ANTDYAREK LALAR Do Dr Pelin KELCEN http yunus

ANTİDİYAREİK İLAÇLAR Doç. Dr. Pelin KELİCEN http: //yunus. hacettepe. edu. tr/~pkelicen

DİYARE Feçesin belirgin sıvılaşması defekasyon sıklığının artması AKUT (Şiddetli) Su/tuz kaybı Karın ağrısı n Dehidratasyon Hipokalemi Metabolik asidoz KRONİK Su/tuz kaybı Beslenme bozuklukları n A vitaminoz Demir eksikliği

Diyare Oluşum Mekanizmaları n n Barsak stimulasyonu, motilite artışı Su/tuz absorbsiyonu, feçesin şekillenmesi için geçen zaman azalır Mukoza epiteli su/tuz absorbsiyonunu sağlayan mekanizmanın (Na+K+ATPaz) inhibisyonu Lümene su/tuz salgılanmasından (re-absorbsiyon) sorumlu adenilil siklaz aktivasyonu Mukoza epitel h. toksik zehirlenmesi; permeabilite artar, mukozada iltihap

Diyareye Yol Açan Etkenler n Bakteriler vb. mikroorganizmalar n Besin zehirlenmeleri n Çeşitli ilaçlar n Kimyasal etkenler n Barsakta sindirim enzimlerinin azalması n Safra asitlerinin artması

Akut Enfeksiyöz Diyareler n n n AKUT ENFEKSİYÖZ DİYAREAL HASTALIĞI Türkiye Subtropikal Tropikal Gelişmiş ülkeler Rotavirüsler (%50) Enterik adenovirüsler Norwalk virüsleri

*VİRAL DİYARE: Barsak epitel h. ölümü, villusların dökülmesi Ölen h. yerini epitel kriptalarındaki olgunlaşmamış epitel h. alır. Fonksiyonel absorbsiyona elverişli mukoza alanı küçülür. *BAKTERİYEL DİYARE: Etken ince barsak ve kolonda kolonize olur, aşırı çoğalır.

Enterit ve Kolit Yapma Nedenleri Epitele yapışma (Enteropatojenik E. Coli) n Mukozanın istilası (invazyon) (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejenu, Yersinia enterocolitica, enteroinvazif E. Coli) n Sitotoksin üretimi (Clostridium difficile, Shigella, Enterohemorajik E. Coli) n Enterotoksin üretimi (Vibrio cholera, V. Parahelmeticus, C. Jejenu, Aeromonas hydrophyla, enterotoksijenik E. Coli) İNVAZİF ENTEROPATOJENLER Kolonda, distal ileumda kolonize Kolonun absortif fonksiyonunu bozarlar n

Diyare Oluşumuna Katkıda Bulunan Endojen Faktörler n İnflamasyon mediyatörü PG ve kinin peptidlerin (sekretagog otakoidler) üretimi artar Zedelenmiş mukozada su-elektrolit salgılanmasını uyarırlar

Genel Yaklaşım Spesifik Tedavi *Bakteriyel kaynaklı Antimikrobik ilaçlar (Enterit, Kolit) *Viral kaynaklı ORT (Ağır olgularda) Antidiyareik VERİLMEZ Non-spesifik Tedavi • Non-mikrobik etyoloji durumunda *Antidiyarek verilir

n Şiddetli ve devamlı diyare SPESİFİK TEDAVİ + ANTİDİYAREİK n Ağır ve kronik diyare Ek olarak SIVI İLE SU-ELEKTROLİT (rehidratasyon) tedavisi

ANTİDİYAREİK İLAÇLAR n 1. Opiyatlar ve diğer opioidler n 2. Parasempatolitik ilaçlar n 3. Adsorban ve kitle oluşturan ilaçlar n 4. Özgül tedavi için kullanılan ilaçlar n 5. Oral Rehidratasyon Tuzları

Opiyatlar ve diğer Opioidler Etki Mekanizması: n Kalın barsak sirküler düz kaslarda spazm yapması n İtici peristaltik hareketleri inhibe etmesi n Artmış olan sıvı salgısını azaltması

Opiyatlar ve diğer Opioidler – En çabuk ve en güçlü etki yapan antidiyareik ilaçlardır. – Kısa süreli kullanımda bağımlılık oluşturmazlar – Antidiyareik etkilerine tolerans gelişmez. – Akut dizanteri ve Feçeste lökosit olgularında kullanılmaz.

Yan Etkileri Uyuşukluk, baş dönmesi, ağız kuruluğu, bulantı-kusma ve halsizlik yapabilirler. n Alkol, barbiturat ve tranklizanların etkilerini potansiyalize ederler. n Bebek ve küçük çocuklarda solunum yetmezliği n Toksik megakolon yapabilirler. n Hepatik koma

Opiyatların Kontrendike Olduğu Durumlar n KC fonksiyon bozukluğu n Ülseratif kolit n Proktit KC KOMASI

Opiyatlar vd opioidler KODEİN Antitüssif DİFENOKSİLAT (+Atropin) Süistimali önler LOPERAMİD Bağımlılık yapma potansiyeli en düşük OPİYUM TENTÜRÜ PAREGORİK ELİKSİR*

Parasempatolitik İlaçlar Etki Mekanizması: • Barsaklarda peristaltik hareketleri inhibe ederler • Güçlü antispazmodik etkileri mevcut • Akut dizanteri vb durumlarda KULLANILMAZ.

Adsorban ve Kitle oluşturan ilaçlar • Kaolin, atapulgit ve benzerleri • Bizmut Bileşikleri • Metilselüloz ve benzerleri

Kaolin, Atapulgit ve benzerleri Etki Mekanizması: • Barsak mukozasını irrite eden toksin ve diğer kimyasal etkenleri bağlamaları • Feçesin kıvamını koyulaştırması

Bizmut Bileşikleri Etki Mekanizması: • Adsorban etki • Antimikrobik etki • Antiinflamatuar etki • Antisekretuvar etki

Bizmut Bileşikleri n Pepto-Bismol (Bismut subsalisilat) en çok kullanılandır. n Turist diyaresinin tedavi ve önlenmesinde etkilidir n Bizmut zehirlenmesi nedeniyle ensefalopatiye yol açabilir (uzun süre kullanılmamalı).

Metilselüloz ve benzerleri Etki mekanizması: • Barsak lümeninde suyu tutarak, kitle oluşturur. • Feçesin vizkositesini artırırlar • Defekasyon sıklığını azaltırla • Safra asitlerini bağlayabilirler

Özgül tedavi için kullanılan ilaçlar Kolestiramin • Safra a. ’in fazlalığı Antibakteriyel tedavi • Shigella, Salmonella, E. coli • P. kolit Antiprotozoal tedavi • E. Histolytica, Giardia Asetilsalisilik asit • Gluten enteropatisi • Besin alerjisi Pankreas enzimleri Propronolol • Hipertiroidizm Glukokortikoid tedavisi • Ü. Kolit • Crohn

Barsak içinde absorbe edilmeden kalan safra asitlerinin fazlalığı sonucu oluşan diyarede safra asitlerini bağlayan KOLESTİRAMİN n Antibiyotik tedavisinin bir komplikasyonu olan psedomembranöz kolit te oluşan barsak toksinlerini bağlar n Aşırı derecede safra asidi bağlarsa yağların absorbsiyonu bozulur. Steatore den dolayı paradoksik diyare meydana gelir

En sık görülen ishal n 24 -48 saat sürer n Kendiliğinden geçer n Enterotoksik E. Coli Virüs enf. Besin zehirlenmesi İLAÇ KULLANMAYA GEREK YOKTUR

Spesifik bakteri vd mikroorganizmalar sonucu olşan diyare n n ENTERİT/KOLİT DİYARE Hastalık etkenini barsaktan uzaklaştırmaya çalışan bir savunma mekanizması Antidiyareikler hastalık etkeninin barsaktan uzaklaşmasını engeller, mukazayı istila oranı artar İnfeksiyon etkeninin barsak dokusu içine yerleştiği akut durumlarda antidiyareik ve antikolinerjikler TOKSİK MEGAKOLONa yol açarlar

n AKUT VE KRONİK DİYARELERDE Primer neden teşhis edilir, Tedavi ona göre yapılır.

ORAL REHİDRATASYON TUZLARI (ORT) ORAL Ençoçuklarda Üç yaş altındaki Çocuk ishalinde en başta REHİDRATASYON UCUZ vegelen KOLAY ! DEHİDRATASYON ölümün baş nedeni ? ÖLÜM NEDENİ ? İSHAL ! tedavi SIVISI?

DİYAREDE İzoozmik sıvı n Bikarbonat n K+ kaybı n Dehidratasyon n Metabolik asidoz n K+ eksikliği n

ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Akut enfeksiyöz diyare durumlarında kullanılır • Tek başına diyare sıklığını azaltmaz • Kaybolan sıvı ve elektroliti yerine koyar

İZOOZMİK SIVIDA n Na+ n K+ n GLUKOZ n BİKARBONAT Bulunmalıdır.

Na+un ince barsaktan absorbsiyonu n Aktif Na+ pompası (Na+K+ bağımlı ATPaz) n Lümene bakan membrandaki kanallardan pasif difüzyon n Glukoza kenetli Na+ transportu (Na+Glukoz kotransportu) (ORS ile tedavinin esası)

ORS n Na+ ve glukozu yaklaşık olarak eşit molar konsantrasyonda (80 -120 mmol/L) içeren izoosmik solüsyondur.

ORAL REHİDRATASYON TUZLARI • Kontrendikasyonları: • Ağır dehidratasyon • Sürekli kusma iv tedavi • Yan etkileri: • Hiponatremi • Hipernatremi (Bebek ve neonatlarda) • Hipokalemi • Hiperkalemi

n VÜCUT SUYUNUN %10 VEYA DAHA FAZLASININ KAYBEDİLDİĞİ DURUMLARDA İV LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU

ORAL REHİDRATASYON TUZLARI l Bikarbonatlı l 1 ORT formül’ü litre kaynamış - ılıtılmış su içinde; – 3. 5 g sodyum klorür – 2. 5 g sodyum bikarbonat – 1. 5 g potasyum klorür – 20 g glukoz

ORAL REHİDRATASYON TUZLARI n Pirinç unu içeren formül n 1 litre kaynamış - ılıtılmış su içinde; 3. 5 g sodyum klorür n 2. 5 g sodyum bikarbonat n 1. 5 g potasyum klorür n 50 g pirinç unu n

ORAL REHİDRATASYON TUZLARI n Acil olarak evde hazırlamak gerekirse; n 1 litre kaynamış - ılıtılmış su içinde; 2 çorba kaşığı (silme) şeker veya n 8 -10 çay kaşığı pirinç unu n 1 çay kaşığı tuz n 1 çay kaşığı karbonat n

ORS nin Kullanıldığı İshal Dışı Klinik Durumlar n Yoğun bakım enternal rehidratasyonu n Ağır yanıklı hastaların rehidratasyonu (Hipovolemik şoku önlemek için) n Postoperatif hastalarda rehidratasyon

o Kaynaklar: n Prof. Dr. S. Oğuz Kayaalp, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 10. Baskı, Hacettepe Taş, 2002. n Bertram G. Katzung, Basic&Clinical Pharmacology, 7 th edition, Appleton&Lange, 1998.