ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA ICMER Dra SOLEDAD DIAZ INSTITUTO

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA ICMER Dra. SOLEDAD DIAZ INSTITUTO CHILENO DE MEDICINA REPRODUCTIVA (ICMER) Santiago, Chile, 2003

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (AE) ICMER • Métodos que se usan después de una relación sexual sin protección para prevenir un embarazo no deseado • Debe considerarse como una alternativa de uso ocasional

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Pastillas • Combinadas (Yuzpe): Etinil estradiol+ levonorgestrel ICMER • De progestina pura: Levonorgestrel (L-Ng)

PASTILLAS PARA LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (PAE) ICMER Administración: • Dentro de 72 horas de una relación sin anticoncepción, lo antes posible para mayor eficacia anticonceptiva • El L-Ng se puede usar hasta el 5 o día con eficacia algo menor

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS COMBINADAS Dosis (régimen de Yuzpe): ICMER 100 ug de EE + 500 ug de levonorgestrel 2 dosis separadas por 12 horas Anovulatorios microdosis LCh, Lofemenal, Microgynon, Nordette, Annulette y Norvetal, (4 pastillas por dosis)

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS COMBINADAS DE DOSIS BAJA Dentro de las 72 horas de una relación sin anticoncepción 12 horas ICMER Repetir la dosis FHI, 1996

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS DE LEVONORGESTREL Dosis: 750 ug de levonorgestrel l l en 2 dosis separadas por 12 horas o en una sola dosis ICMER * Postinor-2 (1 pastilla por dosis) * Levonorgestrel LCh, Microval, Microlut (25 pastillas por dosis)

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS DE PROGESTINA PURA (POSTINOR) ESQUEMA CLASICO Dentro de las 72 horas de una relación sin anticoncepción (y hasta el 5 o día) 12 horas ICMER Repetir la dosis Adaptado de FHI, 1996

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS DE PROGESTINA PURA (POSTINOR) ESQUEMA NUEVO Dentro de las 72 horas de anticoncepción una relación sin ICMER (y hasta el 5 o día)

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA EFICACIA DE LOS METODOS HORMONALES ICMER 100 mujeres tienen una relación sexual sin anticoncepción en la 2 a o 3 a semana del ciclo 8 mujeres se embarazarían si no usan anticoncepción de emergencia 2 mujeres se embarazarían si usan anticoncepción de emergencia. FHI, adaptado de Trussell, 1996

EFICACIA DE LAS PASTILLAS PARA LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (PAE) ICMER Tasa de Embarazo: • L-Ng día 1 a 3: 1. 1% (11 / 976) • L-Ng día 4 y 5: 2. 4% (4 / 164) • Yuzpe día 1 a 3: 3. 2% (31 / 979) Embarazos que se evitan: • L-Ng día 1 a 3: 79% - 85% • L-Ng día 4 y 5: 60% - 63% • Yuzpe día 1 a 3: 57% - 74. 1%

LEVONORGESTREL vs PILDORAS COMBINADAS EFECTOS SECUNDARIOS % de mujeres que presentan el síntoma Combinadas ICMER (%) LNG valor de p (%) Náuseas 50. 5 23. 1 Vómitos 18. 8 Mareos 16. 7 11. 2 <0. 01 Fatiga 28. 5 16. 9 <0. 01 Cefalea 20. 2 16. 8 0. 06 5. 6 OMS, 1998. Lancet 1998 , 352: 428 -33. <0. 01

COMPARACION ENTRE LEVONORGESTREL Y PASTILLAS COMBINADAS i. El levonorgestrel es más efectivo que las píldoras combinadas ICMER i. El levonorgestrel es mejor tolerado i. Con ambos regímenes, el tratamiento precoz es más efectivo OMS , 1998. Lancet 1998, 352: 428 -33. Lancet 1999, 353: 721.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Efectos Secundarios: náuseas, vómitos, sangrado irregular, mastalgia ICMER Precaución: si hay vómitos, repetir las dosis

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA SEGURIDAD DE LOS METODOS HORMONALES i. No se conocen efectos médicos adversos severos i. No se conocen efectos teratogénicos ICMER sobre el feto en caso de uso inadvertido durante la fase temprana del embarazo

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Contraindicaciones: no tienen ICMER Advertencia: no sirven para interrumpir el embarazo

ICMER ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES MECANISMO DE ACCION

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES MECANISMO DE ACCION l La fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. ICMER l Los efectos biológicos de las hormonas esteroidales sexuales dependen de la fase del ciclo en que se usen. Wilcox y col. , 1995.

CICLO MENSTRUAL E 2 P GN ICMER MENSTRUACION GN: GONADOTROFINAS OVULACION E 2: ESTROGENOS MENSTRUACION P: PROGESTERONA

LA VARIABILIDAD DEL PERIODO FERTIL DIAS DESDE LA OVULACION -5 -3 0 +1 ICMER PERIODO FERTIL 10 OVULACION DIAS DEL CICLO 22 HB Croxatto, 1999

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Mecanismo de Acción: i. Incluye inhibición de la ovulación, alteración del moco cervical, alteración del transporte de gametos, inhibición de la fecundación, y alteración de la función lútea ICMER i. No se ha demostrado inhibición de la implantación i. No son efectivos después de la implantación

EFECTO DE LAS PILDORAS COMBINADAS (PC) SOBRE LH ADMINISTRACION DIA 12 CICLO DIA LH +2 CICLO DIA PICO LH CONTROL PC 15 25* 15 15 27 32 28 27 DURACION ICMER CICLO *En 5 de 8 ciclos no se detectó pico de LH Swahn M-L y col. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 738 -44.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA INHIBICION DE LA OVULACION Método de Yuzpe en la fase folicular Inhibición de ovulación (%) __________________ 12 -14 mm 80 15 -17 mm 50 18 -20 mm 0 __________________ ICMER Folículo dominante Croxatto y cols. , 2002

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA EFECTO SOBRE EL ENDOMETRIO Administración de L-Ng en LH-2 y LH+2 ICMER Biopsias de endometrio tomadas en el período receptivo: Parámetros observados: 8 morfométricos al microscopio de luz, 1 morfológico al microscopio electrónico de barrido, 5 moleculares por inmunohistoquímica y uno por citoquímica. Resultados: Casi sin excepción, ninguno de estos parámetros mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos controles de los mismos sujetos Marions y cols. , 2001

EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL TRANSPORTE DE ESPERMATOZOIDES dl-norgestrel en dosis de 400 ug: i 3 horas: menor número de espermatozoides en útero ICMER i 6 horas: alcalinización del fluido uterino que inmoviliza los espermatozoides i 9 horas: mayor viscosidad del moco cervical que impide el paso de más espermatozoides Kesseru E. y col. Contraception 1974; 10: 411 -24.

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL Diseño: monas Cebus apella tratadas con L-Ng (0. 75 -1. 5 mg) o vehículo 24 horas después del coito Resultados: La gestación se produjo en ICMER 13/24 ciclos tanto en las tratads con L-Ng como en las controles. Ortíz M, Fuentes MA, Ortíz RE, Parraguez VH, Croxatto HB, 2003.

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL Diseño: monas Cebus apella tratadas con L-Ng (n=22) o vehículo (n=6) en la fase folicular temprana (folículo <5 mm) o tardía (folículo 5 mm de diámetro). ICMER Resultados: el L-Ng inhibió o postergó la ovulación solamente en el primer caso con respecto al ciclo control del mismo animal. Ortíz M, Fuentes MA, Ortíz RE, Parraguez VH, Croxatto HB, 2003.

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL ICMER Conclusión: El L-Ng no inhibe la implantación ya que todas las monas tratadas con L-Ng como las controles se embarazaron si recibieron el tratamiento en el día ovulatorio, después del coito. El LNG interfiere con el proceso ovulatorio cuando se administra antes de la maduración folicular.

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL ICMER Importancia del estudio de Ortiz y cols: Se demuestra, por primera vez en un primate, que el L-Ng administrado como anticonceptivo de emergencia interfiere con el proceso ovulatorio, pero no con procesos posteriores a la fecundación.

MECANISMO DE ACCION ICMER La anticoncepción hormonal de emergencia evita embarazos que habrían resultado de coitos en periodo preovulatorio.

ICMER ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES MECANISMO DE ACCION Conclusión: los datos disponibles permiten asegurar que la AE no actúa sobre la implantación sino sobre etapas previas del proceso reproductivo.

ICMER ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES CONSEJERIA Y SERVICIOS DE SALUD

EVALUACION PREVIA AL USO DE PAE Preguntar a la mujer: i. Ultima menstruación y si fue normal, para excluir embarazo ICMER i. Contactos sexuales sin protección desde la última menstruación, para asegurar que la mujer se encuentra dentro del plazo

EVALUACION PREVIA AL USO DE PAE • Exámenes: i. No se requieren evaluaciones de salud como rutina ICMER i. Si hay dudas respecto al estado de embarazo, hacer examen clínico y de laboratorio

CONSEJERIA PARA EL USO DE PAE i. Respeto hacia la mujer i. Sin juicios o desaprobación i. Consideración y acogida a su situación de vida ICMER i. Ambiente privado y acogedor

CONSEJERIA PARA EL USO DE PAE i. Confidencialidad i. Apoyo de su decisión i. Instrucciones orales e impresas i. Seguimiento ICMER i. Orientación sobre uso regular de anticoncepción y prevención de enfermedades de transmisión sexual

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE i. Estrés: Temor al embarazo i. Preocupación de perder la oportunidad de 72 horas i. Molestia por no usar anticoncepción efectiva ICMER i. Incomodidad ante los temas sexuales i. Trauma por la experiencia de una violación i Preocupación por ETS/SIDA

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE i. Uso frecuente: Las PAE son solo para uso de emergencia ICMER i. VIH y ETS: Las PAE no ofrecen protección en contra de las ETS/SIDA i. Consejería sobre otros métodos anticonceptivos: Importante pero no debe ser un pre-requisito

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE ICMER i. Asegúrese de que la mujer no desea quedar embarazada, pero que comprende que existe la posibilidad de embarazo después de usar las PAE i. Explique no existe razón para pensar que las PAE perjudicarán al feto si fallan en prevenir el embarazo

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE i. Explique cómo deben tomarse las PAE correctamente ICMER i. Describa cuáles son secundarios comunes los efectos i. Explique beber leche o comer algo con las píldoras o tomarlas poco antes de irse a la cama puede reducir la náusea

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE i. Ayude a decidir el momento adecuado para tomar las PAE ICMER i. Explique la dosis necesita ser repetida si vomita dentro de 2 horas después de haber tomado las PAE i. Asegúrese de que comprende que las PAE no la protegerán de un embarazo si mantiene contacto sexual sin protección en los días o semanas siguientes al tratamiento

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE ICMER i. Explique las PAE por lo general no hacen que la menstruación llegue inmediatamente i. Aconséjele que vuelva si existe un retraso en su menstruación de más de una semana; si tiene algún motivo para preocuparse; o lo antes posible después del período menstrual para recibir consejería sobre anticonceptivos

INFORMACION PARA LA USUARIA DE PAE ICMER i. Utilice instrucciones sencillas por escrito o gráficas para ayudar a reforzar la importancia de los mensajes sobre el uso correcto de PAE

SEGUIMIENTO i. Verificación de que no hay embarazo ICMER i. Consejería sobre opciones anticonceptivas i. Entrega de un método anticonceptivo de acuerdo a la elección de la mujer

ICMER EN CASO DE EMBARAZO

ANTICONCEPCION REGULAR DESPUES DEL USO DE PAE i Condón: Inmediatamente i Diafragma: Inmediatamente i Espermicidas: Inmediatamente i Anticonceptivos orales: Dentro de los 5 primeros días del ciclo menstrual i Inyectable: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual i DIU: Durante el siguiente ciclo menstrual ICMER i Planificación familiar natural: Según la técnica usada i Implantes: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual i Esterilización: Sólo después de elección libre e informada

REFERENCIAS i World Health Organization. Emergency Contraception: a guide for service delivery. WHO/FRH 7 PP 798. 19, Geneva, 1998. i Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills. A resource packet for health care providers and programme managers. 1996. i Panel Médico Asesor (IMAP) de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF). Declaración del IMAP sobre anticoncepción de emergencia. Boletín Médico IPPF 34 (3), 2000. ICMER i World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO/FRH/FPP Geneva, 1996. i Internatinonal Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning. 1997.

ICMER REFERENCIAS · Croxatto HB y cols. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 2001, 63: 111 · Croxatto HB y cols. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception 2002; 65: 121 -8 · Durand M y cols. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001; 64: 227 -34 · Hapangama D y cols. The effects of pre-ovulatory administration of the levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001, 63: 123 · Marions y cols. Emergency contraception with levonorgestrel and mifepristone: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002; 100: 65 -71.

ICMER REFERENCIAS · Piaggio G y cols. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999, 353: 9154 · Raymond EG y cols. Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod. 2000; 15: 2351 -5 · Trussell J, Rodríguez G, Ellertson Ch. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception 1999, 59: 147 -51 · von Hertzen H y cols. Low dose mifepristone and two regimnes of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial. Lancet 2002; 360: 1803 -10 • World Health Organization. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998, 352: 428 -33

CUADRO 1 Formulaciones y Dosis Requeridas para Anticoncepción de Emergencia Formulación Marcas Comunes Tabletas por Dosis requerida Cuando deben administrarse EE 50 mg+LNG 0. 25 mg Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovran 2 2 Eugynon 50, Ovral 2 2 Primera dosis antes de 72 horas después del contacto sexual sin protección; segunda dosis 12 horas después. Microgynon 30, Nordette, Rigevidon 4 2 Lo/Femenal Ovral L 4 2 Postinor 1 2 ó EE 50 mg+LNG 0. 50 mg EE 30 mg+LNG 0. 15 mg ó EE 30 mg+LNG 0. 30 mg LNG 0. 75 mg 2 ICMER LNG 0. 03 mg ó NG 0. 075 mg EE=Etinil estradiol Microlut, Norgeston, Microval Ovrette 20 2 LNG=Levonorgestrel Primera dosis antes de 72 horas después del contacto sexual sin protección; segunda dosis 12 horas después. NG=Norgestrel