Antibiotikum asszocilt colitis Fried Katalin Szent Lszl Krhz

Antibiotikum asszociált colitis Fried Katalin Szent László Kórház

Antibiotikum kezeléshez társuló hasmenés n Infekciós eredet (20%) Clostridium difficile n n n Peristaltica fokozódás Nyálkahártya irritáció (makrolid, klavulánsav) Bélflóra változás (ceftriaxon)

Epidemiológia Egészséges felnõtteknél a tünetmentes hordozás 3% n Hospitalizácio: n 1 -2 hét: 15 -20%, 4 hét: 50% n 100. 000 antibiotikum kezelésre-6, 7 eset n

Új jelenségek 2000 -s évek elején - Canada n Előfordulás 4 x gyakoribb n 65 év felett 10 x gyakoribb n Járványok n Új törzs: NAP 1/BI/027 n Súlyosabb lefolyás, fulmináns esetek n Mortalitás 16% n

Pathogenesis n n n n Találkozás a kórokozóval- hospitalizáció (ápolási otthon is!) Környezetből, vagy személyes kontaktussal (hordozók szerepe? ) Antibiotikum kezelés A kolonizációs rezisztenciát képezõ normál bélflóra pusztulása Pseudomembranosus colitis

Rizikó tényezõk n n n n Antibiotikum használat Idõs kor Súlyos alapbetegség Hospitalizáció Gyomor-bélrendszert érintõ mûtét ill. beavatkozás Cytostaticus kezelés Antacidum, motilitásgátló szedése

Új jelenségek Otthon szerzett infekciók száma is növekszik n Rizikófaktor nélkül is kialakulhat n

Antibiotikumok A normál bélflóra elpusztul n Kialakul a Clostridium difficile rezisztenciája (clindamycin, fluorokinolon) n Fokozódik a virulencia n

Antimicrobás szerek szerepe Leggyakoribb predisponáló tényezõ n Kórházi körülmények között e nélkül is kialakulhat n Adagolás: oralis, parenterális, lokális n Egy dózis is elegendõ n A kezeléstartamával a rizikó növekszik n Legveszélyesebb: széles spectrumu n

Antibiotikumok Gyakori: clindamycin, cephalosporinok (III. gener. ), széles spektrumu penicillinek ÚJ: FLUOROKINOLONOK n Kevésbé gyakori: macrolid, cotrimoxazol n Ritka: rifampicin, vancomycin, aminoglykozid, metronidazol n

A kórokozó Anaerob, Gram pozitív, spóraképző n A toxin- enterotoxin- a bél folyadék sekrécióját fokozza n B toxint –cytotoxin- mucosa sérülést okoz n Toxint nem termelő törzs-nem pathogén n

Új törzs Hypervirulens n Binary toxint termel n Nagy mennyiségben termel A és B toxint (20 x) n Fluorokinolon rezisztens n

Pathofiziologia Tünetmentes hordozók- magasabb A toxin ellenes Ig. G n Kolonizálódás apathogén törzzsel- véd az új törzs ellen n Újszülött- nincs Clostridum difficile receptora- hordozó n

Klinikai kép n n n Inkubációs idõszak: antibiotikum szedést követõ 1 nap-8 -10 hét Enyhe hasmenés Pseudomembranozus colitis-profúz, véres, nyákos hasmenés Toxikus megacolon-perforáció-hasmenés nélkül Láz, ascites kialakulása Leukocitózis, leukaemoid reakció, hypoproteinaemia

Lefolyás n Gyakori a visszaesés - 5 -30% – relapsus? ( a bélben életben maradt spórák megérnek) – Reinfekció ? – Postinfekciós irritabilis bél szindróma ? (széklet leukocyta kimutatás)

Extracolonikus megjelenés Bacteriaemia, hasi tályog n Reactiv arthritis n Ileitis (colectomizáltnál) n

Gyulladásos bélbetegség A relapsus 10%-a infekció n Ennek fele Clostridium difficile n Elkülönités- glukocorticoidot ne! n A kialakulás triggere is lehet n

Diagnózis n n Szövettenyésztés: aranystandard -cytotoxint mutatja ki - sensitivitás 94% -lassú módszer, sok helyen nem áll rendelkezésre. Enzim immunoassay: A toxint jelzi A és B toxint jelzi specificitás: 99% senzitivitás: 60 -95% (sok toxinnak kell jelen lennie)

Organizmus detektálása Anaerob tenyésztés -nem különül el a toxin termelő törzs -epidemiologia n PCR n

Endoscopia

Indikáció Komoly klinikai gyanú- negatív teszt n Azonnali diagnózis n Kezelésre nem reagáló n Atypusos megjelenés- pl. ileus n

Kezelés n n Antibiotikum elhagyás Áttérés kevésbé veszélyes gyógyszerre Oralis metronidazol (3 X 500 mg ) vagy vancomycin (4 x 125 mg) Vancomycin resistens Enterococcus !!! Nem súlyos esetben egyforma effektus

Kezelés Idõtartam 10 -14 nap n Antibiotikum elhagyás után még egy hétig n Motilitásgátló adása tilos ! n Sz. e. szondán át vagy beöntésben n Parenteralisan csak metronidazol n

Nem kell kezelni Enyhe tüneteket n Tünetmentes hordozást n

Súlyos betegség Fvs >20000, magas kreatinin n > 60 év, > 38, 3 C, se alb. < 25 g/l n 4 x 125 mg-500 mg Vancomycin p. o. n Vancomycin beöntés n Vancomycin + metronidazol n Műtét - colectomia n

Relapsus kezelés A széklet toxin pozitivitás tünetmentes hordozóknál is előfordulhat, a hasmenés egyéb oka is megfontolandó n Recidiva nem jelent resistentiát metronidazol kúra ismétlése

Többszöri recidiva: vancomycin+rifampycin, vancomycin csökkenõ adagban, vancomycin intermittálva, Vancomycin- majd rifaximin n Új antibiotikumok- rifaximin, nitazoxanide n

Anionkötő rezin: cholestyramin, tolevamer n Immunglobulin iv. , oralis bovin immunglobulin konc. n

n Probiotikumok megelőzésre, kezelésre(? ): Saccharomyces boulardii, Lactobacillus Új: toxin negatív Clostridium difficile n Fekalis bacterioterápia egészséges ember széklete, infuzióban oldva, colonoscopon át bejuttatva

A kezelést követően nem kell kontroll széklet vizsgálat n Panaszmentesség esetén a toxin jelenléte nem jelent nagyobb recidíva hajlamot n

Preventio n n n Kézmosás -alkohol nem jó, szappanos, bő vizes Fertõtlenítõ szerek (kontaminált felületek) Izolálás- fõleg incontinentia esetén Antibiotikum politika Korai preventív kezelés Toxoid vaccina(? )