio de posprandrial. En ancianos por menor riesgo hipoglucemia. En IRC (metabolización hepática). Contraindicaciones: embarazo, lactancia , IH

DOSIS Repaglinida: Repaglinida 30 minutos antes de las comidas. 0, 5 a 4 mg. Dosis máxima: 16 mg Nateglinida: Nateglinida 120 mg 30 min antes de las comidas principales. Dosis máxima 360 mg.

INHIBIDORES ALFAGLUCOSIDASAS • Actúa por inhibición de la alfaglucosidasa intestinal, impidiendo la ruptura de los disacáridos. Retrasando la digestión y absorción de glucosa • Disminuye posprandial • Disminuye : HBA 1 0. 5 -1% posprandial 50 mg/dl • En monoterapia : no hipoglucemia • No aumento de peso • Descenso TG • Efectos secundarios: flatulencia , diarrea • Contraindicaciones: cirrosis , EII, embarazo , IRC : acarbosa FG<30 miglitol FG <60

INCRETINAS

ACTIVIDAD DEL GLP 1 Cerebro ↑ Neuroprotección ↓ Apetito Corazón ↑ Cardioprotección ↑ Función cardíaca Intestino Hígado ↓ Producción de glucosa Tejido adiposo y muscular ↑ Absorción de glucosa ↑ Almacenamiento de glucosa Estómago ↓ Vaciado gástrico GLP-1 Sensibilidad a la insulina Páncreas ↑ Secreción de insulina ↓ Secreción de glucagón ↑ Biosíntesis de insulina ↑ Proliferación de células beta ↓ Apoptosis de células beta

MECANISMO DE ACCION DE LOS INHIBIDORES DPP 4 n de ó i c e r Sec a inssulibneta a Célul Célu las a lfa Supr esió gluca n de gón Páncreas Ingesta de alimentos Intestino GLP-1 activo (7 -36) Linagliptina Aumenta el uso de glucosa por los músculos y el tejido adiposo Disminuye la liberación de glucosa hepática mejorando el control global de glucosa GLP-1 (9 -36) Amida Inactivo DPP-4 His-Ala Escindida de amino-terminal Adaptado de: - Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs 2003; 12(1): 87 -100. - Ahrén B. Curr Diab Rep 2003; 3: 365 -72.

INCRETINAS • Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa • Análogos del GLP-1. Liraglutida _ Administración subcutánea una vez al día _ Mejora la función de la cel. ß _ Suprime la secreción de glucagón. Favorece perdida de peso _ Reducción Hb. A 1 c 1 -1, 5% _ Efectos secundarios naúseas , diarreas • Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)

INCRETINAS Miméticos de la incretina. Exenatida – Homólogos al péptido nativo GLP-1 – Administración subcutánea 2 veces al día – Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida de peso. Mejora algunos FRCV. – Hb. A 1 c 1 -1, 5% – Efectos secundarios gastrointestinales – Excreción renal.

INHIBIDORES DPP 4 Mecanismo de acción : inhiben la DPP 4 , enzima encargada de degradar al péptido GLP 1 , que se activa ante la llegada de alimentos al intestino , estimulando la secreción de insulina No producen aumento de peso Incidencia baja de hipoglucemias Descenso de HBA 1 : 0. 5 -0. 8%. LINAGLIPTINA hasta 1. 2% Administración: Dosis unica : sitagliptina , saxagliptina y linagliptina Dos dosis : vildagliptina terapia Se pueden asociar a metformina , sulfonilureas , pioglitazonas. Sitagliptina y linagliptina se puede usar en monoterapia o triple

INHIBIDORES DPP 4 Contraindicaciones: Embarazo. Lactancia. DM secundaria a enfermedad pancreática. IR moderada-grave. Vildagliptina también está contraindicada en IH Linagliptina : no contraindicada en IR , por excreción biliar

LINAGLIPTINA E INSUFICEINCIA HEPATICA Aumento en la exposición relativa a la función hepática normal Pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada y grave (según la clasificación Child-Pugh A-C) Grado de clasificación 1, 5 A Enfermedad bien compensada 5 -6 B Compromiso funcional significativo 7 -9 C Enfermedad descompensada 1 0, 5 0 Leve (Grado A) hepática Moderada(Clasificación (Grado B) Grave (Grado C) Insuficiencia Childn=8 n=7 n=8 Pugh) n = 9 No se necesita ajuste de dosis de linagliptina en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave Sano Puntos 10 -15

FARMACOCINETICA DE LOS INHIB DPP 4 Linagliptina 5 mg una vez al día Vildagliptina 50 mg 2 veces al día Saxagliptina 5 mg una vez al día Alogliptina 25 mg una vez al día Órgano relevante para el metabolismo 1 Ninguno Hígado Ninguno Metabolitos activos No No No Sí No Bilis e intestino Riñón 5% 87% 85% 75% 60 -71% No Sí Sí Metabolismo Ruta primaria de excreción Excreción Proporción de excreción renal 2 Dosificación y monitorización Sitagliptina 100 mg una vez al día Ajuste de la dosis o limitaciones en insuficiencia renal 3 Función renal y renal hepática 1. Si se metaboliza hasta un grado relevante. 2. Incluidos metabolitos y fármacos sin alterar; excreción tras la administración de una única dosis marcada con Monitorización debida al fármaco No Función renal C 14. 3. Como se recomienda en los países donde está disponible el respectivo inhibidor de DPP-4. - Trajenta®: Ficha Técnica agosto 2011. - Onglyza®: Ficha Técnica octubre 2009. - Scheen AJ. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 648 -58. - Deacon CF. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 7 -18. - Vincent SH, et al. Drug Metab Dispos 2007; 35: 533 -8. - He H, et al. Drug Metab Dispos 2009; 37: 536 -44. - Christopher R, et al. Clin Ther 2008; 30: 513 -27.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS INHIB DPP 4 Características Una dosis única para todos* No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática No es necesario ajustar la dosis debido a interacciones medicamentosas No necesita control de la función renal relacionado con el fármaco No presenta toxicidad cutánea en los estudios preclínicos No presenta toxicidad hepática No existen c omunicaciones sobre una disminución de la función renal Linagliptina Sitagliptin Vildagliptina Saxagliptina a * Sin limitaciones en insuficiencia hepática o renal: consultar la ficha técnica antes de su prescripción.

PROPIEDADES DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES

Clase Biguanidas Metformina Acción • producción Hepática glucosa SUs / Meglitinidas • secreción Insulina Glitazonas • sensibilidad a (pioglitazon insulina a) a-GIs Ventajas Desventajas • Dilatada experiencia • No hipoglucemias • neutra con el peso • ? CVD • Gastrointestinales • Acidosis láctica • B-12 deficiencia • Contraindicaciones • Dilatada experiencia • riesgo Microvascular • Hipoglucemias • Ganancia de peso • baja durabilidad • ? Ischemic preconditioning • No hipoglucemia • Durabilidad • TGs, HDL-C • ? CVD (pio) • Ganancia peso • Edemas / Insuf cardiaca • Fracturas oseas • ? Cancer vejiga(pio) • No hipoglucemia • disminuye absorción • No efectos sistemicos carbohidratos • glucosa Postprandial • ? CVD eventos • Gastrointestinales • frecuencia dosificación • Modesta A 1 c Coste Bajo Alto Mod.

Clase DPP-4 inhibidores Acción • Inhiben DPP-4 • Incrementan GLP-1, GIP Agonistas • Insulina, Receptor GLP- • glucagon 1 • vaciado gástrico, • saciedad Amilin mimeticos (Pramlintide) • glucagón • vaciado gástrico • saciedad Secuestrador • producción ácidos biliares Hepática glucosa (coleselevam) Ventajas • No hipoglucemias • Bien tolerados Desventajas • Modesta A 1 c • ? Pancreatitis • Urticaria • Pérdida de peso • Náuseas y vómitos • No hipoglucemia • ? Pancreatitis • ? Aumenta masa cel-B • ? Cancer medular tiroides • Inyectable • disminuye peso • PPG • Gastrointestinales • Modesta A 1 c • Inyectable • Hipo menos/ insulina • frecuencia Dosis • No hipoglucemia • Gastrointestinales • No acciones sistémic • Modesta A 1 c • glucosa Post. Prandial • frecuencia dosis • CVD eventos Coste Alto

Clase Insulina Acción Ventajas • Captación periférica • Universalmente de glucosa efectiva • eficacia ilimitada • riesgo • disminuye Microvascular producción hepática glucosa Desventajas Coste • Hipoglucemias • aumento peso • ? Mitogenicidad • Inyectable • requiere aprendizaje • “Stigma” Variable

CONTRAINDICACIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES SEGÚN PATOLOGIA INSUFICIENCIA RENAL LEVE(SI EL FG < 60 ML/MIN) MODERADA (SI EL FG < 50 ML/MIN) GRAVE (SI FG < 30 ML/MIN) FARMACOS CONTRAINDICADOS NO USAR: • METFORMINA • SITAGLIPTINA (i. DPP 4) • Restricción en el uso de VIDAGLIPTINA (i. DPP 4) a dosis máxima de 50 mg/día NO USAR: METFORMINA • MIGLITOL • SITAGLIPTINA (i. DPP 4) • SUFOLNIUREAS, • ACARBOSA • EXENATIDE • Restricción en el uso de VIDAGLIPTINA (i. DPP 4) a dosis • máxima de 50 mg/día

CONTRAINDICACION DE LOS ADO PATOLOGIA FARMACOS CONTRAINDICADOS INSUFICIENCIA CARDIACA NO USAR: • METFORMINA • PIOGLITAZONA INSUFICIENCIA HEPÁTICA GRAVE • • • METFORMINA, SULFONILUREA, GLINIDAS, PIOGLITAZONA, INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS, VIDAGLIPTINA (i. DPP 4) • METFORMINA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CONTRAINDICACION DE LOS ADO PATOLOGIAS ENFERMEDAD INTESTINAL ALCOHOLISMO FARMACOS CONTRAINDICADOS INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASAS AGONISTAS GLP 1 METFORMINA CONTRASTE YODADOS METFORMINA ALERGIA A LAS SULFA SULFONILUREAS

ALGORITMO SOCIEDAD ESPAÑOLA DM • OBJETIVO: – Hb. A 1 c<7 -6, 5% en general – Hb. A 1 c<8 -7, 5% • > 10 años de evolución • Episodios de hipoglucemias severas • Esperanza de vida limitada • >70 años o comorbilidad – Gluc. preprandial 70 -130 mg/dl – Gluc. postprandial <180 mg/dl – Controles : 6 M estable 3 M no llega al objetivo o cambio de terapia

PRIMER ESCALON Pacientes con Hb. A 1 c del 6, 5% al 8, 5% 1. -Cambio de estilo de vida + metformina 2. -SU: glicazida o glimepirida SU de liberación prolongada. Incremento de peso. 3. - inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en peso. 4. -Repaglinida: útil en insuf renal. 5. - Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja potencia. Practicamente no se usan.

SEGUNDO ESCALON COMBINACIONES: – Metformina + SU – Metformina + glinidas (repaglinida). IR o ingesta irregular en ancianos – Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en el peso – Metf. + Ag. Recp. GLP-1 enlentecen el vaciado gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso. – Metf. + glitazona. Elevación de la gluc basal. – Metf. + insulina. Buen control prandial. Hb. A 1 c elevada – Metf. + inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco eficaz y produce gran intolerancia digestiva. NO SE USA.

TERCER ESCALON – Combinación con insulina: • Tratados con 2 farm. y mal control – Combinación sin insulina: • Metformina + asociación de otros 2 fármacos de los otros grupos disponibles

ALGORITMO SOCIEDAD ESPAÑOLA DIABETES 2010

CASO CLINICO Mujer de 54 años de edad, postmenopáusica, con antecedentes de insuficiencia hepática (hepatitis C, en seguimiento por S. Digestivo, estable tras tratamiento inicial con interferón más ribavirina). Presentó hiperglucemia en analítica rutinaria (141 mg/dl). Se solicitó nuevo estudio analítico en el que se confirmó hiperglucemia (134 mg/dl, Hb. A 1 c 7. 1%) y estableció el diagnóstico de DM 2. Inició tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, consiguió pérdida ponderal inicial y, durante los siguientes 2 años, mantuvo cifras aceptables de glucemia basal y Hb. A 1 c < 6, 5%. Acude a revisión control analítico en el que destaca hiperglucemia (145 mg/dl), Hb. A 1 c 7. 6%, perfil lipídico normal (CT 176 mg/dl, HDL 41 mg/dl, LDL 99 mg/dl, TGL 121 mg/dl) y cifras de transaminasas eleva-das (GOT 112, GPT 141). En la exploración física presenta: peso 79. 9 kg, talla 158 cm, IMC 32 Kg/m 2 y tensión arterial 120/70 mm. Hg.

¿Cuál seria su objetivo de control metabolico? ¿modificariamos tratamiento? Contraindicada si insuficiencia hepática Av Diabetol. 2010; 26: 331 -8, Metformina: ficha técnica

¿por qué modificaríamos tratamiento? Los secretagogos aumentan el riesgo de hipoglucemia Los secretagogos y las glitazonas inducen ganancia de peso Las glitazonas aumentan Las aumentanen el glitazonas riesgo de fracturas el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas

Modificación del tratamiento En el caso de esta paciente, que realizaba adecuada-mente las medidas higiénico-dietéticas prescritas y en el que se observa deterioro del control metabólico durante el seguimiento es necesario iniciar tratamiento farmaco-lógico. El tratamiento con metformina está contraindicado en caso de insuficiencia hepática, por lo que se optó por iniciar tratamiento con inhibidores DPP 4 (sitagliptina o linagliptina)

PRINCIPALES DEFECTOS FISIOPATOLOGICOS DE DM 2 Secreción Insulina pancreática Efecto Incretina - ? HIPERGLUCEMIA + Liberación & Absorción Gastrointestinal Carbohidratos Secreción pancreática Glucagón Consumo periférico Glucosa