Anmi under graviditet og efter fdsel Udredning og

Anæmi under graviditet og efter fødsel Udredning og behandling - Evidensvurdering ved GRADE

Disposition • Baggrund, definition, afgrænsning • Inddeling af guideline • Gennemgang af udvalgte PICO’er 2

Jernfysiologi • Optag • Jerndepot • Ferritin er et godt mål • Iltbærende • Hæmoglobin falder sent • Enzymer • For meget jern er toksisk Milman, Ann Hematol 2000 3

Jernbehov hos en 55 kg kvinde Bothwell, Am J Clin Nutr 2000 Netto 500 -600 mg 4

Definition & prævalens i Danmark • Lave jerndepoter • Jernmangel • Anæmigrænser hos gravide • Prægravid og 1. trimester • 2. og 3. trimester • Postpartum Ferritin < 30 ug/L Ferritin < 15 ug/L Hb < 6, 8 mmol/L Hb < 6, 5 mmol/L Hb < 6, 2 mmol/L • Jernstatus i den fertile population i Danmark • 6 % har SF< 15 ug/l • 28 % har SF> 70 ugl/L, sufficient til en graviditet • 1, 7% har Heriditær hæmokromatose 5

Konsekvenser af jernmangel/anæmi Mor Barn • Træthed • Muskelssvaghed/uro • Øget optag af bl. a. bly • Temperatur regulering • Hjertebanken • Svimmelhed • Hud-og hårgener • Hjerne enzymer • SGA • Jernmangel neonatalt 6

ID og IDA i 1. trimester: Diagnostik og behandling (PICO 1+2) P Alle gravide i 1. trimester I Måling af Hb og/eller SF i 1. trimester C Ingen screening/screening ved kliniske symptomer O Anæmi eller jernmangel P Alle gravide i 1. trimester I Rutinemæssig behandling med jern C Ingen rutinemæssig behandling med jern O Vigtige bivirkninger 7

Internationale guidelines • Ingen screening • US Preventive Task Force • Symptombaseret screening • SST • Jernholdig kost og screening med Hb i 2. trimester • Storbritannien • Screening ved første lægebesøg & individualiseret jerntilskud • Sverige 8

Bivirkninger ved jernbehandling • Gastrointestinale gener: ”Forbigående, ikke-alvorlige” (USPTF) ”Ikke-signifikant øget risiko” (Cochrane) ”Ingen forskel i bivirkninger” (Jafarbegloo) • Potentielt farligt for hæmokromatose pt. • Enkelt RCT (Ziaei) øget risiko for gest. hypertension og SGA hvis Hb> 8, 2 9

Individualiseret jernbehandling + • Sufficient jerntilskud • Tidlig behandlingsstart • Ingen overbehandling • Større compliance • Økonomisk gevinst ved mindre forbrug - • Svar og rådgivning • Omkostning ved analysen 10

Kliniske rekommendationer • God klinisk praksis at screene med Hb+SF i 1. trimester • Svag anbefaling imod rutinemæssig behandling med jern 11

Forslag til individualiseret jernbehandling Screening Hb & SF 1. trimester Hb > 6, 8 SF > 70 Kost rig på jern Hb > 6, 8 SF 30 -70 Hb > 6, 8 SF < 30 Hb < 6, 8 SF > 70 Hb > 6, 8 SF > 100 SF < 15 Jern profylakse 40 mg dgl Øget profylakse 60 -80 mg dgl Kost rig på jern Årsager til anæmi? Inflammation? (CRP) Hæmokromatose? Jern 100 mg dgl Follow-up efter 2 uger 12

ID og IDA i 2. og 3. trimester: Diagnostik (PICO 3 -6) God klinisk praksis anbefalinger • Ingen studier fundet • Behandlingsstudier foreligger • Manglende transparens i kliniske guidelines 13

Anbefalinger • PICO 3 • Hb < 6, 5 mmol/L bør suppleres med ferritinmåling • PICO 4 • Screening for anæmi i GA 28 blandt højrisiko gravide • PICO 5 a • Kontrol af hb og ferritin 2 -4 uger efter opstart af jernbehandling • PICO 5 b • Behandlingsrespons og fravær af anæmisymptomer - kontrol af hb og ferritin hver 8. uge 14

Anbefalinger • PICO 6 • Hb < 5, 3 mmol/L – tilvækstscanning i GA 28 • Evidens for, at svær anæmi giver øget risiko for SGA, IUGR og præterm fødsel • Anbefalingen giver mulighed for at identificere fostre med IUGR/SGA og sikre relevant overvågning og opfølgning 15

ID og IDA i 2. og 3. trimester: Diagnostik • God klinisk praksis anbefalinger • Ingen studier fundet • Behandlingsstudier foreligger • Manglende transparens i kliniske guidelines

Anbefalinger • PICO 3 • Hb < 6, 5 mmol/L bør suppleres med ferritinmåling forud for behandling med jern √ • PICO 4 • Screening for anæmi i GA 28 blandt højrisiko gravide √ • PICO 5 a • Kontrol af hb og ferritin 2 -4 uger efter opstart af jernbehandling √ • PICO 5 b • Behandlingsrespons og fravær af anæmisymptomer - kontrol af hb og ferritin hver 8. uge √

Anbefalinger • PICO 6 • Hb < 5, 3 mmol/L – tilvækstscanning i GA 28 √ • Evidens for, at svær anæmi giver øget risiko for SGA, IUGR og præterm fødsel • Anbefalingen giver mulighed for at identificere fostre med IUGR/SGA og sikre relevant overvågning og opfølgning

ID og IDA i 2. og 3. trimester: Oral eller parenteral jern – PICO 9 Litteratur • 1 guideline, 1 Cochrane-review med 5 RCT er og 321 kvinder og 1 GRADE-baseret review med 6 studier og 576 kvinder. Anbefaling • Der er svag/betinget anbefaling for IV jern frem for oral jern, hvis kvinden har svært ved at optage oral jern eller har svære gastrointestinale bivirkninger. 19

Anæmi i 2. og 3. trimester: Skal man skifte til parenteral jern ved behandlingssvigt – Pico 10 Litteratur • 1 guideline - British Society of Hematology Anbefaling • Det er god praksis at tilbyde kvinder, som ikke responderer pa oral behandling, parenteral behandling. 20

Anæmi i 2. og 3. trimester: Skal gravide med svær anæmi have parenteral behandling – Pico 11 Litteratur • 1 Guideline: British Society of Hematology • 1 Cochrane review Anbefaling • Det er god praksis at behandle gravide kvinder med svær anæmi (hæmoglobin <4, 3 mmol/l) i tredje trimester med IV-jern. 21

ID og IDA post partum: Diagnostik - PICO 12 -15 Anbefalinger - god klinisk praksis • PICO 12 + 13 • Ingen screening med Hb og ferritin ved PPH <1000 m. L √ • PICO 14 • Kontrol af Hb ved symptomer på svær anæmi √ • PICO 15 • Kontrol af Hb ved PPH ≥ 1000 m. L √

ID og IDA post partum: Behandling (PICO 16 -19) • Effektmål: • Bedring af anæmisymptomer, effekt på Hb stigning • Skadelig effekt = alvorlige - og andre bivirkninger • BEHANDLINGSTRATEGI: • • Oral jern IV jern eller oral jern? IV jern + oral jern Blodtransfusion • EVIDENS: • God klinisk praksis • Cochrane review / utilstrækkelig evidens fra RCT 23

Anbefalinger ORAL JERN • PICO 16: Det er god praksis at tilbyde oral jernbehandling til barslende kvinder med symptomgivende anæmi √ IV JERN • PICO 17: Der er svag/betinget anbefaling imod brugen af IV jern frem for oral jern ved post partum jernmangelanæmi↓ 24

Anbefalinger IV JERN + ORAL JERN • PICO 18: Der er svag/betinget anbefaling imod anvendelse af IV jern efterfulgt af oral jern ↓ BLODTRANSFUSION • PICO 19: Der er svag/betinget anbefaling for blodtransfusion ved svær og symptomgivende anæmi ↑ 25

Diskussionspunkter • Jernbehandling iht. hgb og ferritin? • Hb 6, 5? • PP ikke iv-jern 26

Samfundsøkonomisk betragtning • 50000Årlig gravide tager 40 mg besparelse påjern 1. 510 -40. uge mio kr (0, 9 kr DDD) • 9. 45 mio kr årligt • 50000 Hb & SF (22 kr pr. stk) • 1, 1 mio kr årligt • Jernbehandling • SF> 70 -1. 89 mio kr årligt • SF 30 -70 2. 84 mio kr årligt • SF <30 3. 9 mio kr årligt ( dgl. 100 mg ferrodurreter)