ANOTAES DE ENFERMAGEM Enf Danielli Soares Barbosa Servio

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Enfª Danielli Soares Barbosa Serviço de Educação na Enfermagem

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM É o registro feito pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente referente às condições bio-psico-sócioespirituais e todos os fatos ocorridos com o cliente.

Regras que orientam a redação: • · Observar a identificação do cliente: nome completo, registro geral, quarto/leito, clínica; • · Descrever todas as observações, fatos e cuidados relacionados com o cliente: *estado psíquico (consciente, inconsciente, orientado, confuso); *estado afetivo (emoções, sentimentos, capacidade de resolver situações, etc); *estado físico (queixas, observações em geral, exames, testes, encaminhamentos, alimentação, eliminações, medicamentos, cuidados prestados, resultados destes cuidados);

Regras que orientam a redação: • ·Escrever de modo exato, completo e legível, usando termos • • • descritivos. Ex: O cliente deambula constantemente pelo corredor, torcendo as mãos, apresentando expressão facial de preocupação. ·Usar termos científicos e apenas abreviaturas padronizadas e convencionadas. ·Após a data, iniciar com horário e terminar com a assinatura e o registro no Coren. *T. E: Técnico de Enfermagem Resolução *A. E: Auxiliar de Enfermagem Coren 191/2006 *Enf: Enfermeiro *Ac. Enf. : Acadêmico de Enfermagem

Regras que orientam a redação: • ·Anotar o horário de forma a evitar ambigüidade. • Ex: 22 horas para noturno e 10 horas para diurno. • ·Não deixar espaços em branco entre as anotações para evitar que alguém altere o registro feito; • ·Terminar uma folha ou página de anotações antes de iniciar outra; • ·Fazer várias anotações em diferentes horários durante o plantão; • ·Especificar as anotações, Ex: aceitou dieta. Que dieta e qual a quantidade?

Anotações específicas: • ·Se realizar curativo, anotar o que foi usado e o que foi • • observado; ·Se o cliente estiver “sentindo mal”, especificar o que ele está sentindo, o local e a intensidade; ·Em caso de dor, especificar a intensidade, o local, fatores que melhoram/pioram a dor e o aspecto da mesma; ·Anotar aspecto, quantidade, cor e odor das eliminações (fezes urina, vômito. . . ); ·Quando chamar plantão para avaliar cliente anotar o horário e o nome do médico.

Anotações específicas: • ·Preencher toda a folha de sinais vitais depois de verificado os mesmos, inclusive balanço hídrico. • ·As anotações devem seguir um sentido lógico, ou seja, deve-se iniciar as anotações dos membros superiores, depois os inferiores, anotando primeiramente a apresentação do cliente e depois os cuidados prestados. • ·Anotar fielmente o que foi visto, não dar interpretação pessoal.

Não se esqueça: • ·Chamar o cliente sempre pelo nome, informa-lo sobre os procedimentos e o tratamento que irá ser dispensado; • ·Descrever as condições em que o cliente chegou na unidade, e as condições em que estará no momento da alta hospitalar.

Alguns termos utilizados • ·Deambular; Encaminhar; Administrar; Verbalizar; Referir; Queixar; • · Soroterapia; Venóclise, acesso venoso periférico, acesso venoso central; • ·MMSS (membros superiores); • ·MMII (membros inferiores); • ·MSD (membro superior direito); • ·MSE (membro superior esquerdo); • ·MID (membro inferior direito); • ·MIE (membro inferior esquerdo); •

Alguns termos utilizados • ·SSVV (sinais vitais); • ·P (pulso=bpm: batimentos por minuto); • ·FC (freqüência cardíaca-bpm); • ·PA (pressão arterial=mm. Hg: milímetros de mercúrio); • ·Tax (temperatura axilar= graus Celsius); • ·Resp (respiração=irpm: ircursões respiratórias por minuto).

O cliente durante a internação Devemos satisfazer as necessidades básicas do cliente e anotar sempre qual sua atual condição. • ·Oxigenação: dispnéico; eupneico; acianótico; boa perfusão periférica; em uso de oxigênio complementar por máscara, cateter nasal; entubado; sob ventilação mecânica. • ·Nutrição: anotar aceitação pelas dietas, preferências alimentares, intercorrências como por ex. vômitos; • ·Eliminações: anotar evacuações, diurese, seus aspectos como cor, odor, aspecto, presença de elementos anormais;

O cliente durante a internação • ·Sono e repouso: anotar como o cliente está dormindo, comparar com sua rotina em casa, verificar alterações; • ·Segurança e conforto: Verificar e anotar necessidade de proteção contra quedas como no caso do paciente agitado, oferecer ambiente tranqüilo para o mesmo, anotar alterações de comportamento que possam afetar integridade física ou psíquica do cliente.

Exercício 1 Escreva o significado das palavras abaixo utilizando • • terminologia médica: Cefaléia: *Anasarca Epigastralgia: *Disfagia Apnéia: *Eupnéia Anúria: *Hematúria Bradicardia: *Hemiplegia Dispnéia: *Paraplegia Hematêmese: *Prurido

Exercício 2 • A. M. S, 45 anos, sexo masculino, vítima de acidente automobilístico; TCE grave, está sob ventilação mecânica, sedação contínua. Não responde a estímulos verbais e a dolorosos. *Faça o relatório de enfermagem deste cliente utilizando terminologia própria.