Antibiothrapie de premire intention chez ladulte F Lacassin
Antibiothérapie de première intention chez l’adulte F. Lacassin, 27. 04. 2017
tous ensemble sauvons les antibiotiques : Les durées de prescription devront être les plus courtes possibles (la HAS). Le groupe de travail recommande d’inscrire une durée unique de prescription, en supprimant la borne haute. (7 – 10 jours, serait 7 jours uniquement) Diminution de la durée des traitements (revue de la littérature SPILF) - objectif de santé publique : diminution de la quantité d’antibiotique - réévaluation de tout traitement de plus de 7 jours (PROPIAS) Effets attendus - diminution de la pression de sélection, de l’émergence de souches R - amélioration de l’observance - diminution de la fréquence et de la sévérité des effets indésirables - diminution des coûts
Microbiote intestinal Ensemble des micro-organismes qui colonisent le tube digestif humain 1 humain = 1014 bactéries dans tractus digestif (10 fois plus que de cellules eucaryotes) : côlon +++ Composition : un millier d’espèces/individu Firmicutes (Gram positif : Bifidobacterium, Lactobacillus, Eubacterium, Clostridium) 28 à 62% Bacteroidetes (Anaérobies à Gram négatif, Bacteroides) 16 à 22% Proteobacteria (Entérobactéries) 0, 5 à 5% Diversité interindividuelle Nourriture, âge, pays… Etude par séquençage haut débit absence de standardisation
Ecosystème complexe du à la diversité d’espèces bactériennes Interactions et réseaux entres les espèces (compétition ou coopération) Interactions avec le système immunitaire de l’hôte Stabilité de l’écosystème absence de maladie Dys-microbiote et pathologies associées Maladies inflammatoires tube digestif (MICI), Obésité, diabète
Impact de l’antibiothérapie sur la flore digestive Appauvrissement des espèces « indigènes » ↓ Lactobacillus, Eubacterium, Bifidobacterium ↑ Entérobactéries (sélection des souches résistantes) Perturbation du microbiote Favorise l’implantation des espèces pathogènes (Salmonella, Clostridium difficile) Favorise l’échange de matériel génétique (gène de résistance et/ou virulence) Longue durée (plusieurs semaines, mois après l’arrêt du traitement) mais phénomène de résilience, sans retrouver l’état de base initial à 100 %
Stabilité du microbiote intestinal et maladies Stabilité primaire corrélée avec l’absence de maladie Modification environnementale : antibiothérapie Stabilité secondaire corrélée avec l’installation de la maladie Relman JAMA 2015; 314(11): 1127 -8.
Impact de l’antibiothérapie sur la flore digestive Modi et al, Antibiotics and the gut microbiota, J Clin Invest 2014
Campagne ‘Antibiotique AP-HP’ 1 – savoir dire NON aux AB - traiter les seules infections bactériennes - traiter l’infection, pas la colonisation - Ré-évaluer la prescription à 48 h - savoir arrêter un traitement 2 – Mieux utiliser les AB - bien choisir le traitement initial - savoir dire NON aux associations - modalités d’administration appropriés 3 – Prévenir les infections - limiter les dispositifs invasifs - prévenir la transmission croisée - vacciner
Prescription raisonnée 1 - faut-il prescrire un AB - Y a-t-il une infection bactérienne ? - un AB n’est pas un antipyrétique 2 - faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ? - toujours dans certains cas (EI) et de bonne qualité (os) - PAS écouvillons, de prélèvements de fistules 3 - Quel AB choisir - 3 critères foyer infectieux bactérie supposée terrain 4 - monothérapie ou association - agir plus vite et de manière plus efficace - prévenir la sélection de mutants R 5 - recours à la chirurgie nécessaire 6 - Quel suivi - à 48 -72 heures - tous les jours efficacité utilité
Pour un meilleur usage des fluoroquinolones (recommandations SPILF) FQ en première intention - infections ostéoarticulaires et infections du pied diabétique documentées et non probabiliste - pyélonéphrite aigue simple - IU masculine ambulatoire avec syndrome fébrile et mauvaise tolérance - légionellose grave ou de l’immunodéprimé FQ en 2 e ou 3 e ligne Après documentation microbiologique ou en association - urétrite - cervicite à gonocoque sensible FQ - salpingite et endométrite : à associer impérativement à un AB actif sur le gonocoque et les anaérobies Impossibilité d’utiliser d’autres AB (allergie VRAIE au b lactamines) - Pneumopathie communautaire - pneumopathie nosocomiale en l’absence de BMR - sinusite maxillaire aigue - méningite à N. meningitis, H. Influenzae, E. Coli - prophylaxie des infections invasives à N. meningitis
- infection intra-abdominale - infection du liquide d’ascite en 2 e ou 3 e intention après échec - sinusite maxillaire aigue - pneumopathie communautaire - cystite simple ou à risque de complication, IU masculine NE PAS PRESCIRE de FQ si - un autre AB peut être utilisé - patiente traité par FQ il y a moins de 6 mois - durée < à celle recommandée - en monothérapie dans les IOA à S. aureus, pneumopathies nosocomiales, salpingites endométrites - pas de ciprofloxacine sur le staphylocoque ou le streptocoque
INFECTIONS URINAIRES
ECBU positif = Risque d’erreur Traquer les mauvaises indications - bilan de santé ou d’entrée - IU cliniquement guérie - urines malodorantes, sales …. Traquer les mauvaises réalisations - 1 er jet - sur SAD avant ablation ou changement Traquer les mauvaises interprétations - leucocyturie même importante ne signe pas une infection - aucun seuil de bactériurie ne peut être opposé à une clinique évidente - seules colonisations ( bactériurie quelque soit la leucocyturie)gravidiques et avant un geste urologique relèvent d’un traitement
Infections urinaires simples ou à risque de complications - anomalie de l’arbre urinaire - sexe masculin - grossesse - > 65 ans avec plus de 3 critères de fragilité - > 75 ans - immunodépression grave - insuffisance rénale chronique (Cl<30) - diabète risque de BLSE - colonisation connue - traitement par pénicilline + inhibiteur, C 2 ou C 3 G, FQ dans les 6 mois - retour d’une zone endémique - patient institutionnalisé - hospitalisation dans les 3 mois
Cystite simple BU positive Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Antibiotique** selon l’antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) • 1 er amoxicilline • 2ème pivmécillinam • 3ème nitrofurantoïne • 4ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime • 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert 1 dose ou 3 doses (J 1/J 3/J 5) Traitement ne pouvant être différé Traitement de 1ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l’antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme ** Par ordre de préférence 5 j : cotrimoxazole, FQ 7 j : autre
Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Autres situations Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d’administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 -10 jours cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7 -10 jours Patiente informée des effets indésirables
PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication ? • toute uropathie • immunodépression sévère • insuffisance rénale sévère • sujet âgé « fragile » (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C 3 G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C 3 G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme (hors BLSE): amoxicilline – acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement • 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 jours le plus souvent • 10 jours dans les autres cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement
IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d’urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité ambulatoire différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours ≥ 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.
Cystite gravidique ou colonisation ECBU Antibiothérapie probabiliste 1 er fosfomycine-trometamol 2 eme pivmecillinam 3 eme nitrofurantoine 4 eme • cefixime • ciprofloxacine Réévaluation selon l’antibiogramme 1 er amoxicilline 2 eme fosfomycine-trometamol ou pivmecillinam 3 eme trimethoprime (a eviter les 2 premiers mois) 4 eme (hierarchie selon impact ecologique) • nitrofurantoine • SMX-TMP (a éviter les 2 premiers mois) • amoxicilline-acide clavulanique • cefixime ou ciprofloxacine Durée totale: 7 jours sauf fosfomycine-trometamol (1 jour)
INFECTIONS GENITALES
- 1 jour (dose unique) : urétrite et cervicite ceftriaxone : 500 mg + azithromycine 1 g - 10 jours : infections génitales hautes non compliquées oflocet 200 mg x 2 + métronidazole 500 mg x 3 ou ceftriaxone dose unique + azithromycine 1 g, 2 prises à 7 jours - 14 jours : infections génitales hautes compliquées ceftriaxone + metronidazole + doxycycline
Syphilis précoce (< 1 an depuis le chancre) Benzathine pénicilline IM: 2, 4 MU dose unique (sigmacilline 1, 2 MU) Allergie aux BL: doxycycline PO: 100 mg x 2 – 14 j Allergie aux BL et grossesse: désensibilisation à la pénicilline Syphilis tardive Benzathine pénicilline IM: 2, 4 MU /sem – 3 sem
Infection de la peau et des tissus mous Bannir les écouvillons Contamination Infection
Peau et parties molles chirurgie dès que possible - 3 jours : infections cutanées superficielles si AB indiquée amoxicilline - 5 jours : morsure animale amoxicilline- ac clavulanique - 7 jours : dermo-hypodermite, infection des plaies, abcès cutanés étendus amoxicilline-ac clavulanique Si allergie vraie pristinamycine ou clindamycine
Prévention des récidives dermo-hypodermites – Traitement porte d’entrée – Contention veineuse – Lutte contre surpoids – Parfois antibiothérapie au long cours : extencilline, peni V, amoxicilline, macrolides – Traitement de réserve si poussée
Infections respiratoires basses
La décision du traitement prend en compte les agents étiologiques les plus fréquents et la gravité associée. Pari thérapeutique raisonné : -dans les PAC NON graves (âge jeune, présentation clinique), on peut choisir en 1ère intention de traiter le pneumocoque ou de traiter les germes « atypiques » -dans les PAC AVEC signe(s) clinique(s) de gravité, le spectre antibiotique doit inclure pneumocoque et Legionella. Toute antibiothérapie pour une PAC dans le cadre d’une stratégie ambulatoire implique une réévaluation à 48 -72 h.
Les formes atypiques sont fréquentes, en particulier chez le sujet âgé (à fortiori institutionnalisé) ou les patients immunodéprimés (atténuation des symptômes liée à moins de réaction inflammatoire) : • Fièvre inconstante ou isolée, • Toux fébrile, • Révélation par la décompensation d’une comorbidité (insuffisance cardiaque, déséquilibre diabétique, etc…), • Révélation par des troubles du comportement, • Présence de signes extra-respiratoires : anorexie/asthénie, signes digestifs, arthro-myalgies, signes neurologiques.
Critères du score CRB 65 C : Confusion R : Fréquence respiratoire ≥ 30 / mn B : Pression artérielle systolique < 90 mm. Hg ou Pression artérielle diastolique ≤ 60 mm. Hg 65 : Age* ≥ 65 ans Conduite à tenir 0 critère : traitement ambulatoire ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital « C » pour confusion, « R » pour respiratoire, « B » pour « blood pressure » et « 65 » pour 65 ans. * Plus que l’âge civil, l’âge physiologique - notamment chez les patients sans comorbidité - est à prendre en compte
Sujet sain sans signe de gravité Pneumopathie atypique Suspicion de pneumocoque ou doute Pneumopathie atypique amoxicilline macrolide Échec à 48 heures Macrolide ou FQ ou pristinamycine ou télithromycine Amoxicilline ou FQ ou pristinamycine ou télithromycine Sujet avec co-morbidités ou sujet âgé sans signe de gravité Amoxicilline – ac clavulanique ou FQ ou ceftriaxone Durée de traitement 7 jours, voire 3 -5 jours
Fluoroquinolones et infections pulmonaires Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. A propos de la télithromycine En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrite.
Exacerbation de BPCO Durée de traitement 5 jours Absence de dyspnée VEMS > 50% Pas antibiotique Dyspnée d’effort VEMS < 50% Antibiothérapie si expectoration purulente amoxicilline céfuroxime-axétil cefpodoxime-proxétil macrolide pristinamycine télithromycine Dyspnée au moindre effort VEMS < 30% amoxicilline-ac clavulanique C 3 G FQ
Infection respiratoire haute
Recommandations SPILF/GPIP-SFP La prescription d’antibiothérapie doit être proscrite (au regard des conséquences individuelles et collectives qu’elle entraîne) dans les situations suivantes : – Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent ou muco-purulent, – Angine à TDR- ou en l’absence d’utilisation de TDR – Otite congestive de l’enfant – Otite séro-muqueuse de l’enfant 36
L’amoxicilline est la molécule recommandée en première intention dans l’immense majorité des situations où les antibiotiques sont justifiés Adultes Otite moyenne aiguë purulente Sinusite maxillaire Angine à streptocoque du groupe A 1 gr 3 fois par jour : pendant 8 jours 1 gr 2 fois par jour : pendant 6 jours
Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Situations cliniques • OMA purulente + conjonctivite – Amoxicilline/ac-clavulanique 3 gr/j • Sinusite frontale – amoxicilline/ac-clavulanique 3 grammes par jour en 3 prises
Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Allergie aux pénicillines • OMA purulente ou sinusite, ou angine en cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines • Cefpodoxime (orelox) 400 mg/j en 2 prises par jour pour les otites et sinusites (durée identique à l’amoxicilline) 200 mg/j en 2 prises par jour pour les angines (durée 5 jours) • Céfuroxime-axétil (zinnat) : 500 mg en 2 prises par jour – Durée 4 jours pour l’angine – Durée identique à l’amoxicilline pour les autres indications
Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Allergie aux pénicillines et aux céphalosporines – Otite et sinusite (durée identique à l’amoxicilline) • Pyostacine® : 3 grammes/j en 3 prises – Angine • azithromycine – 500 mg/j en une prises pour j pour 3 j • clarithromycine – 500 mg/j en deux prises pour 5 j • josamycine – 2 g/j en deux prises pour 5 j
Durée de l’antibiothérapie des infections hospitalières
Bactériémie sur KT centraux - SCN après retrait du KT - streptocoque, entérocoque, BGN après retrait du KT - KT en place sauf S. aureus + verrou - S. aureus après retrait KT - thrombophlébite suppurée 5 jours 7 jours 10 jours 14 jours 21 jours Bactériémie non compliquée - SCN, streptocoques oraux - entérobactéries, entérocoques - BGN non fermentants - S. aureus, S. lugdunensis 5 jours 7 jours 10 jours 14 jours Endocardite infectieuse - bactériémie sur PM sauf S. aureus - bactériémie sur PM à S. aureus - EI streptocoque péni-S, blactamine +aminosides - EI valve native, EI sur PM - EI valve prothétique - bactériémie sur PM 7 jours 2 semaines 4 semaines 6 semaines
Méningites bactériennes - N. meningitis - H. influenzae, S. pneumoniae - S agalactiae - L. monocytogenes ou BGN Infections intra-abdominales - perforation opérée - appendicite opérée non perforée - cholécystite opérée dans les 24 h 5 jours 7 jours 14 jours 21 jours < 24 heures - péritonite communautaire localisée opérée ou drainée - angiocholite drainée - diarrhée aigue 3 jours - péritonite communautaire opérée ou drainée 4 jours - infection liquide d’ascite - fièvre typhoïde 5 jours - péritonite postopératoire 8 jours - clostridium difficile 10 jours
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