Anlisis control y Prediccin de Fallas Los Pasos

Análisis, control y Predicción de Fallas Los Pasos para el Análisis de la Causa Raíz de las Fallas Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas ¿RCFA? n n n El RCFA es un riguroso método de solución de problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la lógica y un árbol de causas, que consiste en una representación visual de un evento de falla, en el cual el razonamiento por deducción y la verificación de los hechos conducen a las causas originales. Es una herramienta de confiabilidad utilizada para determinar hasta tres niveles de causas raíz para cualquier evento específico de falla. Es una técnica de análisis que permite aprender de las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas. Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas – Bogotá - Colombia Luis Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email coldi@coldecon. net. co

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA elimina Fallas? ¯ ¯ Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento). Fallas esporádicas (una vez), tales como paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos. Luis Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email coldi@coldecon. net. co

Análisis, control y Predicción de Fallas Cinco pasos del análisis de causa raíz de las fallas (RCFA) 1. 2. 3. 4. 5. Responder a un incidente y conservar la evidencia. Organizar el grupo RCFA. Analizar la falla y verificar las causas raíces. Comunicar los resultados. Implementación seguimiento. de Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Paso 1 RCFA - Responder a un incidente y conservar la evidencia Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados del evento de falla. La más alta prioridad son la atención al personal lesionado y el poner las instalaciones en una condición segura. Conservar la evidencia: Al igual que el la escena de un crimen, la evidencia durante y después de una falla comenzará a desaparecer con el tiempo. Una obtención de evidencia es especialmente crucial con las fallas esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene una oportunidad para obtenerlas. Dependiendo de la magnitud del problema, puede ser mejor despejar el área hasta que se haya recogido toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado la investigación. Esto se puede hacer, por ejemplo, después de un caso de muerte o de incendio grave. De otra parte, la recolección de las pruebas de fallas crónicas se puede realizar simultáneamente con la realización de la reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente.

Análisis, control y Predicción de Fallas Conservar la Evidencia Partes Posición Personas Papeles

Análisis, control y Predicción de Fallas Conservar la Evidencia Después de una Falla Partes (crónica y esporádica) Para fallas esporádicas, se debe acordonar el área según lo necesario, de manera que la evidencia no se manipule, mueva, “pierda”, etc. . Se congela el área hasta que se haya recogido toda la información conocida. Para fallas crónicas (y fallas en las que las partes puedan ser ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya se han iniciado las reparaciones. Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del momento en que se descubre la evidencia siempre que sea posible. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Conservar la evidencia después de una falla - Posición (crónica y esporádica) Las posiciones de todas las partes y otras evidencias se deben fotografiar o filmar en video, siempre que sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo que se encontró y donde, con orientación y distancias desde un punto fijo de referencia. La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos de “orden” también se deben anotar.

Análisis, control y Predicción de Fallas Conservar evidencia después de una falla Personas (esporádica primordialmente) Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco después de que haya ocurrido un evento y antes de que los testigos conversen entre ellos, siempre que sea posible. Los testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante el evento de falla algunas veces constituyen la evidencia más frágil. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo o abordo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc. Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz. Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de brujas”.

Análisis, control y Predicción de Fallas Preservación de la evidencia después de una falla - (crónica & esporádica) El papel también puede ser una forma frágil de evidencia. Por consiguiente, también se debe recopilar muy pronto después de ocurrida un falla. Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las condiciones del proceso en el computador (temperaturas, presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibración. Otras formas de papel incluyen las impresiones de las alarmas, los libros de registro, cuadros, los procedimientos operativos (incluyendo arranque y parada), las instrucciones operativas estándar, las hojas de instrucción diaria, las notas de trabajo, los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo, los registros de mantenimiento y entrenamiento, los resultados de prueba de laboratorio, los registros de inspección, etc. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA Paso 2 Equipo RCFA ¯ ¯ El RCFA es dirigido por un Facilitador, quien ha recibido entrenamiento específico en la metodología RCFA. El resto del equipo lo conforma un grupo multifuncional que varía entre un problema y otro.

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA Paso 2 Equipo RCFA El equipo RCFA, por lo regular, podrá incluir: ¯ Un operador familiarizado con el proceso operativo ¯ Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o de instrumentación) ¯ Un supervisor de primera línea ¯ Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, o de otra especialidad) ¯ En ocasiones incluye especialistas tales como metalúrgicos, inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, o proveedores ¯ Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y sirve como crítico constructivo o abogado del diablo. ¯ La conformación del equipo variará según la falla que se investiga.

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA Paso 2 Equipo - El Facilitador: El líder del equipo quién está específicamente entrenado en la metodología RCFA. El facilitador explicará detalladamente el proceso RCFA al equipo. El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con el RCFA, cuando sea posible. La duración de un análisis (horas, días o semanas) normalmente es determinado por el compromiso de tiempo del facilitador. El facilitador normalmente coordinará la redacción del informe final. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA Paso 2 Organización del Equipo - El Equipo Interfuncional de RCFA: La conformación del equipo variará dependiendo de la falla que se esté analizando. Un equipo puede variar desde tres a ocho personas, y contar con recursos externos adicionales. Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir operador, técnico, supervisor, ingeniero, metalúrgico, inspector, diversos especialistas, proveedores, etc. Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la falla y actuar como crítico constructivo, o abogado del diablo, con respecto a una de las teorías y posibilidades que surjan de la tormenta de ideas. Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe determinar su misión y lo que desean lograr.

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA Paso 2 Organización del Equipo - La Sala de Reunión Método del Vaticano Cualquier investigación de importancia merece una “sala de reunión”. Se trata de un salón para uso exclusivo del equipo RCFA donde podrá recopilar/evaluar las evidencias, dotado de mesa de conferencia, tableros de tiza o de marcadores borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raíz lógica. Este salón dedicado elimina la frustración de constantemente tener que estar entrando y sacando las cosas para otras reuniones o de otros conflictos, además de que elimina la posibilidad de que se pierdan las pruebas. El equipo se estará reuniendo con frecuencia, asignando responsabilidades para investigación o verificación adicional y regresando para otras reuniones hasta la conclusión de la investigación y de los informes. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas RCFA Paso 3 Análisis de la Falla y Verificación de las Causas Raíces RCFA es un método de árbol lógico para determinar las causas raíz físicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos básicos. Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solución inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para solucionar problemas de fallas eléctricas, en los que únicamente se observan los elementos que resultan verdaderos. El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas de los vehículos, puesto que la operación apropiada o deficiente de un vehículo depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el mantenimiento que él da a su vehículo. Los sistemas raíces son comparables con los llamados a retirar un modelo completo de un carro para sustituir las partes problemáticas, puesto que la causa original que permitió que las partes defectuosas pasaran una inspección, o las especificaciones incorrectas, en general también son corregidas.

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol de Lógica RCFA Evento de Falla Modo de Falla 1 Causa de Falla 1 Verificar Si o No Modo de Falla 2 Modo de Falla 3 Causa de Falla 2 Verificar Si o No Obligatorio hasta aquí ¶ Modo de Falla. . . n· Causa de falla. n. Verificar Si o No Causa Raíz Física -Verificar- Paso 1 - qué? Paso 2 - cómo, por qué? Paso 3 - cómo, por qué? Paso 4 - cómo, por qué? No detenerse Causa Raíz Paso 5 - cómo, por qué? Humana aquí Paso 6 - cómo, por qué? - Verificar - Recomendado hasta aquí Causa Raíz Sistema -Verificar- ¸ ¹ º » Describir el Evento de la Falla Describir los Modos de la Falla Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o error humano-- NO DETENERSE AQUÍ) Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administración)

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol de Lógica RCFA Daño Catastrófico Motor Describir el Evento de la Falla Describir los Modos de la Falla Rotura Bloque Rotura Biela Rotura Pistón Rotura Camisa Falta lubricación Fatiga Material Falla ensamble Verificar Si o No Giro perno cojinete Torque excesivo sin soporte Dificultad fisica para torquear Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o error humano-- NO DETENERSE AQUÍ) Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administración)

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 1: Describir el Evento de la Falla Ejemplo Este será un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a usted le ha sido asignado: El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA (límites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/económicos de resolver el problema. Sin una definición clara de la falla, una serie totalmente equivocada de modos de falla puede arrojar un número de causas raíces, pero es posible que las soluciones no arreglen el verdadero problema. Su información inicial es que el operador de un panel en una unidad de procesos se queja de que la válvula de control PV-5 está en un sitio remoto y no está respondiendo a una acción que él intenta en el control de presión. Además, esto ya le sucedió una vez hace algunos meses este año y recuerda haber leído en el libro de registro que por lo menos hubo otra ocasión en que sucedió esto en otro turno. Su equipo comienza el proceso de RCFA identificando el evento de la falla. Este es el problema que se está tratando de resolver. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 1: Describir el Evento de la Falla Los modos de falla ayudan a definir más a fondo nuestra falla describiendo los modos o síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no tienen nada que ver con éste. Analícese más a fondo el cómo y el por qué de las causas que se presentaron. Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos fundamentales que pueden presentarse para que una válvula de control falle en su operación. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la válvula para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una señal de cambio de control. Todas estas se agregan al árbol lógico del RCFA. No se deben descartar la ideas extrañas, siempre y cuando tengan algo de credibilidad. En este caso, el operador sabía que las fugas externas nunca habían sido un problema, así es que esta causa se tacha. Considerando que “la válvula de control falla para controlar sin señal de cambio” también incluye “fallas para abrir” y “fallas para cerrar”, y esto será la ruta que se va a seguir. Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5 La válvula de control falla para abrir -Evidencia Verificada La válvula de control falla para cerrar -Evidencia Verificada- La válvula de control falla para controlar sin señales de cambio -Evidencia Verificada- La válvula de control tiene una fuga externa -no hay evidencia-

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 3: Tormenta de Ideas sobre Causas de la Falla Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por qué el anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan las causas poco realistas más adelante. Vaya más allá de lo obvio. Evite las soluciones rápidas. Analice situaciones similares en otros lugares. Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber ocurrido esto. Se continúa en este paso con el pensamiento no encasillado analizando todas las posibles causas creíbles que pudieron presentarse para resultar en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar de lo general (como se muestra a continuación), a lo específico (como se muestra en el siguiente acetato) Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5 La Válvula falla en el Control con Señal de Cambio de Control Pérdida de señal del instrumento al accionador Pérdida de conexión mecánica del accionador a la válvula Tapón de la válvula de control pegado en una posición Diafragma del accionador pegado en una posición

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 3 (cont. ): Hacer Hipótesis Acerca de las Causas de la Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5 La Válvula Falla en el Control con Señal de Control de Cambio Pérdida de Señal del Instrumento al Accionador Pérdida de señal electrónica al controlador I/P Mal funcionamiento del controlador I/P Pérdida de presión de aire en el instrumento entre el controlador I/P y el accionador de la válvula Pérdida de conexión mecánica del accionador a la válvula Vástago de la válvula desconectado desde el tapón de la válvula Acople desconectado Vástago del accionador desconectado del accionador Tapón de la válvula de control pegado en una posición Taponamiento o corrosión que mantiene pegado el tapón Packing to tight holding plug stuck Diafragma del activador pegado en una posición Diafragma roto, por lo tanto sin movimiento Corrosión o taponamiento, por tanto sin movimiento

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 3 A: Verificar Causas de la Falla Después de terminar la tormenta de ideas, la evidencia que ya se haya recopilado en el campo se compara con cada causa potencial, o se reúne evidencia adicional según la necesidad. Se van tachando puntos, a medida que se compruebe que son falsos. Ejemplo (cont. ) Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5 La Válvula Falla en el Control con Señal de Control de Cambio Pérdida de Señal del Instrumento al Accionador Pérdida de señal elecrónica al controlador I/P Pérdida de conexión mecánica del accionador a la válvula Tapón de la válvula de control pegado en una posición Vástago de la válvula desconectado desde el tapón de la válvula Taponamiento o corrosión que mantiene pegado el tapón Mal funcionamiento del controlador I/P Acople desconectado Pérdida de presión de aire en el instrumento entre el controlador I/P y el accionador de la válvula Packing to tight holding plug stuck Diafragma del activador pegado en una posición Diafragma roto, por lo tanto sin movimiento Corrosión o taponamiento, por tanto sin movimiento Vástago del accionador desconectado del accionador Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 3 A: Verificar Causas de la Falla Notas de Verificación Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada causa potencial. De lo contrario, incluir “sin evidencia” o “no se puede probar” y a asignarle una probabilidad de que ésta sea la causa. Los métodos de verificación pueden incluir: n Observación Visual - Fotografía de alta velocidad, cámaras de video, luces estroboscópicas, observación humana n Evaluación No-Destructiva - Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X, infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite), metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica de scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc. n Análisis de Datos - Regresión (tendencias), análisis de vibración, modelación, análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. . Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposición estas especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas funciones

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 3/3 A: Causas Posibles de la Falla/Verificación Otra serie de causas potenciales y Fallas Crónicas de la Válvula de Control PV-5. La válvula de Control falla en el verificación. control sin cambiar la señal de control, el acople está desconectado -evidencia verificada- Fractura del vástago de la válvula en el acople -no hay evidencia- Fractura del vástago del accionador en el acople -no hay evidencia- Falla del acople -evidencia verificada- Se gastan las roscas del vástago de la válvula y se aflojan -no hay evidencia - Se gastan las roscas del vástago del accionador y se aflojan -no hay evidencia- Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Nota: Puede parecer estúpido hacer este ejercicio, cuando una sola mirada al campo podría llevarnos a la misma conclusión, pero continúen con el proceso. Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas de consideración. Algunas veces esto se hace con una falla que es interna en una pieza de equipo. Esto ayudará a conducirle hacia lo que se debe considerar más detalladamente en la investigación y en la reparación, y posiblemente mucho antes de que el equipo esté realmente preparado para el ingreso. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 4: Determinar la Causa Raíz Física y Verificarla Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raíz Física de la falla. (Esto incluye el análisis metalúrgico, de ser necesario. La Causa Raíz Física puede no ser el componente roto en sí, sino lo que lo causó, tal como la fatiga mecánica de…, vibración de…, o un tipo específico de corrosión proveniente de una fuente en particular). En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno de los vástagos se deslizara del acople. Continúen nuevamente preguntando cómo y por qué pudo haber ocurrido esto. Falla del acople -evidencia verificada- Ruptura por mitad de los acoples -no hay evidencia- Ruptura de los pernos de los acoples -no hay evidencia- Los pernos de los acoples están sueltos permitiendo que éstos se suelten de las roscas -evidencia verificada-

Análisis, control y Predicción de Fallas Nota: El análisis siempre debe continuar a través del Paso 4 del Árbol Lógico RCFA a fín de determinar la Causa Raíz Física. Dependiendo de lo crítica que sea la falla y del tiempo disponible del equipo, es posible eliminar los Pasos 5 y 6. Sin embargo, es altamente recomendable continuar con el proceso a través de la(s) causa(s) raíz latente(s), puesto que la determinación de dichas causas puede eliminar una serie de fallas similares que se consideraban no relacionadas. Esto resultará evidente después del Paso 6 (causa raíz del sistema). En ningún caso se debe detener el Paso 5 (causa raíz humana), puesto que el uso indebido de este Paso puede afectar la disciplina del empleado y socavar los futuros esfuerzos de RCFA. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 5: Determinar la Causa Raíz Humana y Verificar La Causa Raíz Humana es el punto de acción impropia o error humano. Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de respuesta), la falla en observar las guías o procedimientos establecidos, los atajos para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicación entre las cuadrillas o los turnos son un ejemplo de las causas raíz humanas típicas. El buscar a una persona que haya podido “causar” este incidente en particular, no es el objetivo de esta parte de la investigación. NO se trata de una “cacería de brujas” o de culpar a nadie. Además, existe normalmente toda una cadena de eventos anteriores o posteriores al momento de la acción indebida. Si se culpa a una persona como resultado de una investigación RCFA, las futuras investigaciones probablemente se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con respecto a los motivos. Si es probable que alguien más haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias, por lo general, hay una causa más detrás de la causa raíz humana. La investigación debe ser una búsqueda de los hechos, no una búsqueda de “culpables”. El objetivo es abordar la situación de una manera abierta, de manera que toda la organización pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 5: Determinar la Causa Humana Raíz y Verificar En este ejemplo, el equipo encontró al operario de la reparación anterior a través de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento. Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como se muestra a continuación. Se enfatizó durante la entrevista que no era la intención la de asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez más pregunte cómo y por qué pudo haber ocurrido esto. Los pernos del acople sueltos permitieron que el acople se saliera de las roscas -evidencia verificada- Los pernos del acople se soltaron debido a exceso de vibración -no evidencia- Los pernos del acople nunca se apretaron después de la última actividad de mantenimiento -no hay evidencia - trabajó bien durante todo un mes El operario no conocía los valores del torque -evidencia verificada- Los pernos del acople fueron apretados incorrectamente por el operario, permitiendo que se aflojaran gradualmente -evidencia verificada- El operario no estaba conciente de que debía apretar los pernos -evidencia verificada- Los pernos y/o tuercas instalados no eran los correctos o no tenían el tamaño y/o el material correcto -no hay evidencia- El operario ignoraba los procedimientos establecidos con respecto a torque -no se encontraron procedimientos acerca del torque- Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 6: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar Detrás de la mayoría de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un aspecto cultural de las instalaciones. La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de capacitación, los procedimientos operativos (incluyendo el arranque o las paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, políticas y guías de seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce a su vez a la ocurrencia de fallas físicas. Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una política establecida, esto también es un problema del sistema. . A esta altura en el proceo del Árbol Lógico RCFA, el razonamiento inductivo comienza y termina el razonamiento deductivo. Ahora estarás pasando de las causas específicas a las generales. Este es el punto en el cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas de administración algo menos que perfectos. El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente evitarán que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitará una serie de otras fallas.

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 6: Determinar la Causa Raíz Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber sucedido esto Latente y Verificar Los pernos del acople incorrectamente torneados por el operario, permitiendo así que se aflojaran gradualmente - evidencia verificada - El operario desconocía los valores del torque - evidencia verificada - No había valores de torque establecidos para control de los acoples de válvulas - evidencia verificada - No había valores de torque establecidos para ninguna aplicación de pernos - evidencia verificada - El operario desconocía los procedimientos de torque establecidos - no se encontraron procedimientos de torque- No hay existencia de procedimientos de torque - evidencia verificada - El operario no cayó en la cuenta de que los pernos debían ser torqueados - evidencia verificada - El programa de entrenamiento para operarios no incluía el torque de los pernos en las válvulas de control - evidencia verificada El programa de entrenamiento para operarios no incluía el torqueado de pernos en ningún caso - evidencia verificada -

Análisis, control y Predicción de Fallas Árbol Lógico RCFA Paso 6: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar Ejemplo (cont. ) Las instalaciones del ejemplo no contaban con procedimientos de torque o valores de torque establecidos para los acoples de las válvulas de control y, de hecho, tampoco tenía aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los acoples normales de la válvula de control puede no requerir torque, esta aplicación en particular, debido a la vibración producida por el flujo, permitía que los pernos sin torquear se aflojaran. Varias aplicaciones en vasijas o en tubería dentro de las instalaciones se veían sometidas a lo mismo debido a la alta temperatura, alta presión, fluctuaciones en las condiciones de la operación y vibración. Una falla en esta áreas podría haber sido mucho más severa, con riesgos de seguridad ambientales y económicos mucho más altos. Estas instalaciones tienen un programa de capacitación deficiente. El actual programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en las válvulas de control y, de hecho, no tenía en cuenta el torque de los pernos en ninguna de sus aplicaciones. El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas de consideración en los sistemas administrativos, de los cuales la falla que se está analizando puede ser solamente la punta del iceberg.

Análisis, control y Predicción de Fallas Resultados y Recomendaciones ¯ ¯ Comunicar los resultados ha constituido el paso esencial al documentar los hallazgos en las investigaciones de RCFA y las recomendaciones asociadas con ello. Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden requerir de reuniones con las gerencia. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Resultados y Recomendaciones: Documentación Un informe formal por lo general ayuda a obtener compromiso de la gerencia a resolver las fallas concentrándose en las causas raíz determinadas en la investigación. El costo de implementar los resultados se debe sopesar frente al costo de la falla (multiplicado por la frecuencia de la falla) Generalmente se derivará un ahorro sustancial de la eliminación de las fallas recurrentes o fallas esporádicas de importancia mediante la implementación de las recomendaciones. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Resultados y Recomendaciones: Documentación (cont. ) Los informes altamente técnicos deben incluir un resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe contener: ¯ ¯ ¯ La definición de la falla utilizada en el análisis. Una breve explicación de los principales factores que contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las causas raíz físicas humanas y del sistema. Las recomendaciones para cada una de las causas raíz físicas, humanas y del sistema que eliminarán o reducirán las consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se relacionan con las causas raíz por lo general no se deben incluir en el informe. El costo por año de la falla y el costo de implementación. Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA o por el facilitador.

Análisis, control y Predicción de Fallas Resultados y Recomendaciones: Documentación (cont. ) El informe detallado ( o resumen técnico) debe incluir: ¯ ¯ ¯ ¯ La definición de la falla utilizada en el análisis. Un diagrama del árbol de fallas completo de RCFA. Una explicación completa de los modos y causas que se consideraron y como la evidencia respaldó o desaprobó los modos y las causas. También debe incluir información adicional sobre cada una de las causas raíz. Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló. Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscópicas de una falla metalúrgica, fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentación, etc. Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las causas raíz físicas, humanas y del sistema (y según sea necesario, de cualquier causa intermedia). Un análisis de costos detallado. Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está asignado a qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su terminación completa. Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Resultados y Recomendaciones : Análisis de Resultados Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la gerencia de las instalaciones (en la cual también se puede incluir a personal de ingeniería, seguridad industrial u otros) para permitir así el compromiso de la gerencia con la implementación. La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un período final de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías. diagramas, etc. , según la necesidad, a fín de presentar una imagen clara de las causas raíz del problema así como de las recomendaciones (en orden de prioridad según el costo/valor) También se deben preparar para esta reunión la asignación de tareas y las fechas estimadas para su implementación. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

Análisis, control y Predicción de Fallas Seguimiento de los Resultados Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica proacción en lugar de reacción ante la próxima falla. El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más ignorado en el proceso RCFA y es uno de los más importantes. Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e incluir puntos tales como: n n n Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas. Lista de personas asignadas a cada punto de acción. Mostrar las fechas estimadas de terminación y su estado actual. Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos. Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de un programa RCFA. Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email coldi@une. net. co – Web www. coldiltda. com

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