Anmlan ska vara oss tillhanda senast Namn 18

Anmälan ska vara oss tillhanda senast Namn: ____________________ 18 januari 2019 Anmälan Hälsoprojektet 2019 Adress____________________________ Postnr: ____________Postadress: ____________ Telnr: ____________Födelsedatum: _______(åå-mm-dd) E-post____________________________ Längd: ____________Vikt: _____________ Jag har deltagit i Hälsoprojektet på Lidingö: Ja Nej Jag vårdar och stödjer en anhörig: Ja Nej Jag har tidigare genomgått rehabilitering: Ja Nej Jag är fysiskt aktiv i dag Ja Aktiviteter: _____________________ Nej Om fysiskt aktiv, ange i så fall hur ofta du tränar? ______________________________ Hälsotillstånd (diagnoser) som ledarna för Hälsoprojektet bör känna till: ______________________________ Övriga upplysningar: ______________________________ Jag har möjlighet att genomföra två till tre hälsotester och träna regelbundet under perioden februari till mitten av maj 2019. Ja Nej Kommentar: ________________ Samtycke till att mina personuppgifter sparas inom ramen för Hälsoprojektet Ja Nej Skicka blanketten till: Cecilia From, Lidingö stad, Enheten Förebyggande stöd, OSF Lejonvägen 15, 181 82 Lidingö Går även att anmäla sig på internet: www. lidingo. se/halsoprojektet 2019