Anticoagulao Em Cardiologia Composio do Sangue Lquido Plasma

Anticoagulação Em Cardiologia

Composição do Sangue Líquido Plasma Células Glóbulos Fragmentos Plaquetas Citoplasmáticos Fibrina

Sistema Fechado - Cardiocirculatório r cula s u m ou -V Cap ilar e. A nt Po lar Pré Cap ilar Capilares verdadeiros Ve n ul a Ar Teríola Pr éc a pi Venula Veia Artéria

Sistema Fechado - Cardiocirculatório r cula s u m -V Cap ilar e. A nt Po lar Pré Cap ilar Capilares verdadeiros Ve n ul a Ar Venula Teríola Pr éc a pi ME ou Veia Artéria

Mecanismo de Coagulação Ativado Fibrina Fibrinólise Coágulo Desejável Tampão

Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse • Trombose venosa • Insuficiência cardíaca congestiva • Infarto agudo do miocárdio • Cardiomiopatia dilatada • Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal • Prótese mecânica

Mecanismo de Coagulação Ativado Fibrina Fibrinólise Coágulo Trombo Sem F. tampão

Consequências da Trombogênese Tromboembolismo

Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse • Trombose venosa • Insuficiência cardíaca congestiva • Infarto agudo do miocárdio • Cardiomiopatia dilatada • Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal • Prótese mecânica

na População Idade FA (%) Incidência de FA Quanto a Idade (anos) Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 521 -3.

TE FA Situação Favorecedora do Tromboembolismo 17, 5 x 5 x Pop. geral FA FA + DVR Framingham

Grupos Anticoagulantes

Anticoagulantes Orais Varfarina sódica cristalina (coumadin*) Varfarina sódica (marevan*) Fenprocumona Marcoumar * Acenocumarol Sintron*

Anticoagulantes Injetáveis Heparina não fracionada (Liquemine*) 10. 000 UI (2 amp. ) – 12/12 h SC 1 amp. = 0, 25 ml = 5. 000 UI Dalteparina (Fragmin*) 100 UI/Kg – 12/12 h SC 1 amp. = 5. 000 UI Enoxaparina (Clexane*) 1 mg/Kg – 12/12 h SC seringa = 60 mg Nadroparina (Fraxiparina*) 86 UI/Kg – 12/12 h SC seringa 1 ml = 9. 500 UI

Situações Clínicas Proteção Antitrombótica Anticoagulante oral + Heparina Início rápido Anticoagulante oral Anticoagulação programada Heparina Cirurgia com Risco sangramento

VARFARINA EFICÁCIA COMPROVADA NA PREVENÇÃO DO TE

Histórico da Varfarina Passado Confuso Presente Desafio Futuro Comprometido

Histórico da Varfarina Passado Presente Futuro

Histórico da Varfarina 29 / 09 / 55 Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower

Posologia Dose ideal? Como controlar ?

Histórico da Varfarina Passado Presente Desafio Futuro

COÁGULO TROMBO

Dose Eficaz - INR Condição Clínica INR • Fibrilação atrial + Fator de risco 2, 0 - 3, 0 • Prótese mecânica Qualquer ritmo 2, 5 - 3, 5 Salem DN. Chest 2008; 133: 593 S-629 S

Tratamento com Varfarina Complexo AVAL JRH UI Varfarina 5 mg________________ Tome segundo esquema: 1/2 compr. ao dia alternando com 1/4 de compr. 3/4 compr. aos domingos ACO Empenho

Normas Básicas de Tratamento com ACo Obedecer a prescrição proposta Fazer exames laboratoriais para INR Comunicação de medicação associada Dieta pouco variada

ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo)

Anticoagulante x Procedimento Cirúrgico Suspendo NÃO SIM Risco Sangramento Risco Tromboembolismo

Situação Dominante Tromboembolismo (patologia) Sangramento (SO)

Cálculo de Risco de TE - FA Tabela Patologia C - FE < 35% H A - > 75 a. D S - Pontos (1) (1) (2) JAMA. 2001; 285: 2864 -70.

Cálculo de Risco de TE - FA Tabela Patologia C H A - > 75 a. D S V A - 65 – 75 a. S - Sex ( f ) Pontos (1) (2) (1) (1) Chest. 2010; 137: 263 -72.

Estratificação de Risco para TE - FA Conduta Terapêutica - AT Risco Baixo (5% a. ) Médio (5 – 10% a. ) Alto ( > 10% a. ) CHADS - 1 – 2 TVP > 12 m FA + CHADS - 3 - 4 TVP (3 m) FA ( - 3 m) + CHADS ( > 5 ) Disfunção mitral TVP < 3 m P. Mec. Ao (RS) P. Mec. Ao (3 m) P. Mec. Mi. AAS 375 mg ACO ACO CHADS = 0 (7%) baixo risco – AAS 75 - 325 mg Chest. 2008; 133: 546 S-92 S.

Algoritmo no Manuseio do Anticoagulante Oral - Cirurgia Eletiva Risco de Sangramento S. Maior S. Ausente (Hemostasia Difícil) (Hemostasia Fácil) Suspender ACo? Heparina? Risco TE Menor Risco TE Maior Heparina Ausente Presente Menor Maior Sim Não

Esquema Ponte de Heparina - Cirurgia Eletiva - 6 o 5 o 4 o 3 o 2 o 1 o ACo H H INR Pré-op. : HBPM - 24 h. HNF - 4 h. 1 o SO 2 o 3 o ACo ? ACo H? H H INR ACo

Esquema para Cirurgia Emergencial • Vitamina K - 2, 5 a 5, 0 mg / EV • Plasma fresco

ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo)

Eventos Hemorrágicos - INR Sobredoses % p. a. 1, 0 2, 9 3, 9 4, 9 5, 9 > 9, 0 INR Gershlick AH. Vessels 1996; 3: 4 -34

Sobredose - Varfarina Sangramento Presente Ausente Suspender ACo Internação Plasma fresco Sangue fresco Crioprecipitado Vitamina K 5 mg Internação Domiciliar INR > 10, 0 INR < 9, 0

ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo)

Dengue Não Hemorrágica Fator de Risco - TE > < Suspender ACo X Heparina (Ñ. F. ) (Sulfato Protamina) Suspender ACo Dengue Hemorrágica Suspender ACo

ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo)

Anticoagulação em Pacientes com Implante de Stent V + A + C

Guideline ACC – AHA European Society of Cardiology ACo - Stent C + V A + C FR TE ( CHADS > 3 ) Stent Eluição C+V V 12 m 8 1 m V 8 C+V + Am J Med. 2007; 120: 920 -31.

Histórico da Varfarina Passado Presente Futuro Comprometido

Anticoagulantes Futuro

Novos Anticoagulantes Orais Anticoagulantes Injetáveis Edoxaban Fondaparinux (AT) Rivanoxaban Idraparinux Afixaban DX – 9065 a (Fxa) Dabigatran DPC 906 Drotrecogin alfa (ativa Prot. C)

Cascata de Eventos na Ativação e Inibição da Coagulação Fator intrínsico XIIa VIIIa FT Tampão Plaquetário Fosfolípides Macrófagos fibroblastos cels. m. lisa. ADP - TXA 2 Complexo Protrombinase IXa Xa + Va + Fosfolípides II IIa V IIIa + IXa AT III Fibrinogênio (I) Fibrinopeptideo A+B Fibrina (monômeros) Plasmina Plasminogênio PAI - 1 t. PA D dimero Fibrina B b 1542

Cascata de Eventos na Ativação da Coagulação FI FE FX - Xa F II – F IIa Pro T DT III Edoxaban Rivanoxaban Apixaban Idraparinux T Dabigatran Estudo Engage HF-Time 48. Am Heart J. 2010; 160: 635 -41.

Edoxaban - Cirurgia de Quadril (Durante 10 d. Pós-op. ) 4, 9 Sangramento TVP 43, 8 28, 2 21, 2 15, 2 4, 0 2, 1 1, 8 10, 0 0, 6 15 30 mg 60 90 H p < 0, 001 H 15 30 mg 60 90 p = 0, 583 Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642 -9.

Dabigatran - FA 0. 05 Warfarin 0. 04 Dabigatran, 110 mg 0. 03 Dabigatran, 150 mg 0. 02 0. 01 0. 00 0 6 12 18 24 30 Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642 -9.

Varfarina Dose Correta Subdose Vida (Ineficaz) Morte Sobredose (Veneno)

FA Isolada na População 7%