AnneMarie VERDIER UCT Paul Brousse Infirmire tabacologue UCT
Anne-Marie VERDIER UCT Paul Brousse Infirmière tabacologue UCT Paul Brousse 94 Villejuif Membre de l’AFIT Pas de conflit d’intérêt BORDEAUX 2010
PLAN v Etat des lieux v Prise en charge du patient fumeur non prêt à l’arrêt v Patient hésitant à l’arrêt Ø L’entretien motivationnel v. Patient prêt à l’arrêt v Les traitements du sevrage tabagique: Ø Les substituts nicotiniques (TSN) Ø Le Bupropion Ø La Varénicline Ø Les thérapies non médicamenteuses BORDEAUX 2010
Etat des lieux BORDEAUX 2010
v 51% de fumeurs réguliers dans la population séropositive (enquête ANRS CO 3 cohorte Aquitaine ) vs 29, 9% dans la population générale (baromètre santé 2005). v. Augmentation de l’espérance de vie mais apparition de pathologies non induites par le VIH. BORDEAUX 2010
v. Le tabac est une ADDICTION puissante dont les complications se manifestent après plusieurs années d’exposition. v. Le tabac FACTEUR DE RISQUE: Ø Des maladies cardiovasculaires Ø Des cancers Ø Des infections bactériennes non induites par le VIH Ø Des perturbations du système immunitaire. v. Le tabac FACTEUR DE RISQUE: Ø Additionnel Ø Modifiable BORDEAUX 2010
v 40% des patients fumeurs, infectés sont motivés à l’arrêt du tabac (thèse Dr Bernard déc. 2009). v. Les obstacles à l’arrêt: Ø Le manque de motivation Ø Une dépendance plus élevée Ø Les poly-addictions Ø Le syndrome anxio-dépressif BORDEAUX 2010
Prise en charge du patient fumeur BORDEAUX 2010
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Ne recommence pas Recommence Fumeur satisfait Maintien Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter Source : Di. Clemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; BORDEAUX 2010 59: 295 -304 préparation
v. Recher d’éventuels troubles psychiatriques: Ø Dépression Ø Trouble bipolaire Ø Schizophrénie Ø Trouble du comportement alimentaire Ø Autres… v. Recher les antécédents médicaux et les comorbidités v. Recher les coaddictions actuelles ou passées. BORDEAUX 2010
Aborder le fumeur ne souhaitant pas arrêter BORDEAUX 2010
Conseil minimal Est-ce que vous fumez ? oui non Voulez-vous arrêter ? non Inviter à en reparler oui Prise charge en fonction de la motivation du patient Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8 -9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50 -53 BORDEAUX 2010
Aborder le fumeur hésitant pour l’arrêt BORDEAUX 2010
Hésitants : peser le pour et le contre BORDEAUX 2010
L’entretien motivationnel BORDEAUX 2010
L’Entretien Motivationnel (EM) v « Méthode directive, centrée sur le client, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » v. Méthode de communication plus qu’un ensemble de techniques v. Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est plutôt une façon d’être avec eux Rollnick et Miller. L’EM. Ed Inter. Editions, Paris 2006, page 31 BORDEAUX 2010
Soutien de la Motivation v Manifester de l’empathie v Exploration de l’ambivalence v Ne pas forcer la résistance, éviter l’affrontement v Faire émerger le discours changement v Renforcer le sentiment de liberté de choix v Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle BORDEAUX 2010
Méthodologie de l’EM= Rester OUVER v. OU: comme questions OUvertes v. V: comme Valorisation v. E: comme Écoute réflective v. R: comme Résumé BORDEAUX 2010
Aborder le fumeur prêt à l’arrêt BORDEAUX 2010
Analyser tous les aspects du tabagisme vÉvaluer les motivations et les craintes à l’arrêt vÉvaluer les dépendances Ø Dépendance psycho-comportementale. Ø Dépendance physique à la nicotine. v. Recher d’éventuelles addictions associées (alcool, cannabis, …) v. Recher une éventuelle anxio-dépression BORDEAUX 2010
v Fixer une date d’arrêt par le patient (pas d’urgence) v Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale) v. Prendre en charge des co-morbidités v. Prendre en charge des autres addictions Source : d’après Richmond R. Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996 BORDEAUX 2010
Évaluation de la dépendance physique à la nicotine BORDEAUX 2010
Evaluation des dépendances au tabac v. Evaluer le degré de dépendance physique à la nicotine: Ø Test de Fagerström Ø Mesure du taux de CO dans les poumons Ø Dosage de la cotininurie (sur prescription médicale) v. Evaluer les dépendances psychologiques et comportementales BORDEAUX 2010
Test de Fagerström 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 premières minutes � 3 Entre 6 et 30 minutes � 2 Entre 31 et 60 minutes � 1 Après 60 minutes � 0 2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui � 1 Non � 0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin � 1 N’importe quelle autre � 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 0 -4 peu ou pas 10 ou moins � 0 dépendant 11 à 20 � 1 5 -6 dépendant 21 à 30 � 2 7 -10 très dépendant 31 ou plus � 3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? Oui � 1 Non � 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ? Oui � 1 Non � 0 Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998 BORDEAUX 2010
TRAITEMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE BORDEAUX 2010
Besoin physique Dépendance psychologique Dépendance comportementale Plaisir Psycho-Stimulant Anti-stress Antidépresseur Anorexigène (coupe-faim) BUPROPION = ZYBAN® VARENICLINE = CHAMPIX® NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur NICOTINE Toutes formes Thérapies Comportementales et Cognitives Relaxation Exercice physique Diététique Envie et Besoin de FUMER H-J AUBIN; P DUPONT; G LAGRUE: Comment arrêter de fumer (éd. Odile Jacob 2003) BORDEAUX 2010
Substitution nicotinique BORDEAUX 2010
3 outils de la substitution nicotinique Timbres (patchs) Différents dosages Formes orales Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Forme nasale Spray nasal (non vendu en France) Source : Le Houezec J. Le point sur. . . la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N° 53, Octobre 1998. BORDEAUX 2010
Adapter la posologie à chacun Surdosage Envie de fumer Énervement Grignotage Bon dosage Sous-dosage BORDEAUX 2010 Pas d’envie de fumer Nausées Tachycardie
Les effets secondaires v Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage. v Toutefois on peut signaler : Ø une allergie cutanée au timbre (7% des cas) Ø des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes comprimés (Nicopass®, Niquitin®, . . . ). BORDEAUX 2010
Débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier v La dose des substituts nicotiniques doit être réévaluée dès le deuxième jour. v Une dose suffisante s’associe à la quasi disparition des envies de fumer. v Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de prise en charge (UCT) le tabacologue ou l’infirmière viendront voir le malade et les soignants dans le service. v S’il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés. Source : d’après Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282 -284 et Circulaire DH/EO 2/DGS/2000/182/ du 3 avril 2000. BORDEAUX 2010
Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique BORDEAUX 2010
Arrêt en 2 temps v. Il donne du temps au fumeur pour comprendre ses craintes ou ses blocages à arrêter et pour les travailler v. Il lui montre que « c’est possible » de se séparer de certaines cigarettes, renforçant par là même la confiance qu’il a dans l’arrêt v. Il aide le fumeur à prendre sa décision d’arrêt et à fixer sa date ! P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007; 1 BORDEAUX 2010
Arrêt en 2 temps (suite) v. Cette technique ne doit en aucun cas se substituer à l’arrêt en un temps à une date choisie par le fumeur lui-même. v. Elle ne convient pas à certaines personnes qui sont décidées à arrêter du jour au lendemain ou qui ne se satisfont pas d’un travail jugé lent et progressif. P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007; 1 BORDEAUX 2010
Réduction si arrêt impossible v Certains fumeurs Ø Ne veulent pas arrêter Ø Ne réussissent pas v Causes multiples Ø Motivation faible Ø Dépendance très forte Ø Autres addictions (alcool, cannabis) Ø Troubles anxio-dépressifs BORDEAUX 2010
Autres traitements BORDEAUX 2010
BUPROPION (ZYBAN®) v. Sur prescription médicale v. A utiliser chez l’adulte de plus de 18 ans v. Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Bupropion doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date. v. Attention à l’association avec RITONAVIR® BUPROPION: le Bupropion serait moins efficace (Vidal) BORDEAUX 2010
VARENICLINE (CHAMPIX®) v. Sur prescription médicale. v. Chez l’adulte de plus de 18 ans. v. Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Varénicline doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date. v. Pas de CI en dehors de la grossesse et de l’allaitement BORDEAUX 2010
v. L’étude « Inter ACTIV » en cours a pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la Varénicline dans l’aide au sevrage tabagique chez les patients infectés par le VIH. v. Cette étude va permettre entre autre d’évaluer l’influence de l’arrêt de la consommation de tabac avec et sans traitement par la Varénicline sur la concentration des médicaments antiviraux dans un sous groupe de patients inclus dans l’essai. BORDEAUX 2010
LES THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES v. Thérapies Comportementales et Cognitives: (TCC) v. Relaxation v. Exercices physiques v. Conseils ou consultations diététiques. BORDEAUX 2010
Conclusion BORDEAUX 2010
v. La prescription d’un médicament d’aide à l’arrêt du tabac, seul ne suffit pas chez la plupart des fumeurs et en particulier chez les patients porteurs du VIH. v. L’aide apportée à l’arrêt du tabac chez un patient infecté par le VIH doit se faire au minimum par le tabacologue et l’infectiologue. v. Une prise en charge à long terme est nécessaire, sur plus de 6 mois. BORDEAUX 2010
Être un Ex-fumeur heureux, la meilleure prévention contre la reprise
MERCI DE VOTRE ATTENTION
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