ANOMALAS DE LA INSERCIN PLACENTARIA DR EMILIO ROSSO

ANOMALÍAS DE LA INSERCIÓN PLACENTARIA DR. EMILIO ROSSO RESIDENTE DE GINECOLOGIA H. C. FF. AA

PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN: PLACENTA QUE SE INSERTA PARCIALMENTE O EN SU TOTALIDAD EN EL SEGMENTO UTERINO. PP: CUBRE EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO. PLACENTA INSERCION BAJA: BORDE PLACENTARIO SE ENCUENTRA DE 1 A 20 MM DEL OCI. INCIDENCIA 1/200 EMBARAZOS A TERMINO. EDAD GESTACIONAL. MAYOR INCIDENCIA A MENOR IMPORTANCIA: ALTA MORBIMORTALIDAD MATERNO-FETAL.

FACTORES DE RIESGO o DAÑO ENDOMETRIAL ENDOMETRITIS. CST, LEC, OTRAS CIRUGIAS UTERINAS, o PLACENTA PREVIA ANTERIOR. o MULTIPARIDAD, EDAD MATERNA AVANZADA. o EMBARAZO MULTIPLE. o TABAQUISMO.

COMPLICACIONES MATERNAS • HEMORRAGIA ANTEPARTO Y POST PARTO. • TRANSFUCION SANGUINEA, SHOCK Y MUERTE. • ACRETISMO PLACENTARIO. • HISTERECTOMIA. • RPM FETALES • PREMATURIDAD 40 % NACEN ANTES DE LAS 37 SEMANAS DE EG. • ALTERACION UBICACIÓN FETAL.

DIAGNÓSTICO METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. ACTUALMENTE DIAGNOSTICO ECOGRAFICO.

MANEJO ANTEPARTO ASINTOMATICO 1/3 : MANEJO EXPECTANTE Y AMBULATORIO REPOSO PELVICO CONTROL ECOGRAFICO 36 SEM PARA CONFIRMAR PP Y DECIDIR VIA DE PARTO. SINTOMATICO: 1/3 ANTES DE LAS 30 SEMANAS DE EG. Reposo absoluto • Control del bienestar fetal • IMPF si < 34 sem • Evitar TV innecesarios • Mantener Hto > 30% y Hb > 10 g/l • Uteroinhibición de ser necesario •

MANEJO PARA EL PARTO MOMENTO OPTIMO PARA EL PARTO: 36 -37 SEMANAS DE EG BENEFICIOS DE UN PARTO PROGRAMADO EN CIRCUNSTANCIAS OPTIMAS Y ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO O DE UN SANGRADO DEBEN SOPESARSE FRENTE A LOS RIESGOS DE PREMATUREZ

VIA DE PARTO CESÁREA METODO APROPIADO Y SEGURO. EVITAR INSICION PLACENTARIA. PUEDE REALIZARSE ECO PRE OP PARTO VAGINAL • 11 A 20 mm INDIVIDUALIZADO. • MAYOR A 20 mm INTENTAR PV

ACRETISMO PLACENTARIO DEFINICIÓN : La placenta acreta se define como aquella placenta que se adhiere al miometrio de forma anormal. CLASIFICACION: ACRETA INCRETA PERCRETA

INCIDENCIA • 3/1000 embarazos, aumentando en gran parte debido al aumento del número de cesáreas • Su morbilidad asociada está principalmente causada por el elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones, infección intraabdominal y lesión de órganos adyacentes. • Se ha asociado a una elevada mortalidad materna de hasta el 7%.

FACTORES DE RIESGO • PLACENTA PREVIA. • CESÁREAS PREVIAS. • CIRUGIAS UTERINAS, LEGRADOS. • TABAQUISMO. • EDAD MATERNA AVANZADA. • MULTIPARIDAD.

CESÁREA + PLACENTA PREVIA

COMPLICACIONES CONSIDERABLE MORBILIDAD E INCLUSO MORTALIDAD MATERNAS • HEMORRAGIA MASIVA, CID, SHOCK, MUERTE. • PERDIDA SANGUINEA ESTIMADA 3000 a 7800 ml. • INGRESO ELEVADO A CTI (25 -50%). • HISTERECTOMIA. • COMPLICACIONES QUIRURGICAS. FETALES • RELACIONADOS A LA PREMATURIDAD.

DIAGNOSTICO CLINICA: LA CLINICA ES SUPERPONIBLE A LA PLACENTA PREVIA. PILAR DIAGNOSTICO: ECOGRAFIA OBSTETRICA CON DOPPLER SENSIBILIDAD 80% ESPECIFICIDAD 90 % RNM NO ES DE RUTINA. PLACENTA POSTERIOR. DUDAS DIAGNOSTICAS. VALORAR EXTENCION.

• ALTO INDICE SOSPECHA FACTORES DE RIESGO (CST+PP) • SOLICITAR BUSQUEDA CON EL DOPPLER. • PREPARACION PRE OPERATORIA. DIAGNOSTICO PRENATAL: UNO DE LOS MODIFICADORES MAS IMPORTANTES EN EL PRONOSTICO Y EVOLUCION CLINICA DE LA PACIENTE.

LISTA PREOP EN SOSPECHA DE ACRETISMO • CONSENTIMIENTO INFORMADO. • BANCO SANGRE, HEMOTERAPIA. • PRESENCIA DE OTROS CIRUJANOS. • CTI DISPONIBLE. • HEMOGRAMA CRASIS Y CLASIFICACION SANGUINEA. • ACCESOS INTRAVENOSOS DE GRAN CALIBRE. • NOTIFICACION A ANESTESISTA. • CTI NEONATAL.

MANEJO CLÍNICO MOMENTO OPTIMO PARTO: 34 SEMANAS (SEGO-ACOG) 36 SEMANAS (CLINIC BARCELONA) IMPF Y HOSPITALIZACION. OPCIONES TERAPEUTICAS • BAJA SOSPECHA: INTENTAR EXTRAER PLACENTA SI SE SEPARA CON FACILIDAD. • ALTA SOSPECHA: HISTERORRAFIA CON PLACENTA IN SITU, LUEGO 1) HISTERECTOMIA TOTAL. TTO RADICAL Y DEFINITIVO. 2) TRATAMIENTO CONSERVADOR (NO EXISTEN ESTUDIOS QUE LO AVALEN)

TRATAMIENTO CONSERVADOR DESEO DE CONSERVAR LA FERTILIDAD, PTE HEMODINAMIA ESTABLE, SIN SANGRADO IMPORTANTE. • CONSIDERARLO CUANDO LA MUJER HA SIDO PLENAMENTE INFORMADA. • • ATB PROFILACTICO. OXITOCINA. NO EXISTE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR TRATAMIENTO CON METOTREXATE. • TASA ÉXITO 78%. • MORBILIDAD MATERNA SEVERA ELEVADA. HEMORRAGIA MAYOR. ENDOMETRITIS, SEPSIS. FISTULAS VESICO-UTERINA. RIEGO DE HISTERECTOMIA POSTERIOR. •

CASO CLÍNICO MF, 30 años, MAESTRA. AP: ASMA BIEN CONTROLADO. AGO: 4 GT 2 CST (ULTIMA 10/15) 2 AE (LEC) AI: A Rh. INGRESA 10/6/17 MC: GENITORRAGIA. AL EXAMEN SE CONSTATA METRORRAGIA ESCASA, SIN OTROS ELEMENTOS A DESTCAR. AEA: CURSA EMBARAZO DE 29 SEM, BIEN CONTROLADO MAL TOLERADO POR HEMATOMA RETROPLACENTARIO EN EL 1 ER TRIMSTRE. Ex físico: NORMOTENSA NORMOCLOREADA TUN sin CUD LF + NORMALES. TV CUELLO POST 1 CM LONG CERRADO.

PARACLINICA INGRESO: HEMOGRAMA NORMAL. ECOGRAFIA: 30 SEM EG, PFE 1381 gr, PLACENTA POSTERIOR INTERMEDIA, LA sp. SE DECIDE CONDUCTA EXPECTANTE, INGRESA. SE REALIZA MPFC 13/6/17 PRESENTA GENITORRAGIA MODERADA ASOCIADO A DINAMICA UTERINA. TV: CUELLO POST 1 CM LONG PERMEABLE AL DEDO, IMPRESIONA SIGNO DEL ACOLCHONAMIENTO CON METRORRAGIA MODERADA. SE TRASLADA A SANATORIO AMERICANO.

13/6/17 INGRESA A SANATORIO AMERICANO 30 SEMANAS EG, IMPRESIONA SIGNO ACOLCHONAMIENTO, METRORRGIA ACTIVA ESCASA. SIN REPERCION MATERNO FETAL. HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA 13, 6 ECOGRAFIA INGRESO: 29 SEM, FULC, PFE 1420 gr, LA normal. PLACENTA OCLUSIVA TOTAL , PRESENTA UN SECTOR DEL ESPACIO RETROPLACENTARIO QUE IMPRESIONA NO CONSERVADO. SE VISUALIZAN LAGUNAS VASCULARES AL UTIILIZAR DOPPLER COLOR EN DICHO SECTOR. NO SE DESCARTA ACRETISMO PLACENTARIO. INGRESA A SALA CONDUCTA EXPECTANTE. 15/6 PERSISTENCIA DE METRORRAGIA ACTIVA, ASOCIANDO REPERCUCION HEMATOLOGICA (HB 9, 9) CON UN PROBABLE ACRETISMO PLACENTARIO SE DECIDE INTERUPCION DE LA GESTACION MEDIANTE OPERACIÓN CESÁREA.

CESÁREA: SE COSTATA PLACENTA PERCRETA EN ESPACIO VESICOUTERINO, HISTEROTOMIA SEGMENTARIA ALTA, SE EXTRAE FETO SM EN PODALICA VIGOROSO. SE COMPRUEBA PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL QUE ATRAVIESA PARED UTERINA. SE LIGA CORDON Y SE DECIDE HISTERECTOMIA.

HISTERORRAFIA, LIGADURA DE LIGAMENTOS REDONDOS Y UTEROOVARICOS. EN EL DESCENSO DE PERITONEO ANTERIOR COMIENZA CON SANGRADO INTENSO INCOERCIBLE. SE LIGAN PEDICULOS UTERINOS, SE DESCIENDE PERITONEO POSTERIOR. SE REALIZA HISTERECTOMIA SUBTOTAL, QUEDANDO COTILEDONES PLACENTARIOS ADHERIDOS A CUELLO Y PARED VESICAL. SE INTENTA HEMOSTASIS CON PUNTOS VICRYL, PACIENTE ENTRA EN SHOCK HIPOVOLEMICO, SE DECIDE ABORDAJE DEL RETROPERITONEO Y SE REALIZA LIGADURA DE AMBAS ARTERIAS HIPOGASTRICAS. LAVADO, TOILETTE Y COMPRESION PERMANENTE DEL LECHO QUIRURGICO CON RESTOS PLACENTARIOS. SE CONTROL SANGRADO Y SE ESTABILIZA PACIENTE. REPOSICION A CARGO DE ANESTESISTA Y HEMOTERAPIA, REQUIRIO CRISTALOIDES 4000 CC, 4 VOL GR, 4 PLASMAS, 10 CONC PLAQUETARIOS, TRANSAMINA E INOTROPICOS.

48 HS INGRESADA EN CTI, BUEN EVOLUCION INGRESA A SALA. BUENA EVOLUCION EN SALA, REQUIRIENDO TRANSFUCION DE GR, HIERRO IV Y EPO. SE REALIZO ATB PROFILACTICA Y SE COMIENZA TROMBOPROFILAXIS AL 6 TO DIA DEL PO. ECOGRAFIA 20/6 NORMAL. SE OTORGA ALTA 26/6 27/6 REINGRESA POR CUDRO SINCOPAL. SE DESCARTO TEP MEDIANTE ETT Y ANGIOTAC: PELVIS EN LECHO QUIRURGICO , COLECCIÓN HETEROGENEA CON IMPORTANTES AREAS DE SANGRADO ACTIVO DE APROX 101 X 100 X 90. LA MISMA COMPRIME VEJIGA.

18/7 CISTOSCOPIA: PASAJE FACIL, VEJIGA CON BUENA CAPACIDAD, PARED POSTERIOR ALGO PROTRUYENTE CON EDEMA , MUCOSA SANA SIN SANGRADO. CURVA BHCG : 5/7 81, 1 18/7 68, 4 VALORADA POR ONCOLOGO DECIDE REALIZAR 2 SERIES DE METOTREXATE. 25/7 COMIENZA CON 1 ERA SERIE, 4 DOSIS 50 MG IM SEPARADAS DE 48 HS. PRESENTA CUADRO FEBRIL QUE REQUIRIO INTERNACIÓN, RECIBIO TTO ATB. DESAPARICION DE LA FIEBRE POST SERIE DE METOTREXATE. ALTA 2/8 BHCG 1/8 10, 7 9/8 2, 6

TAC 16/8 A NIVEL PELVIANO SUPERIOR Y POSTERIOR A VEJIGA COLECCIÓN HIPODENSA, DENSIDAD SIMILAR AL LIQUIDO, PRESENTA BURBUJAS AEREAS EN SU INTERIOR. MIDE APROX 86 x 87 x 63 mm. VEJIGA CONTORNOS REGULARES Y DENSIDAD HOMOGENEA, FONDO DE SACO DE DOUGLAS LIBRE. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS PELVICAS. CONTINUA EN CONTROL AMBULATORIO CON ONCOLOGIA Y GINECOLGIA.

MUCHAS GRACIAS !!!!