ANOTAES DE ENFERMAGEM Ma Vanessa Pinto Oleques Pradebon

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM. Ma. Vanessa Pinto Oleques Pradebon

PRONTUÁRIO DO PACIENTE Acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistência.

CONCEITO: São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

n A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram realizadas com o cliente ou das respostas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou ou relatou, em determinado momento (informações pontuais).

Considerações Gerais das anotações de enfermagem: n os dados contidos irão subsidiar o Enfermeiro para o estabelecimento do plano de cuidados/prescrição, além de fornecer suporte para análise no preparo da Evolução de Enfermagem; n papel fundamental no desenvolvimento da SAE

n deve constar todos os cuidados prestados ao cliente, sejam eles os já padronizados, de rotina, ou específicos; n deve ser referentes aos dados simples, não é correto, p. ex. , o Técnico ou Auxiliar de Enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do cliente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc, visto que para a obtenção destes dados é necessário ter realizado o exame físico prévio que constituem ação privativa do Enfermeiro.

n n O Enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias, visando desenvolver na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade da anotação. Impressos próprios, rotinas e treinamento

OBJETIVOS n n n Atender legislação pertinente; Garantir a continuidade da assistência; Segurança do paciente; Segurança dos profissionais; Ensino e pesquisa; Auditoria.

ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM: n n Garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde; Respaldo legal; Segurança; Único documento que relata todas as ações de enfermagem junto ao cliente.

Diferenças entre Evolução e Anotação de Enfermagem: n n A Anotação de Enfermagem é realizada por toda equipe de enfermagem, enquanto a Evolução é privativa do Enfermeiro, de acordo com o artigo 11 da Lei do Exercício profissional nº 7498/86; Na Anotação a informação é pontual. Por exemplo: “cliente apresentou 02 episódios de fezes líquidas sanguinolenta. . . ” Na evolução, o enfermeiro deve analisar a ocorrência, considerando o processo saúdedoença e suas implicações, esta informação, portanto é processada e contextualizada;

n A Anotação deve registrar exatamente o que foi observado ou realizado, sem comparações de dados, já a evolução exige que o Enfermeiro reflita, compare e contextualize a informação; n A Evolução de Enfermagem, determinada em Lei, e de direito pleno do paciente, é um importante instrumento para o Enfermeiro registrar e fundamentar as intervenções necessárias no cuidado ao paciente.

ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO Dados brutos Dados analisados Equipe de Enfermeiro enfermagem Momento Pontual Período Processada contextualizada Observação Reflexão e

Embasamento legal: n n n LEI nº 7. 498/86; DECRETO nº 94. 406/87; RESOLUÇÃO COFEN nº 311/2007; Constituição federal -inciso x-art. 5; Código civil brasileiro – art. 927 e ART. 20 – parágrafo 2 ; Código de defesa do consumidor.

LEI nº 7. 498/86: n Art. 11 – o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: I – privativamente: C) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; I) consulta de enfermagem; n J) prescrição da assistência de enfermagem n n n

RESOLUÇÃO COFEN nº 311/2007: CÓDIGO DE ETICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM n n Direitos: Art. 1º - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. I) consulta de enfermagem;

n Responsabilidade e deveres: n Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. n Art. 12 – assegurar à pessoa, familia e coletividade assistência de enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.

n Art. 16 – Garantir a conntinuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. n Art. 25 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

n PROIBIÇÕES n Art. 42 – assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. Art. 80 – delegar suas atividades privativas a outro menbro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro. n

CONSTITUIÇÃO FEDERAL ART. 5º - INCISO X n “SÃO INVIOLÁVEIS A INTIMIDADE, A VIDA PRIVADA, A HONRA E A IMAGEM DAS PESSOAS, ASSEGURADO O DIREITO DE INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL OU MORAL DECORRENTE DE SUA VIOLAÇÃO”.

CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO n n Art. 927 - “ aquele que por ato ilícito (art. 186 e 187), CAUSAR DANOS A OUTREM, FICA OBRIGADO A REPARA-LO”. Art. 20 – parágrafo 2 – “responde pelo crime o terceiro que determina o erro”.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR n Art. 43. O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM n n Subsidia o enfermeiro para o estabelecimento do plano de cuidados. Papel fundamental para desenvolvimento da sae pois identifica as alterações do estado do paciente. Facilita a detecção de problemas novos e avaliação dos cuidados prescritos. Compara as respostas do paciente aos cuidados prestados.

COMO FAZER AS ANOTAÇÕES n n Deve constar todos os cuidados prestados aos pacientes, sejam eles padronizados, de rotina ou específicos; Devem ser referentes aos cuidados prestados sem aprofundamento científico.

n n n n As anotações devem ser simples e claras e referirse à: Todos os cuidados prestados; Respostas dos clientes às ações que foram realizadas; Preparo para cirurgias, exames e outros; Sinais vitais com dados numéricos; Sinais e sintomas; Reações do cliente a estímulos;

n n Condições de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc; Aceitação de líquidos, alimentação, eliminações, sono e repouso; Transferencia de setor, com data, horário e condições do paciente; Data e horário de punção venosa ou sondagens;

ESTRATÉGIAS DO ENFERMEIRO n n O enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias, visando desenvolver na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade das anotações de enfermagem; Garantir impressos próprios, rotinas e treinamentos continuados visando assegurar a responsabilidade profissional, a legalidade e a objetividade das anotações.

O QUE ANOTAR? n A seguir será apresento as anotações que deverão ser realizadas pelos profissionais de enfermagem nas diversas situações que se apresentam durante o processo saúde/doença.

ADMISSÃO n n n n Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc); Acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Sinais vitais; Procedimentos realizados na admissão; Rol de pertences do paciente; Nome completo do paciente; Data e hora da admissão.

ALTA n n n Horário de prescrição da alta; Condições do paciente ao deixar o setor – deambulando, maca, cadeira de rodas; Acompanhado por; Sinais vitais – T, P, R, PA; Presença de drenos ou sondas; Presença de curativos – local, tipo, secreções.

TRANSFERÊNCIA DE SETOR n n n Setor de origem e destino; Horário de transferencia; Condições do paciente: se dor, deambulando, maca, cadeira de rodas, sonolento; Motivo da solicitação; Sinais vitais; Presença de soroterapia, material utilizado, tempo de inserção – sondas, drenos e cateteres.

ÓBITO n n Assistência prestada constatação; Horário do óbito; Quem constatou o óbito; Preparativos com o corpo. durante a

DIETA n n n n Dieta oferecida (geral, leve, branda, etc); Quantidade aceita; Se o paciente necessitou de auxílio; Indicar motivo se houve recusa; Dieta por sonda – quantidade; Se há refluxo gástrico; Dieta zero – cirurgia ou exames; Alterações alimentares: disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náuseas e vômitos.

DIURESE n n Ausência/ presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); Característica – coloração e odor; Presença de anormalidades – hematúria, piuria, disuria; Forma da eliminação: espontânea, via uripen, via sonda vesical, de demora/ostomias urinárias.

EVACUAÇÃO n n n Quantos episódios; Características – coloração e odor; Consistência – pastosa, líquida, semi-pastosa; Dificuldade na eliminação; Quantidade – pequena, média, grande; Via de eliminação: retal/ ostomias.

CONSTIPAÇÃO n n Medidas de controle; Relato do paciente ou responsável, referente a constipação; Quantos dias apresentando constipação; Causas – ingestão insuficiente de líquidos, falta de alimentação com fibras, deambulação livre ou restrita

DIARRÉIA n n n Número de episódios; Características das fezes; Coloração, odor e quantidade; Presença de dor abdominal generalizada; Horário.

HIGIENIZAÇÃO n n Tipo de banho – imersão, aspersão, de leito; Horário; Aspersão – deambulando, cadeira de rodas, só ou auxiliado; No leito – alterações de pele, alergias, massagens, movimentações, hiperemias (locais), soluções aplicadas para prevenção de úlceras e condições das mesmas

CUIDADOS COM O COURO CABELUDO n n n Horário do xampu ou tratamento feito; O porquê – condições do couro cabeludo e dos cabelos; Material utilizado.

HIGIENE ORAL n n Presença de prótese parcial/total; Condições de higiene: fez só ou auxiliado; Se retirada a prótese – identificar, proteger e entregar para guarda de um responsável da família ou do hospital; Aspecto da cavidade oral: lesões, hiperemia, condições da arcada dentária.

CURATIVO n n n Data e hora; Tipo do curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno; Material utilizado; Local da lesão; Tipo de secreção; Aspecto da lesão.

DRENO n n Local; Quantidade; Aspecto da drenagem; Condições do local ao redor do dreno.

DOR n n n Hora da dor e sua duração; Localização da dor; Intensidade da dor – se contínua ou intermitente; Providências adotadas: comunicado a enfermeira, médico; Fatores que precipitam a dor, ou melhoram.

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO n n Localização, tipo de acesso; Dispositivo (CCD, CMD, CVC); Tempo de permanência para controle de troca conforme CCIH; Complicações locais (hematoma, infiltração, extravazamento, etc);

EVENTOS ADVERSOS n n O horário da ocorrência; Detalhamento do fato ocorrido; Condutas tomadas, tais como: comunicado à enfermeira, médico, etc; Estado geral e as condições do paciente após o acidente.

PARA O SUCESSO: Ø Ø Ø Estar de espírito aberto para enfrentar novos desafios; Reconhecer as dificuldades, os erros e os acertos; Traçar metas e buscar os caminhos para cumpri-las.

“Lembre-se que as pessoas podem tirar tudo de você, menos o seu conhecimento. É o bem mais precioso”. Einstein

Cada um de nós compõe a sua história, e cada ser em si carrega o dom de ser capaz, e ser feliz! (Almir Sater e Renato Teixeira)

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