Anna Schut intensivist Ethiek op de Intensive Care

Anna Schut, intensivist Ethiek op de Intensive Care Ja toch, niet dan?

Ethiek! Ja toch! Niet dan?

Inhoud • Basisbegrippen ethiek • Casus • Moreel beraad

basisbegrippen Definitie: Ethiek=nadenken over goed en verantwoordelijk handelen Ethiek in de praktijk: Daar waar mensen in debat gaan over de argumenten vóór of tegen een bepaalde handelswijze Deze argumenten worden beïnvloed door persoonlijke (morele) ervaring en gevormd door gesprekken met anderen

Morele vragen • • Mag ik…? Moet ik…. ? Is het goed om? Is het juist/verantwoord om? • Is het goede zorg om?

Waarden en normen • Waarden • Geven iets aan wat belangrijk en nastrevenswaardig is • Meestal positief • Normen • Regels om richting te geven en te beoordelen • Richtsnoer (vooraf) en maatstaf (achteraf)

Juist versus goed juist en goed niet altijd hetzelfde juist: handelen volgens de regels/normen (wetten) wetten i. p. v. ethische reflectie? nee: regels/normen zelf vaak onderwerp ethische reflectie • wetten gelden in het algemeen, in concrete situatie kan geldigheid wet niet opgaan • het kan “goed” zijn om niet “juist” te handelen • •

Casus Patiënt: 72 jaar VG: alcohol abusus verder onbekend: zorgmijder LO: verwaarloosde, magere vrouw opname heelkunde ivm volvulus wv Hartmanprocedure • ongecompliceerde procedure, na ok terug naar afdeling • •

In de loop vd avond……. . • • 19. 00: per abuis anti-HT gekregen: 2, 5 mg emcor Hele avond tot 01. 00 stabiele controles, MAP>65 om 01. 00: temp 38. 9 verder geen bijzonderheden Om 01. 45: bij afname BK • niet meer aanspreekbaar • Geen zichtbare AH • Geen voelbare pols

IHCA • • start reanimatie: non-shock block intubatie na 2 x adrenaline: SVT zonder output 1 x shock ROSC na 10 minuten IC-opname start koelprotocol

Beloop op IC • binnen 24 uur gegeneraliseerde tonischclonisch insulten • persisterend onder benzodiazepines, 3 antiepileptica en uiteindelijk barbituraat coma • EMV 3 • EEG: ernstige schade • Icc neuroloog: zeer ernstige postanoxische encephalopathie • Infauste prognose

Contact met familie moeizaam veel verwijten over slechte communicatie ook al voor reanimatie veel “mis” gegaan: niet gebeld, geen informatie, zorg op afdeling onvoldoende • reanimatie gevolg van slechte zorg en medicatie fout • Boosheid en onbegrip over alles • •

Slecht nieuws gesprek na 1 week: barbituraatcoma uitgewerkt Slecht nieuws gesprek: • mededeling infauste prognose aan familie • dus medische behandeling staken • Echter geen tijdslijn uitgezet…………………. .

En toen………. • familie wenst op korte termijn geen contact medisch team, poging tot contact worden actief geweigerd • zijn 6 dagen na slecht nieuws gesprek bereid tot vervolg gesprek • geven aan dat behandeling 8 dagen na slecht nieuws gesprek gestaakt mag worden

Ondertussen…met de patiënt • persisterende epilepsie • lekkage cuff rugligging • ernstige decubitus • hypotensie

Ondertussen…met de patiënt • persisterende epilepsie: • lekkage cuff rugligging: verslapping stop wisselligging! • progressie ernstige decubitus • hypotensie: vulling en vasopressie

Staken behandeling • • • op dag 8 na slecht nieuws gesprek abstineren: morfine/dormicum extubatie vrijwel direct overlijden patiënt geen toestemming voor obductie

Pfffffff……. • hoezo? • ging toch goed, patiënt uiteindelijk rustig overleden en familie tevreden!

Pfffffff……. • hoezo? • ging toch goed, patiënt uiteindelijk rustig overleden en familie tevreden! • zeg dat wel! • wens familie ging ten koste van goede zorg voor patiënt!

Familie beslist ? • Ja, want het is belangerijk dat familie goed afscheid kan nemen en bovendien krijgt patiënt er toch niks meer van mee • Nee, de behandeling dient in het belang van de patiënt zo snel mogelijk gestaakt te worden: First do no (further)harm!

Ten koste van kwaliteit zorg? • Nee, heel onprettig om naar patiënt met insulten te kijken en wisselligging bij infauste prognose is toch niet zinvol • Ja, alle extra (be)handelingen zijn medisch zinloos en dus niet in het belang van de patiënt

Morele vragen • • Mag ik…? Moet ik…. ? Is het goed om? Is het juist/verantwoord om? • Is het goede zorg om? Kunnen leiden tot een………. .

Moreel beraad zweverig…… • sleutel tot bezinning op waarden op de werkvloer • nadenken over waarden die sturend zijn voor handelen • afweging van waarden op basis van argumenten • laat andere perspectieven zien

Moreel beraad practisch……. . • concrete situatie/casus • casus bevat een moreel dilemma • over het juiste doen • keuzemogelijkheid • er spelen tegenstrijdige waarden/ perspectieven/ verantwoordelijkheden

Introductie moreel beraad 1. 2. 3. 4. dilemma/probleem analyse • relevante feiten • wie zijn er betrokken? • welke waarden spelen er een rol? • evt. herformulering probleem afweging • vergelijking/waardering handelingsalternatieven Implementatie • praktische uitwerking besluit: wie gaat wat doen?

Dilemma casus? • medisch zinloze behandeling gedurende 8 dagen na infauste prognose voortgezet • op dwingend verzoek van familie • daardoor is medisch team gedwongen patiënt gedurende 8 dagen door te behandelen • refractaire epilepsie wv esmeron • lekkage cuff waardoor geen wisselligging mogelijk progressie decubitus • hypotensie wv noradrenaline

Analyse • relevante feiten: • medisch: infauste prognose, geen tijdslijn uitgezet in slechtnieuwsgesprek • verpleegkundig: zinloze handelingen • sociaal: familie ontevreden, veel onbegrip en boosheid • organisatie: te kort schieten zorg, slechte communicatie, medicatie fout

Moreel betrokkenen • patiënt • familie • artsen • verpleging

Welke waarden spelen een rol? professionaliteit waardigheid barmhartigheid gezondheid integriteit respect deskundigheid empathie liefde dienstbaarheid verantwoordelijkheid macht zorgvuldigheid

Wat is het dilemma? Mag een medisch zinloze behandeling verlengd worden op verzoek van familie? Ook als dit leidt tot zinloze (be)handelingen bij patiënt?

Afweging behandeling staken • respect • professionaliteit • barmhartigheid • deskundigheid • waardigheid • empathie • veranwoordelijkheid behandeling verlengen • respect • harmonie • empathie • tevredenheid • dienstbaarheid

Afweging: belangerijkste waarden? behandeling staken • respect • professionaliteit • barmhartigheid • deskundigheid • waardigheid • empathie • veranwoordelijkheid behandeling verlengen • respect • harmonie • empathie • tevredenheid • dienstbaarheid

Dus………. Mag een medisch zinloze behandeling verlengd worden op verzoek van familie?

Dus………. Mag een medisch zinloze behandeling verlengd worden op verzoek van familie? Ja Nee Is het antwoord zo eenvoudig?

of………. Mag een medisch zinloze behandeling verlengd worden op verzoek van familie? Ja, mits Nee, tenzij

Wat vinden jullie? Ja, mits patiënt niet lijdt en duidelijke afspraak met familie over beperkingen in behandeling, beleid en duur? Nee, tenzij daarmee (ernstige) escalatie met familie voorkomen wordt en patiënt niet lijdt

Conclusie • ingewikkelde casus • veel emoties bij medisch team en familie • regie uithanden van medisch team naar familie • ten koste van kwaliteit zorg patiënt!? Uitkomst: • Familie: nog steeds boos en ontevreden over alles • Medisch team: gefrustreerd en gevoel dat het anders had gemoeten

Dank voor jullie aandacht

Take home messages