Anorexia nerviosa Trastornos de la conducta alimentaria Obesidad

+ Anorexia nerviosa Trastornos de la conducta alimentaria Obesidad Esther Obadía Bunan Fatima Santolalla Azaragh Nadia Mimoun Ahmed Bulimia nerviosa

+ Introducción ¿Qué son los trastornos alimenticios? n Según el DSM-IV: un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. n Alteraciones graves de la conducta alimentaria, acompañadas o causadas por una distorsión de la percepción de la propia imagen corporal. Clasificación según el DSM-IV y el CIE: n n Trastornos específicos: Anorexia nerviosa y Bulimia nerviosa Trastornos no especificados: Obesidad

+ Anorexia Nerviosa Caso de Ana n n En el centro escolar: n Estudiante de la ESO n Desde que empezó el curso escolar ha perdido mucho peso. n Es una chica disciplinada, responsable y brillante en la escuela. n Se desmaya en la clase de educación física. n La tutora observa que Ana ha perdido mucho peso y que apenas se relaciona con su compañoeros. En el ámbito familiar: n Madre: cuida mucho su alimentación y su imagen. n Padre: exigente.

+ n Comportamientos de Ana: n Parte en pequeños trozos la comida y los esparce por el plato. n Casi nunca tiene hambre. n Su madre ha encontrado restos de comida en los bolsillos de Ana. n Es incapaz de mantenerse quieta. Antecedentes: n Inglaterra: engorda 6 kilos de peso. n España: comentarios desagradables sobre su aspecto físico. n Está triste y decide buscar una solución. n Madre: le recomendó una de las dietas que ella usaba. n En dos meses Ana experimentó una pérdida de peso importante.

+ n n Consecuencias positivas: n Sus amigas le dicen lo guapa y delgada que está. n Comienza a tener éxito entre los chicos. n Ana se siente a gusto y realizada. Consecuencias negativas: n Seguir adelgazando = estar más atractiva. n Tiene miedo a defraudar a los demás, por lo que se obsesiona por no engordar. n Pérdida de la menstruación. n Está irritada y evita salir de casa. n Miedo horrible a ganar peso y cuenta las calorías que ingiere. n Se ve gorda, aún estando delgada. n Se le cae el pelo y siempre está cansada. n Se le ha retirado la menstruación

+ ¿Qué pensamientos tiene Ana? Perder peso, aún a costa de su salud. Ella piensa que estar delgada es lo único que ha podido conseguir en la vida y que dejar de estarlo supone perderlo todo.

+ Anorexia nerviosa Es una enfermedad psiquiátrica englobada dentro de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), que ocasiona múltiples manifestaciones médicas. Se trata de una enfermedad grave y potencialmente mortal. Según la CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades): es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida de peso, inducida y mantenida por el mismo enfermo.

+ Anorexia nerviosa n El DSM-IV-TR recoge las siguientes carácterísticas para realizar un diagnóstico de la enfermedad: n Rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima de un mínimo normal para su edad y talla. n Miedo intenso a ganar peso aún estando por debajo de un peso normal. n Alteraciones en la valoración del peso y de la silueta corporal: distorsión de la imagen corporal. n En las chicas, pérdida de tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una mujer presenta amenorrea si sus periodos únicamente se dan después de la administración de hormonas.

+ n Distingue dos tipos: n Tipo restrictivo: durante el episodio no recurren regularmente a "atracones" (apetito irrefrenable) o purgas (vómitos inducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando mucho ejercicio. n Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio recurren regularmente a atracones o purgas.

+ Etiología La anorexia nerviosa es un trastorno de etiología multifactorial, resultado de la interacción de factores biológicos, socioculturales y psicológicos. n Factores biológicos: n Aspectos genéticamente condicionados, relativos al estado de ánimo y temperamento. n Disfunción hipotalámica: personas vulnerables al estrés psicológico pueda producir cambios bioquímicos reversibles en el hipotálamo, que provocan esta alteración y que conlleva a la pérdida sucesiva de peso.

+ n n Factores socio-culturales: n Exigencia de la imagen corporal para la propia definición personal y la valía ante los demás. n Influencia de los medios de comunicación de masas: desarrollo y refuerzo de las actitudes que desembocan en la patología alimentaria. n Familias: altos niveles de hostilidad, caos y aislamiento; niveles bajos de cuidado y empatía, sobreprotección. n Baja autoestima. Factores psicodinámicos/psicológicos: n Enfermedad: modo de solucionar las dificultades de personalidad y de afrontar los problemas de vida. n Relación son el desarrollo de la personalidad, identidad y autonomía.

+ Pensamientos de Ana “ Me levanto cada día buscando sentirme mejor conmigo misma, cuando llega la noche y recapitulo, solo hay una cosa que me permite sentir por un instante satisfacción: peso unos gramos menos que ayer …”

+ Si se tiene en cuenta la personalidad previa de los pacientes: trabajadores, autoexigentes y con buenos resultados académicos; pero, a su vez, son personas inseguras, muy susceptibles e introvertidas. n Tienen miedo a madurar y a desvincularse de la familia (bien por sobreprotección o abandono). n Cambios en los estados anímicos: al principio podrían ser más sociables, pero poco a poco va perdiendo la confianza y la irritabilidad y la depresión va haciendo su aparición. n Las familias suelen ser prejuiciosas, con dificultad para expresar afecto hacia los demás, sobreprotectoras, perfeccionistas. n

+ Prevalencia n Mujeres : 90% de los casos. n Hombres: actualmente la incidencia de esta enfermedad ha aumentado, aunque se da más entre homosexuales: 1 hombre de cada 20 mujeres. n Edades: 13 -14 a 18 años de edad; 20 -30; 40 - … n Debido a la implicación de los medios de comunicación y la publicidad en este tipo de trastorno de la alimentación es más frecuente su presencia en artistas (cantantes, actrices, gimnastas, bailarinas). n La anorexia nerviosa es más prevalente en las sociedades industriales, en las que abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona con el atractivo.

BULIMIA NERVIOSA +

+ Bulimia Nerviosa n CASO “Durante su infancia Mónica fue una chica delgada, pero cuando alcanzo la menarquia su cuerpo cambió y engordó de peso, desde entonces empezó a luchar contra la báscula, a ir de un endocrino a otro buscando la forma de perder peso rápidamente y sin sacrificio”.

+ DEFINICIÓN n Es una enfermedad psiquiátrica dentro de los trastornos de conducta alimentaria, que ocasiona múltiples manifestaciones médicas. Se trata de una enfermedad grave y potencialmente mortal. n Se define como un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida y mantenida por la misma enferma.

+ CASO “Mónica, está desconcertada se propone cada día hacer una dieta y perder 10 kilos, que asegura que le sobran, sin embargo es incapaz de conseguirlo. Su peso oscila, a veces pierde un par de kilos, pero a la semana siguiente los recupera y engorda alguno más. Su madre se ha dado cuenta de que en casa faltan bizcochos, galletas, dulces, etc. , sin embargo, su hija no puede ser, porque dice que está de dieta y no como esas cosas. Mónica es hija de padres separados y su madre por cuestiones de trabajo no llega a la casa hasta bien entrada la tarde. ”

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-VI-TR + n 1. Episodios recurrentes de atracones n a. Comer durante un periodo de tiempo (por ejemplo, durante dos horas) una cantidad de comida que es superior a la que la mayoría de gente comería durante un periodo de tiempo similar y en circunstancias parecidas. n b. Sentimiento de falta de control sobre la ingesta durante el episodio de atracón (por ejemplo, sentir que no eres capaz de parar de comer o de controlar la cantidad que estás comiendo). n 2. Sentimientos de descontrol y culpa en relación a los atracones. n 3. Conductas recurrentes inadecuadas para compensar y prevenir el aumento de peso después de los episodios de atracón como el vómito, uso de laxantes, incremento del ejercicio físico o el ayuno.

+ n 4. Una media de 2 episodios semanales de ingesta voraz durante un mínimo de 3 meses. n 5. Autoestima excesivamente influenciada por el peso y la silueta. n 6. El trastorno no tiene lugar exclusivamente durante episodios de AN. n Tipo purgativo: La persona usualmente se autoinduce el vómito o abusa de laxantes i/o diuréticos para prevenir el aumento de peso. n Tipo no purgativo: La persona utiliza otras conductas compensatorias, no purgativas como el ayuno o el ejercicio excesivo pero no se provoca el vómito ni abusa de laxantes i/o diuréticos.

+ CASO “Mónica es hija de padres separados y su madre por cuestiones de trabajo no llega a la casa hasta bien entrada la tarde. Mónica seguía vomitando lo que comía, lamentablemente, la ansiedad no tardó en aparecer y el ansia por comer empezó a controlar su vida. Los atracones se hacían más frecuentes y aunque vomitaban su peso no descendía, por lo que hacía dietas hipocalóricas, que hacían que el hambre y la obsesión por comer la desbordaran. Llegaba a vomitar casi 5 veces en un día, a pesar se sangrar y tener irritada la garganta, tenía 6 caries más en los dientes que el año pasado”

+ ETIOLOGÍA n Las causas de los TCA todavía no están claras, pero se creen que son debidas a diversos factores: n Factores socioculturales: ideales de delgadez y prejuicios contra la obesidad, conflictos ( separación de los padres, alcoholismo y depresión). n Factores precipitantes: pubertad (cambios físicos y psíquicos), dietas restrictivas, mala valoración del cuerpo, insatisfacción personal, . . n Factores perpetuantes: ciclo de atracón, reaparición de la ansiedad, autolesiones, . . n Factores psicológicos: Las personas con BN presentan una autoevaluación negativa. El DSM-IV-TR señala que existe una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo.

+ CASO “ Mónica se odia, incluso ha llegado a lastimarse. Oculta sus cicatrices con camisetas de manga larga, aún en pleno verano. Sólo conocen su problema una amiga y su novio. Mónica cree que su único problema es que está obesa y que a los médicos deben ir las personas que están esqueléticas, no ella. ”

+ PREVALENCIA n Según Fairburn, (1995), afecta a entre 1 y el 2% de las mujeres jóvenes. n El DSM-IV-TR, destaca una proporción entre el 1 y el 3% de las mujeres jóvenes y adolescentes y la prevalencia en hombres es diez veces menor. Además, indica que la BN suele iniciarse al final de la adolescencia o principios de la edad adulta. n Este trastorno es más frecuente en clases alta y media, zonas urbanas, profesiones de actuación pública y en países occidentales. Asimismo, la bulimia no purgativa es más benigna y suele remitir con el tiempo, presentándose más en varones. La forma purgativa es la más rebelde y suele asociarse a trastornos de la personalidad del grupo B (histriónico, límite y antisocial), presentando una mortalidad del 10% de los casos, normalmente por suicidio.

+ OBESIDAD Concepto Síntomas Caso real Clasificaciones

+ Concepto: La obesidad es un exceso de grasa en el cuerpo que frecuentemente altera el estado de salud de quien lo padece. Síntomas: n Diabetes n Insuficiencia cardiaca n Hipotiroidismo n Sedentarismo n Hipoactividad n Ingestión abundante de alimentos n Estrés

+ CLASIFICACIONES La OMS, EN FUNCIÓN del IMC Consenso SEEDO (2000), en función de donde se halla el exceso de grasa

+ CASO REAL n Se trata de un niño de 8 años que pesa 90 kilos y vive en Reino Unido. Su madre podría perder la custodia de su hijo debido al sobrepeso que padece su hijo, ya que puede ser considerado como un caso de obesidad infantil. La madre alega que su hijo no quiere comer frutas ni verduras y que siempre se queda con hambre. A continuación se presenta un video donde queda detallado el caso:

+ CASO REAL

+ ETIOLOGÍA Factores biológicos Factores socioculturales n Genética n n Disfunción de las vías de los neurotransmisores Presión mediática y social hacía el culto del cuerpo n Prejuicios sociales n Dietas milagrosas n Presión por ser la mujer perfecta n n Trastorno funcional del hipotálamo Menstruación temprana

+ Factores familiares y ambientales n n n Antecedentes con desorden alimenticio. Antecedentes con trastornos depresivos, obsesivos o alcoholismo Antecedentes de abuso sexual n n n Factores personales y psicológicos Necesidad de controlar todo Necesidad de aprobación de los demás Insatisfacción corporal n Frecuentes trastornos de ansiedad o de personalidad Prejuicios y mala interpretación de valores n Perfeccionismo y autocrítica exagerada n Familias muy protectoras e ineficaces para resolver problemas n Alto nivel de autoexigencia y responsabilidad n Familias poco afectivas y con problemas de comunicación n n Padres exigentes y con importantes expectativas de éxito sobre sus hijos Baja autoestima, sensibilidad extrema y temor a enfrentar conflictos n Familias con interés extremo por el peso y la apariencia física n n Inadaptación social

OTROS TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS PICA DESEO DE COMER SUSTANCIAS NO NUTRITIVAS Y POCO USUALES. Ej: Tierra, tizas, yeso, pegamento, moho, insectos, cenizas, … +

+ RUMIACIÓN DEVOLVER LOS ALIMENTOS A LA BOCA EN FORMA DE ERUPTOS UNA VEZ TRAGADOS PARA VOLVER A MASTICARLOS E INGERIRLOS DE NUEVO Suele aparecer entre 3 y 12 meses En sujetos con retraso mental profundo se inicia en posteriores estadios de desarrollo Periodos de al menos 1 mes Más en hombres que en mujeres

VIGOREXIA PREOCUPACIÓN EXTREMA POR LA MUSCULATURA Emplean más de 6 horas diarias haciendo ejercicio, llegando a abandonar sus obligaciones. + Rechazan su aspecto, muestran inseguridad y baja autoestima, y se retraen socialmente. En España 20. 000 pacientes lo padecen Aparece entre los 18 y 35 años.

ORTOREXIA OBSESIÓN POR LA INGESTA DE ALIMENTOS SANOS Muestran preocupación extrema por la calidad de la comida, por la necesidad del autocuidado y la protección + -Se aíslan socialmente -Suele afectar a mujeres adolescentes o a fanáticos del culturismo, atletismo, …

+ DIABULIMIA COMBINACIÓN DE DIABETES Y BULIMIA La obsesión por adelgazar les lleva a rechazar las inyecciones de insulina que necesitan.

PERMAREXIA OBSESIÓN POR CONSIDERAR QUE ENGORDA TODO LO QUE SE INGIERE. + Realizan todo tipo de dietas Subidas y bajadas de peso Afecta principalmente al sexo femenino

SÍNDROME DE PRADER-WILLY Es una enfermedad congénita (presente al nacer) que involucra obesidad, disminución del tono muscular, disminución de la capacidad mental y glándulas sexuales que producen pocas o ninguna hormona. +

SÍNDROME DEL COMEDOR NOCTURNO NECESIDAD COMPULSIVA DE COMER UNAS HORAS MÁS TARDE TRAS LA CENA, EVITANDO LAS COMIDAS DURANTE EL DÍA. + Pueden tener grandes problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido. Entre el 1 y el 3 % de la población

BULIMAREXIA MEZCLA DE ANOREXIA Y BULIMIA Combina la negación a comer con atracones y purgas + Mujeres jóvenes en su mayoría

+ Diagnóstico, evaluación, intervención, tratamiento y prevención del TCA

+ n DIAGNÓSTICO ¿Cómo detectar los TCA en el centro educativo? Aspecto físico: n Ropa ancha, jersey atados a las caderas. n n Comentarios despectivos respecto a su cuerpo. Anorexia: Reducción de peso significativa en poco tiempo, aspecto marchito y expresión de tristeza (anorexia). Bulimia: puede no apreciación de cambio en el peso. Rendimiento en el aula: n No presta atención en clase y siempre está divagando. n Cansancio, mareos o desmayos. n Anorexia: preocupación por los estudios, autoexigencia y buenos resultados académicos. n Bulimia: suelen tener malas calificaciones desde el principio.

+ n Comportamiento en el comedor: n La persona tiende a saltarse la comida, si puede. n n n Estado de tensión, se queja de que le han dado mucha comida. Anorexia: esconde la comida, la desmenuza y come muy lentamente. Bulimia: come menos de lo habitual, los atracones se dan en privado. ¿Qué hacer cuando se sospecha que un alumno puede tener un TCA? Comentar nuestras sospechas con el tutor, psicopedagogo, profesores del alumnos en general. Reunión del tutor con el orientador del centro.

+ n Hablar con el alumno: tantear el terreno. Entrevista al sujeto, hablarle de la gravedad de su enfermedad y de que necesita ayuda. n Contactar con los padres, pero siempre que estemos seguros. El profesor hace de intermediario entre padres-hijos. Evaluación Antes de diagnosticar un TCA se tiene que realizar una evaluación de las distintas facetas médicas y psicológicas de estos trastornos. n La entrevista clínica: recopilar información para poder sacar conclusiones sobre las variables etiológicas.

+ En una entrevista podremos obtener datos referentes a: n n n Historia del TCA: Cuándo y cómo apareció el problema, valoración del peso actual, ingesta actual y hábitos alimenticios, historia menstrual. Aspectos conductuales y actitudinales: existencia de rituales alimenticios, actitudes ante la propia patología. Aspectos psicológicos: grado de conciencia de enfermedad, distorsión de la imagen corporal, ansiedad y angustia. Cuesionarios y escalas: n Test de actitudes sobre el comer (EAT; Garner y Garfinkel, 1979). n Inventario de Bulimia, de Edimburgo (BITE; Henderson y Freeman, 1987). n Cuestionario sobre la silueta corporal (BSQ; Cooper, 1987). n Test de actitudes sobre el cuerpo (BAT; Probst, Vandereycken, Van Coppenolle y Vanderline, 1994)

+ n Exploración física: se suelen emplear las siguientes medidas: n Medidas antropométricas permiten hacer una valoración general del estado de nutrición del paciente. n Constantes vitales medir la frecuencia cardiaca, la temperatura y la tensión arterial. n Otros síntomas a explorar piel seca y fría, alopecia, uñas quebradizas, fragilidad capilar, erosión dentaria… n Pruebas médicas: n Alteraciones inmunológicas. n Alteraciones óseas.

+ INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Tratamiento más eficaz Tratamiento psicológico + farmacológico Psicoeducativo y Cognitivo-conductual En qué consiste el trastorno, consecuencias y tratamiento

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Un ejemplo de tratamiento psicoeducativo (Garner et al. , 1985): + 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Causas del trastorno Contexto sociocultural Regulación del peso Repercusiones físicas y psicológicas Hábitos alimentarios adecuados Controlar peso Determinar peso adecuado Complicaciones físicas Prevención de recaídas

+ INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Para realizar una buena intervención, tener en cuenta: • Objetivo: AYUDAR • Relación con el médico de cabecera • Tratar con las personas más cercanas al sujeto • Conocer los hechos • Mantenerse firme • Resistencia del sujeto • Documentarse • Reconocer los miedos del paciente • No es conveniente esperar • No olvidar necesidades del que realiza la intervención

TRATAMIENTO Modalidades: • Hospitalización. Ingreso hospitalario inmediato • Hospital de día. Unidad hospitalaria con horario establecido + • Tratamiento ambulatorio. Régimen de consulta externa • Hospitalización en casa. Normalmente tras la fase de hospitalización

TRATAMIENTO Fases: • Módulo 1: Normalización del comportamiento alimentario • Módulo 2: Reestructuración cognitiva + • Módulo 3: Adquisición de recursos y habilidades de afrontamiento • Módulo 4: Eliminación de la distorsión de la imagen corporal • Módulo 5: Preparación para el alta y prevención de recaídas

Módulo 1: Normalización del comportamiento alimentario -Toma de conciencia y establecimiento de la relación terapéutica -Educación nutricional -Renutrición y realimentación -Control estimular + Identificar pensamientos erróneos que iniciaron y mantienen el Módulo 2: Reestructuración cognitiva problema, y sustituirlos por modos de interpretación de la realidad más funcionales Pensamiento dicotómico -Visión catastrófica - Minimización de logros - Interpretación-adivinación del pensamiento - Abstracción selectiva - Pensamiento supersticioso

Módulo 3: Adquisición de recursos y habilidades básicas de afrontamiento - Mejora de la autoestima -Entrenamiento en habilidades sociales - Grupo de imagen corporal - Entrenamiento en relajación Terapias de grupo Juegos de rol Módulo 4: Eliminación de la distorsión de la imagen corporal Técnicas: + -Técnicas de exposición a la visión del cuerpo en el espejo -Ejercicios de ajuste de la silueta

+ TRATAMIENTO Módulo 5: Preparación para el alta y prevención de recaídas n Preparación para el alta: n Carencia de síntomas n Espaciamiento progresivo de las sesiones n Prevención de recaídas: n Planificación de las fases de seguimiento n Importancia de la familia en su detección

+ Prevención ¿Cómo pueden los padres detectar la enfermedad para prevenir quede completamente integrada? n El sujeto intenta saltarse algunas comidas. n Se queja constantemente de que está gordo/a. n Tendencia al autodesprecio, baja autoestima. n Comienza a desarrollar rituales: corta la comida en pequeños trozos, a penas come o come despacio y al final dice que no tiene hambre. n Comienza a comprar productos para adelgazar. n Debilidad física. Irregularidad en la menstruación n Cambios de estado de ánimo repentino e irritabilidad.

+ ¿Qué deben hacer una vez detectados algunos de sus síntomas? n Acudir al médico pediatra, para confirmar que el hijo tiene dicha enfermedad y para que éste lo derive al médico especialista (diagnóstico y prescripción médica). n Contactar con asociaciones para recibir asesoramiento. Prevención desde la familia n Cuidar la alimentación de los hijos. n Intentar no recurrir a la comida rápida, bollería, etc. n No hacer valoraciones negativas sobre el cuerpo de los hijos. n Reforzar la autoestima de los hijos. n Ayudar a desarrollar el sentido crítico (moda y delgadez).

+ Prevención desde los centros educativos n Estimular la imaginación y la creatividad, para que así se potencien otros modelos de referencia alternativos a los que la sociedad promueve. n Utilizar técnicas de juegos de roles para hacer que los alumnos desarrollen la empatía. n Campañas o talleres informativos dirigidos al conocimiento de las características propias de la mujer, la constitución, el porcentaje de grasa corporal, etc. n Desarrollar y fomentar el espíritu crítico hacia la presión social: enseñarles a identificar los elementos manipulados de la publicidad. n Trabajar las habilidades sociales, la autoestima y la autonomía, enseñarles estrategias de resolución de problemas.

+ Programas de intervención en Melilla n Programa 5 al día: n n Desayuno saludable: n n Mejorar los hábitos alimentarios, impulsar la práctica y fomentar la actividad física. Empieza con el ofrecimiento de menús en la escuela, con recomendaciones saludables y con charlas de sensibilización a las familias. Consiste en la confección y desarrollo de una dieta semanal de los alimentos saludables que los alumnos consumirán durante el tiempo de recreo. Proyecto de salud “C. E. I. P Mediterráneo”: n La finalidad de este proyecto es que los alumnos realicen un desayuno saludable en el colegio, siendo ellos que llevan para desayunar alimentos saludables.