Anlisis del marco regulador actual de la prestacin

Análisis del marco regulador actual de la prestación de incapacidad temporal Pamplona, 13 de abril de 2016

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días R. D. 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por IT en los primeros 365 días de duración. Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, que desarrolla el RD 625/2014, de 18 de julio, sobre gestión y control de los procesos de IT en los primeros 365 días de su duración.

Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio

Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio • Los médicos de familia piden al gobierno que paralice el Real Decreto. • El sistema no está preparado para los cambios. • El médico tendrá que saber cuánto durará la baja desde el primer día. • Si el paciente no conoce su C. N. O. no se podrá emitir la baja. • Más burocracia (informes complementarios).

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días 1 § § Cuáles fueron los objetivos marcados por el RD 625/2014 Ahorrar trámites burocráticos, adaptando la expedición de partes a patologías. Incrementar mecanismos de control y seguimiento de prestaciones, especialmente de IT. - Evitar el absentismo injustificado y otras prácticas abusivas. - Equilibrio entre la protección al trabajador impedido y el control del fraude. § § Potenciar los mecanismos de colaboración y las posibilidades de control INSS-Mutuas. Adaptación a la era de las comunicaciones por vía electrónica. 2 § § Orden ESS/1187/2015 Aprueba los nuevos modelos de partes médicos. Desarrolla determinados aspectos del RD 625/2014. Entre 18/07/14 - 15/06/15 se actualiza la regulación de los procesos de IT de duración inferior a 365 días. La Ley de Mutuas, 35/2014 incide y modifica algunos puntos del RD 625/2014.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días RECORDATORIO: AMBITO APLICACIÓN RD 625/2014 Procesos de IT cualquiera que sea la contingencia Duración máxima del proceso de IT de 365 días Trabajadores por cuenta propia y ajena, incluido en cualquier sistema integrante de la Seguridad Social Exclusión: Fuerzas Armadas, funcionarios civiles de la administración del estado y personal al servicio de la administración de justicia

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días RECORDATORIO: PRINCIPALES NOVEDADES RD 625/2014 § Control y seguimiento de la IT por CC: DESDE EL PRIMER DÍA, citando al trabajador con 4 días de antelación. § Posibilidad de INSTAR PROPUESTAS DE ALTA a la Inspección Médica del SPS (Servicio Publico de Salud). Ésta lo remitirá al médico del SPS quien puede: emitir el alta o confirmar la baja (informe motivado). La Inspección remitirá a la Mutua este informe en el plazo máximo de 5 días desde la propuesta. De no recibirse respuesta en plazo, la Mutua podrá formular la propuesta ante el INSS que dispondrá de 4 días para dar respuesta. e comunicará al trabajador la emisión de la propuesta de alta. § Se definen cuatro grupos de procesos en función de la duración de la baja. Se expiden partes de baja en función de la duración del proceso. Modelo partes: desarrollada por la orden. 31 - 60 61 días o 5 -30 días < 5 días más Alta y baja en mismo acto 1ª revisión Partes confirmación 14 días 7 días 14 días 28 días 35 días

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días RECORDATORIO: PRINCIPALES NOVEDADES RD 625/2014 § La incomparecencia del trabajador al reconocimiento médico por inspección médica del INSS, ISM y las mutuas (CC) supondrá la suspensión cautelar de subsidio y dará lugar a la extinción de no justificarse en 10 días. § Posibilidad derivar al trabajador al SPS si el médico de la Mutua entiende que un proceso iniciado como Accidente de Trabajo es Contingencia Común (si discrepan médico del SPS o trabajador instarán proceso de Determinación de Contingencia). § § Posibilidad de alta continuación de tratamiento. A los 365 días se comunicará al trabajador que el proceso pasa a control de INSS y se dejarán de emitir partes de confirmación. § Establece que INSS facilitará a la TGSS los datos de procesos de IT necesarios para realizar las liquidaciones de cuotas (Proyecto CRETA). § Los SPS comunicarán los partes de baja, alta y de confirmación por contingencia común al INSS por vía telemática de forma inmediata, y el INSS los comunicará a las Mutuas el primer día hábil siguiente a su recepción.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT PROCEDIMIENTO BAJA Y CONFIRMACIÓN Comunicación Vía Telemática RECONOCIMIENTO MÉDICO • El médico requerirá al trabajador los datos necesarios para precisar patología y posible incapacidad para realizar su trabajo. • Servicio Público Salud emite parte baja y confirmación de CC. • MUTUA emite el parte de baja y confirmación de AT de sus trabajadores protegidos. PARTE DE BAJA • • • Datos personales Fecha baja Contingencia Código diagnóstico Código nacional ocupación • Duración probable • Recaída • Próximo reconocimiento Modelo permita gestión informatizada. MUTUAS-ISM (Inst. Social de la Marina) INSS 1 er día hábil De manera inmediata y en todo caso el primer día hábil siguiente a su recepción, el INSS transmitirá los partes de baja y de confirmación por contingencia común relativos a los trabajadores respecto a los que gestionen la IT a Mutuas-ISM.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días RECORDATORIO: PRINCIPALES NOVEDADES RD 625/2014 DETERMINACIÓN CONTINGENCIA CAUSANTE DE LA IT § El SPS, ISM o las MUTUAS, que hayan emitido parte de baja podrán instar ante el INSS revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento del art. 6 RD 1430/2009 de 11 de septiembre que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT. § El facultativo de la MUTUA podrá inicialmente considerar la patología de Cont. Común y remitir al trabajador al SPS (sin perjuicio de dispensarle asistencia en caso de urgencia o riesgo vital). Le entregará informe describiendo patología, tratamiento y motivos que justifican la contingencia como común, además de los informes realizados: a) Médico del SPS ratifica la baja por Cont. Común el trabajador podrá discrepar e iniciar ante el INSS el procedimiento de determinación de contingencia del art. 6, RD 1430/2009. b) Médico del SPS, aun emitiendo la baja por Cont. Común, discrepa del criterio de la Mutua, podrá iniciar ante el INSS el procedimiento de determinación de contingencia. Mientras tanto la baja por Cont. Común producirá plenos efectos. § La resolución que dicte el INSS establecerá el carácter de Común o Profesional de la contingencia, y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas y a la prestación de asistencia sanitaria en su caso.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT Parte de Alta Contingencias Comunes y Profesionales Médico o Inspector § Médico MUTUAS o SPS según contingencia. § Inspectores: INSS o ISM. Trabajador PARTE ALTA • Causa. • Código Diagnóstico. • Fecha baja inicial. §Extinción IT y reincorporación al puesto de trabajo el día siguiente del alta emitida. § Se podrá seguir prestando asistencia sanitaria al trabajador. INSS PLAZO: Inmediatamente o siguiente día hábil MUTUA informará a las EMPRESAS, respecto a las altas emitidas, tanto de Cont. Laboral como Común informará de la extinción del derecho, causa y fecha efecto. 365 días § Médico de SPS o de MUTUAS: con último parte médico de confirmación antes de los 365 días comunicarán durante reconocimiento al trabajador que control de IT pasa la INSS o ISM (128. 1 LGSS). § Dejarán de emitir partes de confirmación. § SPS comunica al INSS inmediatamente o el primer día hábil siguiente.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días TRAMITACIÓN PARTES Tramitación Partes Baja y Confirmación / Alta MÉDICO (SPS/ MUTUA) Emite 2 Copias al trabajador de Partes Alta, Baja o Confirmación: uno para trabajador, y otro para la empresa TRABAJADOR Plazos Entrega Copia Partes Baja y Confirmación a la empresa 3 DÍAS Plazos Notificar por Sistema Red Parte Baja, Alta y Confirmaci ón Nota: a Entidad Gestora o Mutua si fin contrato. Telemáticamente, el SPS envía Copia del Parte al INSS y otra copia a la Inspección médica INSS Plazos 3 DÍAS 24 HORAS Entrega Copia Parte Alta a la empresa EMPRESA TELEMÁTICAMENTE 1 DÍA TELEMÁTICAMENTE ISM MUTUA Recibe Notificación Parte Baja, Alta y Confirmación

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días TRAMITACIÓN PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM § El INSS facilitará a la TGSS siempre que lo precise los datos de los trabajadores en situación de IT con el fin de facilitar la liquidación de cuotas que se compense si procede con las cantidades satisfechas a los trabajadores en el pago por delegación de la prestación. § Cuando el empresario abone a un trabajador la prestación de IT en pago delegado sin haberse compensado el importe podrá solicitar ante el INSS o la Mutua el reintegro de las cantidades abonadas al trabajador. § El incumplimiento por el empresario de la obligación de remitir al INSS el parte cumplimentado = infracciones art. 21. 6 Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, aprobado por el RDL 5/2000, de 4 de agosto. § La no remisión al INSS de los partes médicos podrá dar lugar a que el Ministerio de Empleo y Seguridad Social a propuesta de la Entidad Gestora o de la Mutua, deje en suspenso la colaboración obligatoria de la empresa en el pago delegado de las prestaciones económicas por IT. Se dará traslado de la suspensión a la TGSS y a la Entidad Gestora o Mutua. § Cuando el parte médico de ALTA sea expedido por el INSS o al ISM, enviará copia a SPS, a MUTUA y 2 copias al trabajador para que éste entregue una a la empresa. En los siguientes 180 días, solo INSS podrá emitir nueva baja por la misma o similar patología.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días REQUERIMIENTOS DE LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO § El INSS y el ISM, y las MUTUAS podrán citar a los trabajadores a reconocimiento médico por sus facultativos, en base al CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA. § Siempre respetando LOPD, Ley autonomía paciente, así como derecho intimidad y dignidad trabajadores. § Las Mutuas, en Contingencia Común, podrán citar al trabajador con una antelación mínima de 4 días hábiles, y se informará al trabajador de que si NO acude, se le SUSPENDERÁ CAUTELARMENTE la prestación económica. Si no justifica la Incomparecencia en 10 días hábiles se producirá la EXTINCIÓN DEL DERECHO a la Prestación Económica. TRABAJADOR NO ACUDE AL RECONOCIMIENTO MÉDICO • SUSPENSIÓN CAUTELAR SUBSIDIO desde día siguiente a la incomparecencia. Se comunica a la empresa, TGSS y al trabajador quien tendrá 10 días hábiles para justificarla. 1. INCOMPARECENCIA JUSTIFICADA DEJA SIN EFECTO SUSPENSIÓN. Nueva resolución o acuerdo dejando sin efecto la suspensión. 2. INCOMPARECENCIA NO JUSTIFICADA: Resolución/acuerdo extinción derecho, desde el día siguiente a la incomparecencia. En el caso de que el acuerdo de suspensión del subsidio quede sin efecto, se efectuará el PAGO DIRECTO de las prestaciones devengadas durante el periodo de suspensión por la Entidad gestora o Mutua en el plazo de 15 DÍAS siguientes a la fecha en que se dicte resolución o acuerdo. Se comunicará a EMPRESA y TGSS incluyendo fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días OTRAS CUESTIONES APARECIDAS LEY MUTUAS, 35/2014 § Posibilidad de realizar pruebas y tratamientos a personas no protegidas, mediante concierto con entidades privadas, previa autorización del Ministerio, conforme a lo que se establezca reglamentariamente. § Las reclamaciones efectuadas a las Mutuas, serán respondidas directamente por éstas a los interesados, con posterior remisión de la reclamación planteada y la respuesta emitida por la Mutua a la DGOSS: modificó el recién aprobado 625/2014 § Se habilita a las Mutuas a celebrar Convenios con las Entidades Gestoras de la Seguridad Social y con los Servicios Públicos de Salud previa autorización del Ministerio de Empleo y Seguridad Social para realizar en los Centros asistenciales que gestionan reconocimientos médicos, pruebas diagnósticas, informes, tratamientos sanitarios, rehabilitadores, incluso IQ. En los Convenios se fijará la compensación a la Mutua por los servicios dispensados. § Igualmente si existe margen de aprovechamiento en los Centros asistenciales gestionados por las Mutuas, éstas podrán firmar convenios con entidades privadas igualmente previa autorización del Ministerio.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Partes de Baja/Alta y Confirmación § § Aprueba los nuevos modelos de partes médicos de baja/alta y confirmación. Tipos de procesos de IT en función de la duración estimada: Duración muy corta < 5 días Duración corta De 5 a 30 días Duración media De 31 a 60 días Duración larga 61 días o más El INSS facilitará las tablas de duración óptima de los procesos y las revisará periódicament e

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Partes de Baja § Procesos de duración muy corta: el facultativo emitirá el parte de baja y alta en el mismo acto médico y utilizará un único parte. El trabajador podrá solicitar un reconocimiento médico el día que se haya fijado para el alta. § Procesos de duración corta, media y larga: se consignará en el parte de baja la fecha de la siguiente revisión con los siguientes topes: Duración corta/media 7 días Duración larga 14 días

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Partes de confirmación § Partes de confirmación: Duración muy corta No procede Duración corta 1 er Parte Duración media 7 días 2º Parte/SS 14 días 1 er Parte 7 días 2º Parte/SS 28 días

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Partes de confirmación § Partes de confirmación: Duración larga § 1 er Parte 14 días 2º Parte/SS 35 días El facultativo puede expedir en cualquier momento un alta por curación o mejoría. También puede modificar la duración estimada y el diagnóstico. § Se mantiene la compatibilidad de expedir el alta médica y continuar prestando asistencia sanitaria al trabajador.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Partes de alta § Partes de alta: § El facultativo del servicio público de salud o de la Mutua puede expedir en cualquier momento un alta por curación o mejoría. § El facultativo puede modificar la duración estimada y el diagnóstico cuando lo considere oportuno. § Si el trabajador no acude a la cita médica prevista se podrá emitir el alta por incomparecencia § Se mantiene la compatibilidad de expedir el alta médica y continuar prestando asistencia sanitaria al trabajador.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Partes de Baja/Alta y Confirmación § Partes médicos: § § Se entregarán 2 ejemplares al trabajador (Trabajador/Empresa) El trabajador debe de entregarlos en los siguientes plazos: Partes Baja/confirmación 3 días Partes Alta 24 h. Empresa Nota: Si finaliza la relación laboral durante la situación de IT, los partes de confirmación/alta se presentan a la entidad gestora/Mutua. § La empresa conservará las copias de los partes como mínimo durante 4 años, contados desde la fecha de presentación telemática de los mismos a través del sistema RED.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Tramitación por la empresa: § Tramitación: § Consignará en el ejemplar del parte de baja entregado por el trabajador: § Los datos de cotización, para determinar la base reguladora de la incapacidad temporal. § § § La clave del código nacional de ocupación El código de la provincia del centro de salud en la que se ha emitido el parte médico. Los datos genéricos que se establezcan a efectos identificativos del proceso y de la empresa, definidos a través del sistema RED. § Obligación: § Transmitirá al INSS el parte de baja, confirmación o alta que le ha presentado el trabajador, una vez cumplimentados los datos que le conciernen, a través del sistema RED, con carácter inmediato y como máximo en 3 días hábiles desde su recepción.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Control de la incapacidad temporal § Control de la Incapacidad Temporal: § En los procesos de contingencia común el SPS o la Inspección de la Seguridad Social emitirá un Informe médico trimestral justificando la necesidad de mantener el proceso de IT. § El SPS en el plazo de 5 días hábiles remitirá a la Mutua: § Informes médicos complementarios. § Las pruebas médicas realizadas. No se indica como se realiza la remisión, si en papel o telemáticamente.

Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Control de la incapacidad temporal

Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Control de la incapacidad temporal

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Incapacidad temporal durante la jubilación parcial § Incapacidad temporal durante la jubilación parcial: § Se abonará en régimen de pago directo, cualquiera que sea la contingencia, por la entidad gestora o Mutua. § Deja de operar el régimen de colaboración voluntaria. § Se notificará a la empresa el inicio del abono del subsidio en régimen de pago directo al trabajador y su finalización.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio Normas derogadas § Normas que se derogan: § § § RD 575/1997, 18 de abril (derogado ya por el RD 625/2014). Orden de 19 de junio de 1997. O. TAS/399/2004, de 12 de febrero, sobre la presentación de partes en soporte informático. § § Orden de 6 de abril de 1983, sobre control de la IT. Entrada en vigor: § 1 de diciembre de 2015.

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio NUEVOS MODELOS DE PARTE MÉDICO

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Partes de Baja/Alta y Confirmación

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Partes de Baja/Alta y Confirmación

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días

Muchas gracias por vuestra atención

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT Grupos de Procesos en función de duración de la baja y emisión partes confirmación Procesos de < 5 días Procesos de 5 -30 días Procesos de 31 -60 días • Facultativo SPS o MUTUA emite BAJA Y ALTA en el mismo acto médico. • Facultativo SPS o MUTUA emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 7 días naturales para Alta o Confirmación. • Facultativo SPS o MUTUA emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 14 d naturales para Alta o Confirmación. • Sucesivos partes de Confirmación ≤ 14 d naturales. • Sucesivos partes de Confirmación ≤ 28 d naturales. • Sucesivos partes de Confirmación ≤ 35 d naturales • Trabajador podrá solicitar reconocimiento médico el día del alta y el facultativo confirmar la baja si considera que no está recuperado. § § § Procesos de ≥ 61 días El médico expedirá parte de alta cuando considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral. Se podrá seguir prestando asistencia sanitaria al trabajador si lo necesita. La modificación/actualización del diagnóstico dará lugar a parte de confirmación incluyendo duración estimada y los siguientes partes se emitirán en función de ésta. Se pondrán a disposición de los facultativos tablas de duración óptima. Artículo 2. 3 RD 625/2014, de 18 de julio

Nueva regulación IT procesos inferiores 365 días Propuestas de alta médica Mutua – IT por CC MÉDICOS MUTUAS • Examina partes, informes, actuaciones de control y seguimiento. • Si considera que el trabajador puede no estar impedido emite (acompañada de informes y pruebas). LA PROPUESTA DE ALTA. • Como novedad, comunican el envío de la propuesta al trabajador. UNIDADES DE INSPECCIÓN SPS Los Facultativos del SPS son los responsables de emitir los partes: - Parte ALTA: admite propuesta. - CONFIRMA BAJA: informe. - NO RESPUESTA. La Inspección decide: • CONFIRMAR BAJA • ACORDAR ALTA Comunica efectiva e inmediatamente. MUTUAS INSS/ISM • A los 5 días, se envía la actuación realizada junto con informes emitidos por los facultativos del SPS. • El INSS o el ISM tiene plazo de 4 días para resolver. • Si a los 5 días, no ha habido respuesta, la Mutua podrá solicitar el alta al INSS o al ISM.