ANTIBIOTIC STEWARDSHIP IL PUNTO DI VISTA DEL FARMACISTA

ANTIBIOTIC STEWARDSHIP : IL PUNTO DI VISTA DEL FARMACISTA Dr. Alessio De Luca Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli Universita’ Cattolica del Sacro Cuore ROMA, 14 -03 -2019

MORTI/ANNO ATTRIBUIBILI ALLA RESISTENZA ANTI-MICROBICA (AMR) vs ALTRE CAUSE DI MORTE Fondo Monetario Internazionale: impatto negativo di circa il 3, 5% sul PIL mondiale. Paesi OCSE: perdita economica cumulativa compresa tra i 20 e i 35 miliardi di dollari. Effetto della resistenza a 6 patogeni: • Klebsiella pneumoniae • E. Coli • MRSA • CDI • TB • Malaria Oneill Report. “Review on Antimicrobial Resistance:

Uso irrazionale

I Paesi Bassi la realtà europea maggiormente virtuosa, con un differente sistema di confezionamento dei farmaci, che consente di preparare dosi unitarie e pacchetti personalizzati. Lo studio ARNA, finanziato dall’Unione Europea e condotto da un team di ricerca olandese, ha concluso infatti che una delle principali cause del fenomeno dell’automedicazione con antibiotici sono i cosiddetti left-overs, ovvero quelle dosi che superano il numero di quelle prescritte dal medico curante e che rimangono nella disponibilità dei pazienti. Lo studio ha effettuato una survey in sette Paesi europei, tra cui l’Italia, e nel dettaglio, su 9. 313 pazienti italiani intervistati, il 9% ha affermato di utilizzare gli antibiotici senza ricorrere ad una prescrizione medica e di questi l’ 87% utilizza le rimanenze di confezioni di antibiotico disponibile tra famiglia e parenti. Alla luce di quanto emerso anche nel nostro Paese si sta discutendo, nelle sedi deputate, sull’istituzione di un limite alla prescrizione degli antibiotici nell’ambito della terapia individuale

FARMACISTA: QUALE RUOLO?

EPIDEMIOLOGICO ü Monitoraggio consumi e costi, DDD, Farmacoeconomia CONSULENTE ü Incompatibilità chimico fisiche, stabilità, corretta ricostituzione e diluizione MONITORAGGIO ü Off-Label, appropriatezza GARANTE DELLA QUALITA’ ü Acquisti Farmaci e Dispositivi

COME “MISURARE” IL CONSUMO DI ANTIBIOTICI IN OSPEDALE Vari tipi di indicatori di consumo dei farmaci Numero di pezzi prescritti Quantità totale di principio attivo espressa in peso(mg, g ecc. ) La spesa Limiti dei vari indicatori Non permette di sommare i consumi di molecole dello stesso gruppo Diversa potenza farmacologica dei vari principi attivi all’interno di uno stesso gruppo terapeutico e specialità con 2 p. a. I prezzi dei farmaci possono variare in relazione a diversi fattori (regolatori, anzianità delle molecole, senza che questo rifletta la effettiva estensione del loro uso) Dose Definita Giornaliera (DDD)

Dose Definita Giornaliera (DDD) Dose Defined Daily E’ la dose media di un farmaco (espressa in grammi) assunta giornalmente da un paziente adulto, con riferimento all’indicazione terapeutica principale del farmaco stesso. • Ad ogni principio attivo generalmente viene attribuita una o più DDD a seconda dell’indicazione terapeutica ed è espressa in grammi (es. ac. Acetilsalicilico come analgesico DDD=3, come antiaggregante DDD=1). • Non le si deve attribuire il significato di dose consigliata o di dose usata dalla maggior parte dei medici. E’ solo un valore convenzionale. • Le DDD per ciascun principio attivo sono pubblicate annualmente dall’OMS

COME SI ESPRIME IL CONSUMO OSPEDALIERO DI UN FARMACO IN DDD grammi tot ( f) n. DDD/100 Paz/die = gg di degenza x DDD (f) X 100

Es. calcolo DDD consumate di ceftriaxone Es. consumo complessivo del farmaco in pezzi Consumo complessivo del farmaco in grammi Consumo complessivo del farmaco in DDD Ceftriaxone fl (16246 x 2)+(5100 x 1)= 43869 gr DDD tot=( 43869/460786 x 2 ) x 100 DDD tot = 4. 8 Dire che nel corso dell’anno il consumo di ceftriaxone è stato pari a 4. 8 DDD, significa dire che, mediamente ogni giorno, su 100 pazienti, 4. 8 sono stati trattati con una dose media di ceftriaxone. Quindi essa rappresenta una misura dell’intensità di esposizione ad un determinato farmaco. 2= DDD ceftriaxone 460786= gg di degenza

COSTO MEDIO DDD SPESA SOSTENUTA CM DDD= N. DDD PRESCRITTE 39482 € CM DDD Ceftriaxone = 1, 8 € 21934

http: //amu-tools. org/amctool. html

DDD ( Dose Definita Giornaliera) Sono un linguaggio internazionale Forniscono un metodo standardizzato Sono sicuramente un valido strumento di misura Tutti i rapporti sui consumi e sulla spesa, del Ministero e delle regioni hanno adottato questo linguaggio

Limiti delle DDD Differenza sostanziale nell’impiego degli antibiotici tra il dosaggio indicato dalla DDD e quello realmente prescritto nella pratica clinica Prescribed Daily Doses (PDD) L'impiego delle DDD si riferisce alla pratica in medicina generale per le indicazioni riferite alla cronicità dei trattamenti ma non all’utilizzo in medicina specialistica o in terapia intensiva

…. . le DDD non bastano Nel caso di un paziente che riceve terapia antibiotica endovenosa il costo della terapia non è costituito solamente dalla spesa di acquisto degli antibiotici Costo Materiali Costo del lavoro Ogni somministrazione di antibiotico parenterale per infusione comporta un consumo variabile di lavoro infermieristico • Flacone di soluzione fisiologica • Deflussore • Siringa monouso • Telo sterile • Materiale Vario ( aghi, disinfettante, guanti , garza sterile, etc. . ) 5/7€ 2/3€ 7/10€ Costi nascosti Fonte dati: FPG

Esempi di costi giornalieri terapia antibiotica Terapie Acquisto € Materiali € Lavoro € Totale € Tigeciclina 50 mg BID 23 € 6 € 14€ 43 € Amoxicillina / Ac. Clavulanico 2 g TID 7. 2 € 9 € 21 € 37. 2 € 28 € 52. 5 € Imipenem/ cilastatina 500 mg QID 12. 5 € 12 €

Gli antibiotici che richiedono un maggior numero di somministrazioni giornaliere inducono un maggior incremento del costo di somministrazione. In alcuni casi i “costi nascosti” risultano essere superiori allo stesso costo di acquisto del farmaco

Il controllo delle resistenze batteriche si basa su attività di sorveglianza, controllo e formazione Sorveglianza Da laboratorio: batteriemie, urocolture, germi multi resistenti (MRS, P. aeruginosa, Gram neg ESβL-produttori) Controllo Profilassi antibiotica in chirurgia: protocolli e verifica applicativa Prescrizione motivata di molecole antibiotiche di classi selezionate Linee guida in patologie selezionate e nei trattamenti empirici Gestione dei CVC e dei dispositivi medico-chirurgici Protocollo lavaggio mani Misure di isolamento (VRE, C. difficile) Controllo del consumo da farmacia Formazione Migliorare la prescrizione di antibiotici con misure educative Elaborare e diffondere le direttive interne all'ospedale per le indicazioni più importanti

MISURARE PER CONOSCERE. . . (1) J 01 DDD 2017 DDD 2018 J 02 DDD 2017 DDD 2018

MISURARE PER CONOSCERE. . . (1)

UOC DDD 100 GG VAR 2017_2018

Anno 2017 DDD ATC 4 J 01 -J 02 confronto incidenza % J 01 AA TETRACICLINE GEMELLI Peso% GEMELLI Δ% vs 2016 BENCHMARK 1 Peso% BENCHMARK 1 Δ% vs 2016 BENCHMARK 2 Peso% BENCHMARK 2 Δ% vs 2016 9 506 2. 4 12. 5 1. 4 5. 4 1. 7 -5. 9 --- 0. 0 -96. 2 0. 0 19. 8 3 141 0. 8 -80. 2 0. 7 -44. 8 1. 7 -15. 0 147 0. 0 14. 2 0. 0 -72. 0 0. 0 -31. 8 J 01 CF PENICILLINE RESISTENTI A 13 708 3. 5 21. 3 1. 2 10. 0 1. 1 -12. 4 J 01 CR ASSOCIAZ. DI PENICILLINE- 105 387 26. 7 0. 5 20. 5 -17. 3 31. 1 -4. 0 25 846 6. 6 -2. 3 6. 0 9. 2 4. 4 5. 8 J 01 DC CEFALOSPORINE DI SECONDA 4 379 1. 1 9. 0 0. 1 -11. 9 0. 1 -65. 2 J 01 DD CEFALOSPORINE DI TERZA G 22 780 5. 8 2. 2 13. 0 13. 9 8. 8 -7. 8 J 01 DE CEFALOSPORINE DI QUARTA 5 195 1. 3 -22. 0 0. 7 4. 7 0. 7 -19. 2 --- 0. 0 --- 36 260 9. 2 7. 1 8. 1 25. 2 6. 9 -0. 1 140 0. 0 --- 0. 0 351. 9 0. 2 239. 3 J 01 BA AMFENICOLI J 01 CA PENICILLINE AD AMPIO SPE J 01 CE PENICILLINE SENSIBILI AL J 01 DB CEFALOSPORINE DI PRIMA G J 01 DF MONOBATTAMI J 01 DH CARBAPENEMI J 01 DI ALTRE CEFALOSPORINE E PE J 01 EE ASSOCIAZIONI DI SULFONAM 9 400 2. 4 -7. 8 2. 5 -4. 6 2. 6 11. 7 17 542 4. 5 6. 7 7. 3 1. 3 6. 0 1. 9 J 01 FF LINCOSAMIDI 2 413 0. 6 -8. 8 0. 3 61. 0 0. 3 -6. 9 J 01 GB ALTRI AMINOGLICOSIDI 8 261 2. 1 5. 8 2. 0 1. 1 2. 0 0. 4 J 01 MA FLUOROCHINOLONI 39 623 10. 1 -13. 2 13. 7 -3. 2 11. 3 -14. 0 J 01 XA ANTIBATTERICI GLICOPEPTI 24 774 6. 3 6. 2 5. 2 15. 5 4. 0 -8. 0 J 01 XB POLIMIXINE 12 822 3. 3 -15. 3 3. 9 29. 0 0. 8 2. 6 8 935 2. 3 11. 2 3. 0 6. 0 1. 7 -25. 3 --- --- 0. 1 13. 2 10 160 2. 6 31. 9 2. 4 -4. 2 34. 3 5 714 1. 4 20. 3 1. 7 -0. 4 2. 2 28. 8 J 01 FA MACROLIDI J 01 XD DERIVATI IMIDAZOLICI J 01 XE DERIVATI NITROFURANICI J 01 XX ALTRI ANTIBATTERICI J 02 AA ANTIBIOTICI J 02 AB DERIVATI IMIDAZOLICI J 02 AC DERIVATI TRIAZOLICI J 02 AX ALTRI ANTIMICOTICI PER U 7 920 2. 0 103. 1 --- 0. 3 15. 4 15 905 4. 0 -25. 5 -19. 4 6. 8 1. 3 4 186 1. 1 23. 1 0. 8 42. 2 0. 9 -6. 0

Anno 2017 ATC 4 J 01 -J 02 confronto incidenza % J 01 MA FLUOROCHINOLONI J 01 MA FLUOROCHINOLONI MOLECOLA GEMELLI DDD GEMELLI Peso% Δ% vs 2016 BENCHMA RK 1 RK 2 Peso% Δ% vs 2016 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO CIPROFLOXACINA IDROGENO SOLFATO 1 355 3. 4 6. 2 32. 8 -10. 3 14. 8 -13. 4 12 804 32. 3 -1. 4 1. 7 12. 6 0. 5 -72. 0 10 158 25. 6 -12. 4 29. 4 3. 9 11. 1 10. 9 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 15 250 38. 5 -21. 1 35. 5 -1. 7 62. 4 -22. 6 MOXIFLOXACINA CLORIDRATO 53 0. 1 -88. 0 0. 7 -20. 7 0. 3 -22. 8 NORFLOXACINA --- 0. 0 -100. 0 0. 1 166. 7 PRULIFLOXACINA --- --- 0. 0 ---

CONSULENTE ü Incompatibilità chimico fisiche, stabilità, corretta ricostituzione e diluizione La fase di preparazione del farmaco a somministrazione endovenosa è un processo fondamentale e complesso che rappresenta una fase critica della gestione del farmaco in ospedale

VARIE TIPOLOGIE 1. preparazioni iniettabili: ⇒ non richiedono procedimenti di ricostituzione; la diluizione non è necessaria ma talora è possibile. 2. infusioni endovenose: soluzioni acquose o emulsioni, con acqua come fase continua, sterili, generalmente rese isotoniche al sangue; sono principalmente destinate alla somministrazione in grande volume ⇒ non richiedono procedimenti di ricostituzione né diluizione. 3. concentrati per preparazioni iniettabili o infusioni: soluzioni sterili che devono venire diluite a un volume noto con un dato liquido prima della somministrazione ⇒ richiedono procedimenti di diluizione, a seguito dei quali soddisfano le specifiche tecniche rispettivamente per preparazioni iniettabili o infusioni. 4. polveri per preparazioni iniettabili o infusioni: sostanze solide, sterili, che, agitate con il volume dato di liquido sterile, danno luogo rapidamente o a soluzioni limpide e praticamente prive di particelle o a sospensioni uniformi ⇒ richiedono procedimenti di ricostituzione ed eventualmente di successiva diluizione.

solventi e diluenti: uno vale l’altro? La selezione del solvente/diluente corretto per preparare un medicamento endovenoso deve essere effettuata valutando una serie di aspetti peculiari relativi a: • fluido: caratteristiche fisico–chimiche (p. H e contenuto in H 2 O, elettroliti, glucosio…) e volume complessivo; • farmaco: caratteristiche fisico–chimiche (p. H e forma farmaceutica) e range di concentrazione ottimale; • paziente: squilibri elettrolitici concomitanti, problematiche metaboliche, insufficienze d’organo. Na. Cl 0. 9% (“soluzione fisiologica”) solvente H 2 O, soluto Sodio Cloruro 0. 9% Glucosio 5%: solvente H 2 O, soluto glucosio al 5% Ringer Lattato: solvente H 2 O, soluti: Sodio Lattato (Na. C 3 H 5 O 3) 0. 31%, Calcio Cloruro (Ca. Cl 2) 0. 02%, Sodio Cloruro 0. 6%, Potassio Cloruro (KCL) 0. 03% Na. HCO 3 1. 4%: (“molar sesto” = 1/6 concentrazione rispetto alla formulazione 1 m. Eq/ml – 8. 4%) solvente H 2 O, soluto Sodio Bicarbonato 1. 4%

incompatibilità fisico-chimiche Le incompatibilità fisico-chimiche sono una tipologia di interazioni tra farmaci che possono svilupparsi quando principi attivi, eccipienti e fluidi diversi entrano in contatto tra loro: sono in grado di determinare la degradazione o destabilizzazione del farmaco (con rischio di inefficacia terapeutica/tossicità) ed eventualmente la formazione di precipitati che possono occludere vie venose, embolizzare o determinare danno d’organo. Ognuno degli elettroliti o delle molecole dissolte, così come una sostanziale differenza di p. H, può determinare problematiche di incompatibilità fisico–chimica tra solvente-diluente e medicamento

Na. Cl 0. 9% p. H 4 -7. 0 induce la precipitazione di: amfotericina B, cefazolina sodica (400 mg/ml), degrada: ciprofloxacina, Glucosio 5% p. H 3. 5 -6. 5 degrada: amoxicillina-clavulanico, ertapenem, daptomicina, caspofungin acetato, Ringer Lattato p. H 5. 5 -7. 0 induce la precipitazione e la degradazione di: ceftriaxone sodico degrada: rifampicina Na. HCO 3 p. H 7. 0 -8. 5 degrada: amoxicillina sodica/acido clavulanico, cotrimoxazolo, gentamicina solfato, rifampicina, ceftazidime, piperacillina sodica, voriconazolo

FARMACO CEFTRIAXONE (Rocefin) FARMACO RICOSTITUZIONE IM: Soluzione lidocaina 1% : 250 -500 mg: 2 ml; 1 g: 3, 5 ml; EV: 1 g Acqua p. p. i. RICOSTITUZIONE STABILITA’ DOPO RICOSTITUZIONE (S) e/o DILUIZIONE (D). Solvente per EV (E) Quando t° non indicata, si intende a 25°C (S): 6 ore, 24 ore a 2 -8°C; (E): 2 g/40 ml liquido di perfusione privo di ioni di calcio: sol. fisiologica; soluzione glucosata al 5% o al 10%; soluzione di levulosio al 5%; soluzione glucosata di destrano al 6%). STABILITA’ DOPO RICOSTITUZIONE (S) e/o DILUIZIONE (D). Solvente per EV (E) Quando t° non indicata, si intende a 25°C INCOMPATIBILITA’ CHIMICHE Soluzioni o diluenti contenenti calcio (ad esempio soluzione di Ringer o di Hartmann), fluconazolo, labetalolo, vancomicina. Non mescolare in siringa con altri farmaci. INCOMPATIBILITA’ CHIMICHE Iniezione EV: 550 mg/10 ml; 600 mg/10 (S): entro 15 minuti in caso di iniezione ml; 1200 mg/20 ml acqua p. p. i. o Aminoglicosidi nella stessa soluzione o AMOXICILLINA+ EV, 60 minuti in caso di infusione EV (E): soluzione di Na. Cl 0, 9%. set infusionale, emoderivati, liquidi AC. CLAVULANICO Fisiologica; Lattato sodico M/6; Infusione EV: 550 mg/25 ml; 2200 proteici ed emulsioni lipidiche, glucosio, (AUGMENTIN) soluzione di Ringer; soluzione di mg/100 ml acqua p. p. i. destrano e bicarbonato. Hartmann.

FARMACO MEROPENEM RICOSTITUZIONE STABILITA’ DOPO RICOSTITUZIONE (S) e/o DILUIZIONE (D). Solvente per EV (E) Quando t° non indicata, si intende a 25°C INCOMPATIBILITA’ CHIMICHE Le soluzioni ricostituite per iniezione o infusione endovenosa devono essere usate immediatamente. L’intervallo di tempo tra l’inizio della ricostituzione e la fine dell’iniezione o infusione endovenosa non deve superare un’ora. (E): soluzione Na Cl 0, 9%; glucosio 5%; soluzione di glucosio al 5% e 0, 225% di Na. Cl; soluzione di glucosio al Acqua p. p. i. Non deve essere miscelato con altri prodotti 5% e 0, 15% di KCl; soluzione di mannitolo al 2, 5% o 10%; soluzione di (iniezione in bolo) medicinali normo-sol-M in glucosio al 5%. Preparazione in condizione di asepsi; la soluzione deve essere agitata prima dell'uso.

Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion J Antimicrob Chemother. 2010 May; 65(5): 1073 -5. doi: 10. 1093/jac/dkq 044. Epub 2010 Feb 21 instabilità meropenem a 37 ° C, la stabilità migliorata se: (i) la temperatura viene mantenuta a ≤ 25 ° C; e (ii)se vengono utilizzatile soluzioni di ≤ 4 g / 100 m. L. Doripenem sembra più stabile, ma sono state testare solo basse concentrazioni a causa dei limiti di solubilità. Controllare la concentrazione di meropenem è facile, può essere più difficile il controllo della temperatura di ≤ 25 ° C, soprattutto nei paesi 6 tropicali o in situazioni in cui i contenitori utilizzati per le infusione sono posizionati in prossimità del paziente o altre fonti di calore. I medici devono essere consapevoli di queste limitazioni nella stabilità meropenem quando lo si utilizza per infusione continua.

ANALISI CONOSCITIVA SULLA CORRETTA “RICOSTITUZIONE E DILUIZIONE” DEGLI ANTIBIOTICI E ANTIFUNGINI PRESENTI NEL PTO DELLA FONDAZIONE POLICLINICO UNIVERSITARIO “A. GEMELLI La U. O. C Farmacia in collaborazione con il Servizio Infermieristico, il Risk Management, l’Igiene Ospedaliera e l’Unità di Consulenza Infettivologica Integrata, ha effettuato uno studio osservazionale, basato sulla raccolta e sull’analisi dei dati emersi da un apposito questionario anonimo. 19 domande a risposta multipla includono i seguenti campi d’indagine: ü ü Procedure relative alla ricostituzione e diluizione degli antibiotici: 11 domande Stabilità degli antibiotici: 5 domande Incompatibilità chimico-fisiche: 2 domande Eventuale attività formativa sulle tematiche oggetto del questionario: 1 23 Reparti 67 infermieri

% RISPOSTA ESATTA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1. SEGUI UNA PROCEDURA STANDARD PER L'ALLESTIMENTO DEGLI ANTIBIOTICI? SCHEDA TECNICA E LINEE GUIDA 11. 94% SCHEDA TECNICA (foglio illustrativo) 46. 27% PROCEDURE INTERNE DI REPARTO 14. 93% NO 13. 43% LINEE GUIDA (specificare quale) ALTRE (indicare quale) 10. 45% 2. 99%

% RISPOSTA ESATTA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 2. A QUALE INDICAZIONE TI ATTIENI PER LA RICOSTITUZIONE DEGLI ANTIBIOTICI? SCHEDA TECNICA 76. 12% CONSULTO IL MEDICO CONSULTO IL FARMACISTA ALTRO 17. 91% 1. 49% 4. 48%

% RISPOSTA ESATTA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 3. LA SCELTA DEL SOLVENTE PER LA RICOSTITUZIONE AVVIENE PER: SCHEDA TECNICA, INDICAZIONE DEL MEDICO/FARMACISTA 2. 99% SCHEDA TECNICA 56. 72% INDICAZIONE DEL MEDICO E/O FARMACISTA 14. 93% ESPERIENZA/ABITUD. ESPER/ABITUDINE SCHEDA TECN ALTRO (indicare quale) 17. 91% 2. 99% 4. 48%

% RISPOSTA ESATTA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 6. IN MEDIA QUANTO TEMPO FAI TRASCORRERE DALLA RICOSTITUZIONE DI UN ANTIBIOTICO e/o ANTIMICOTICO AL SUO UTILIZZO. TRA 30 MINUTI E 1 ORA 20. 90% MAX 30 MINUTI MAX 2 ORE 77. 61% 1. 49%

% RISPOSTA ESATTA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 11. IL CEFTRIAXONE NON DEVE ESSERE MISCELATO NE SOMMINISTRATO CON ALTRE INFUSIONI ENDOVENOSE COMPRESA LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (N. P. T. ) CONTENENTI: SODIO MAGNESIO CALCIO AMINOACIDI 3. 23% 6. 45% 22. 58% 67. 74%

% RISPOSTA ESATTA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 7. SAI INDICARMI LA STABILITA’ DEL MEROPENEM HIKMA, PRESENTE NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO OSPEDALIERO, DALL’INIZIO DELLA SUA RICOSTITUZIONE ALLA FINE DELL’INIEZIONE O INFUSIONE ENDOVENOSA: NO 29. 85% MAX 36 ORE 2. 99% MAX 24 ORE MAX 1 ORA 14. 93% 52. 24%

OFF LABEL APPROPRIATEZZA E MONITORAGGIO L’utilizzo, nella pratica medica, di farmaci in maniera non conforme a quanto previsto dalla Scheda Tecnica autorizzata dal Ministero della Salute PRESCRIZIONE OFF-LABEL: Art 3 comma 2 legge 94/1998 «in singoli casi il medico , sotto la sua responsabilità e previa informazione del paziente ed acquisizione del consenso informato, può impiegare il medicinale per un indicazione o via di somministrazione diversa da quella autorizzata ovvero riconosciuta qualora il medico ritenga in base ai dati documentabili, che al paziente non possa essere utilizzato un trattamento con i medicinali per i quali sia stata approvata quella indicazione terapeutica o purché tale impiego sia conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale» il legislatore ha previsto quale ulteriore condizione, che siano disponibili dati favorevoli almeno di studi di fase II (art. 2. 348, L. n. 244/2007) Vietando l'utilizzo off label, in regime di erogabilità a carico dell'SSN, quando tale utilizzo assuma carattere sistematico e diffuso.

Carattere sistematico e diffuso ?

Richiesta Personale e motivata per gli antibiotici Serve per creare dei reports di consumo ( es tipologia di antibiotico usato in relazione ad un determinato tipo di intervento) Serve per verificare l’ appropriatezza della prescrizione : • Rispetto alle indicazioni registrate del farmaco; • Rispetto ai protocolli d’uso. E’ un atto burocratico, uno strumento di sorveglianza farmacoepidemologica e quindi anche farmacoeconomica

STUDIO ANTIBIOTICI E ANTIMICOTICI RICHIESTI SU SCHEDA REGIONALE Dott. Emilio Comberiati Dott. Franco Tosoni Dott. Alessio De Luca 12 MAGGIO 2017

STUDIO ANTIBIOTICI E ANTIMICOTICI AD ALTO COSTO ANTIBIOTICI MERREM (MEROPENEM) TIENAM (IMIPENEM/CILASTATINA) INVANZ (ERTAPENEM) ZYVOXID (LINEZOLID) PIPERACILLINA/TAZOBACTAM CUBICIN (DAPTOMICINA) TYGACIL (TIGECICLINA) ANTIFUNGINI AMBISOME (AMFOTERICINA B) VFEND (VORICONAZOLO) CANCIDAS (CASPOFUNFINA) ECALTA (ANIDULAFUNGINA)

DATI • 28 MARZO 2017 AL 28 APRILE 2017 • 1140 RICHIESTE SU SCHEDA REGIONALE • 488 PZ • 2, 33 richieste per paziente

STUDIO ANTIBIOTICI E ANTIMICOTICI % EVASIONE SULLA QUANT. RICHIESTA FARMACO QUANT. RICH. QUANT. CONS. % AMBISOME 155 100% CANCIDAS 160 122 76% CUBICIN 95 64 67% ECALTA 163 109 67% INVANZ 335 227 68% MERREM 6189 5591 90% PIP/ TAZ 6362 5535 87% TIENAM 1111 953 86% TYGACIL 1046 901 86% VFEND 105 94 90% ZYVOXID 886 670 76% 16617 14431 87% Totale complessivo

FREQUENZA RICHIESTE PER PAZIENTE RICHIESTE TOT. FREQ. RICH. PAZIENTI % 247 1 247 50, 61% 103 21, 11% 50 10, 25% 29 5, 94% 24 4, 92% • 2, 33 richieste per paziente 206 2 150 3 • 488 pazienti 116 4 • 1140 richieste 120 5 66 6 11 2, 25% 70 7 10 2, 05% 45 9 5 1, 02% 30 10 3 0, 61% 36 12 3 0, 61% 13 19 1 1 0, 20% 22 22 1 0, 20% 488 100, 00% 1140

CASO LIMITE PAZ CDC DATA 25375213 767 TIPO 01. 04. 2016 30. 03. 2016 482 ORT. 493 ORT. TRAUM 498 CEMI 11. 04. 2016 15. 04. 2016 07. 04. 2016 08. 04. 2016 21. 04. 2016 26. 04. 2016 11. 04. 2016 14. 04. 2016 20. 04. 2016 28. 04. 2016 Totale complessivo Somma di QUANT. FARMACO RICH. MERREM TYGACIL ZYVOXID TYGACIL MERREM TYGACIL MERREM ZYVOXID MERREM TYGACIL Somma di QUANT. CONS. 30 20 10 30 10 6 15 15 20 20 15 10 10 15 15 30 40 10 10 36 10 10 30 10 6 10 15 20 18 12 20 15 10 10 10 15 30 20 10 10 371 327

GARANTE DELLA QUALITA’ ü Acquisti Farmaci e Dispositivi RESPONSABILITÀ PENALE – I FARMACI DEVONO ESSERE PERFETTI In farmacia devono essere presenti solo farmaci perfetti e provenienti da canali ufficiali. Il reato di commercio o somministrazione di medicinali guasti o imperfetti integra una fattispecie di pericolo presunto, poiché mira a impedirne l’impiego a scopo terapeutico, sanzionando ogni condotta che renda probabile o possibile la loro concreta utilizzazione (art. 443 c. p. )

GARANTE DELLA QUALITA’ ü Acquisti Farmaci e Dispositivi ü Canali Ufficiali ü Importatori accreditati ü Certificazioni a supporto GMP o NBF

Grazie per l’attenzione