Anlise de Causa Raiz Root Cause Analysis RCA

Análise de Causa Raiz. . . Root Cause Analysis - RCA na área de saúde. . .

“Acreditamos que as pessoas vão trabalhar com o objetivo de fazer um bom trabalho, e não o contrário. Dado um conjunto de circunstâncias, qualquer um de nós pode cometer um erro. Precisamos nos esforçar para olhar além da resposta fácil de atribuir culpa, e passar a identificar estratégias e ações que realmente ajudem os nossos pacientes” Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety, 2005 (1)

Objetivos § Compreender o que é ‘análise de causa raiz’ (root cause analysis – RCA); § Conhecer as etapas para o desenvolvimento de uma análise de causa raiz; e § Conhecer algumas estratégias para a condução bem sucedida de uma análise de causa raiz.

Sumário 1. Introdução 2. Definições 3. Objetivos da Análise de Causa Raiz 4. Características da Análise de Causa Raiz 5. Etapas para o desenvolvimento da Análise de Causa Raiz

Introdução § A Análise de Causa Raiz (RCA) teve seu início no campo da engenharia § As indústrias aeronáutica e aeroespacial foram os primeiros setores a utilizá-la como estratégia para lidar com atividades de alto risco § Há cerca de 15 anos a RCA começou a ser utilizada na área de saúde

A RCA é uma ferramenta utilizada para a melhoria de qualidade É um método para. . . investigar por que as coisas deram errado

Em outras palavras. . . A RCA é um “Processo sistemático interativo em que os fatores que contribuíram para um incidente são identificados pela reconstrução da sequência de eventos e pelo constante questionamento do porquê, até que as causas raízes subjacentes sejam elucidadas” (2)

Definições necessárias. . . Segurança do paciente “redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde” (2) Dano associado ao cuidado de saúde “dano surgido por ou associado a planos ou ações realizadas durante o cuidado de saúde ao invés de a uma doença de base ou lesão” (2) Incidente “evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente” (2)

Incidente(2) Circunstância Notificável Não aconteceu o incidente, mas um evento com expressivo potencial para dano ao paciente Near Miss Incidente que não atingiu o paciente Incidente sem dano Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano Incidente com dano (Eventos adversos) Incidente que atingiu o paciente e causou dano

A RCA é um processo reativo, ou seja, ela é implementada após a ocorrência de um incidente. Geralmente, após eventos críticos ou sentinelas: Evento sentinela – “Ocorrência inesperada que implique em morte ou perda grave e permanente de função” (3)

Exemplos de eventos sentinela . . . § Cirurgia no paciente errado, local errado do corpo ou procedimento errado; § Erro de medicação; § Reação transfusional; § Queda de paciente internado; § Corpo estranho retido após cirurgias; § Óbito de paciente após contenção; § . . . .

A RCA também pode. . . § . . . ser aplicada para investigar um evento menos grave, ou um conjunto de near misses que potencialmente requerem melhorias em processos/ sistemas

Objetivos da RCA – identificar: O que aconteceu Como aconteceu Por que aconteceu O que pode ser feito para impedir que isso aconteça de novo Se as ações implementadas realmente melhoraram a segurança dos processos/ sistemas

Características da RCA 1. A análise é de natureza interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre os processos envolvidos no evento e pessoas com diferentes níveis de experiência e formação profissional.

Características da RCA 2. A análise concentra-se em sistemas e processos e não em desempenhos individuais “Quando ocorre um evento adverso e os indivíduos são apontados e responsabilizados, outros profissionais de saúde podem parar de fornecer informações sobre o que aconteceu e sobre outros eventos adversos. A discussão e avaliação destes eventos será conduzida de forma ‘subterrânea’, criando, potencialmente, uma cultura de sigilo dentro da organização de saúde. Esta abordagem serve apenas para prejudicar a segurança e, em última instância, para minar a confiança em nossos sistemas de saúde” (4)

Abordagem focada no indivíduo - Sintomática “Paciente de 76 anos, internado em um hospital de Ontario (Canadá), com prescrição de lavagem do Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) com cloreto de sódio a 0, 9%. A enfermeira, inadvertidamente, administrou 10 ml de cloreto de potássio concentrado. . . o paciente morreu em poucos minutos” (4) Erro humano Demissão da funcionária

Abordagem Sistêmica “Paciente de 76 anos, internado em um hospital de Ontario (Canadá), com prescrição de lavagem do Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) com cloreto de sódio a 0, 9%. A enfermeira, inadvertidamente, administrou 10 ml de cloreto de potássio concentrado. . . o paciente morreu em poucos minutos” (4) Fatores que contribuíram para o erro: fácil acesso ao cloreto de potássio no posto de enfermagem, medicamento parecido (look-alike/sound-alike). . . Ações multidisciplinares: acondiconamento correto; elaboração de protocolos, treinamentos das equipes. . .

Abordagem Sintomática § Tem como foco o erro do indivíduo § Geralmente culpa aqueles mais Abordagem Sistêmica Erros são o resultado de falhas nos sistemas próximos ao incidente As pessoas são apenas parte do processo Evento - O paciente errado foi levado ao Centro Cirúrgico Ação(ões) tomada(s): • Demissão do profissional que levou o paciente para o Centro Cirúrgico Ação(ões) tomada(s): Implantação de protocolo para cirurgia segura; treinamento das equipes. . .

Características da RCA 3. A análise se aprofunda, perguntando "o que" e "por que" até que todos os aspectos do(s) processo(s) sejam analisadas e os fatores que contribuíram para o incidente sejam considerados.

Características da RCA 4. A análise identifica alterações que podem ser feitas em sistemas e processos, quer através de redesenho ou do desenvolvimento de novos processos e sistemas que podem melhorar o desempenho e reduzir o risco de novo incidente.

Etapas para o desenvolvimento da RCA I. Organize uma Equipe de Trabalho; II. Descreva detalhadamente o que aconteceu e como; III. Identifique as causas proximais; IV. Identifique as causas raizes; V. Identifique e implemente ações para a redução do risco de recorrência do incidente; VI. Avalie a efetividade das ações tomadas.

Etapas para o desenvolvimento da RCA I. Organize uma Equipe de Trabalho I. 1 Tamanho: não mais do que 8 a 10 pessoas;

Etapas para o desenvolvimento da RCA I. Organize uma Equipe de Trabalho I. 2 Formação e papéis desempenhados (4): ü Líder - alguém que tem conhecimento sobre o tipo de evento ocorrido e possui autoridade para implementar o processo; ü Facilitador – especialista em qualidade ou gerente de risco; ü Outros profissionais com conhecimento da área sob análise (clínicos; administradores; médicos; enfermeiros; farmacêuticos e outros, na dependência do evento); ü Especialistas/ consultores que detêm conhecimento sob aspectos específicos; ü Lideranças seniores.

Equipe de Trabalho (4) Líder Facilitador Profissionais com conhecimento da área Conhecimento sobre RCA? Requerido expertise em RCA* Familiarizado Conhecimento sobre a área analisada? Sim Pode ou não Conhecimento privilegiado sobre o evento e as circunstâncias que o cercaram? Não Pode ou não Não Autoridade para tomada de decisão e implementação das recomendações? Pode ou não Não Sim Respeita os princípios de confidencialidade? Requerido Requerido Papeis/ Responsabilidades Especialistas Lideranças seniores * O facilitador geralmente é um indivíduo que recebeu treinamento sobre RCA e/ou possui experiência prática em participar/ realizar uma RCA, ou tem confiança em sua própria capacidade de liderar uma RCA. Esta combinação de conhecimento e auto-confiança é denominada “expertise em RCA”.

Etapas para o desenvolvimento da RCA Colete dados sobre o que aconteceu e como II. Inclua: ü Descrição detalhada do evento, incluindo sua cronologia; ü Áreas/ serviços/ setores afetados pelo evento e/ou que participaram do evento. . .

Etapas para o desenvolvimento da RCA Colete dados sobre o que aconteceu e como II. Através de: ü Entrevistas com pessoas envolvidas no incidente ou que trabalhem na mesma atividade; ü Visitas ao local do incidente e/ou simulações; ü Políticas/ procedimentos organizacionais; ü Prontuários; ü Literatura científica. . .

Etapas para o desenvolvimento da RCA II. Colete dados sobre o que aconteceu e como Ø Sistematize e registre os dados coletados Ø Existem formulários padronizados que você pode utilizar ou adaptar à sua realidade - exemplo “”

Um meio eficaz de descrever detalhadamente a cronologia do incidente é através de um fluxograma Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4) Descrição inicial do Incidente Paciente se acidenta A enfermeira aplica Hidromorfona É transportado para o Hospital de ambulância Paciente se queixa de grave tontura É avaliado por médico na Emergência Sinais vitais indicam respiração lenta, saturação de O 2 baixa É prescrito Morfina para dor Naloxone é administrado A enfermeira prepara Hidromorfona A prescrição é checada – erro é identificado

Desse modo, pontos críticos em processos estratégicos vão sendo identificados. . . ü Prescrição de medicamentos ü Dispensação e Preparo de medicamentos ü Administração de medicamentos. . .

Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4) Descrição Final do Incidente Paciente se acidenta Paciente retorna do Raio X – sinais vitais checados Enfermeira lê Morf 10 mg IM e pega uma ampola de Hidromorfona Paciente se queixa de grave tontura É transportado para o Hospital de ambulância Discussão médico/ paciente sobre gerenciamento dor Enfermeira prepara a medicação para administração Sinais vitais indicam respiração lenta, saturação de O 2 baixa É avaliado na Triagem por enfermeira –sinais vitais verificados É avaliado por médico – solicitado Raio X Médico pede à enfermeira para aplicar Morfina 10 mg IM; escreve no prontuário Morf 10 mg IM Enfermeira administra Hidromorfona Enfermeira leva o prontuário para a área de preparo de narcóticos Enfermeira checa a administração do medicamento Enfermeira chama o médico para avaliar o paciente – É prescrito Naloxone A prescrição é checada – erro é identificado

Faça um fluxograma do evento, descrevendo como as coisas deveriam ter ocorrido! A comparação entres os fluxogramas auxilia na identificação de fatores que contribuíram para a ocorrência do evento.

Etapas para o desenvolvimento da RCA III. Identifique as causas proximais IV. Identifique as causas raizes

Algumas observações sobre causa / efeito: ü Um incidente ocorre quando há uma variação inesperada em um processo; ü Todo processo está sujeito a variações; ü Algumas variações são inerentes ao desenho do processo e são chamadas de variações por causas comuns; ü Outras variações nascem em circunstâncias ou ocorrências não usuais, externas ao desenho dos processos, podem ser intermitentes e de difícil detecção, e são chamadas de variações por causas especiais.

Exemplo de variação por causas comuns ü Variação no tempo de espera para obtenção dos laudos radiológicos, em função da demanda de pacientes. O grau dessa variação só pode ser mudado através do redesenho dos processos, por exemplo: • Levantando os momentos de pico da demanda e aumentando o número de radiologistas disponíveis.

Exemplos de variações por causas especiais ü Sob o controle da instituição de saúde: mau funcionamento de equipamentos; ü Fora do controle da instituição de sáude: tempestades. Sempre que possível, causas especiais devem ser identificadas e resolvidas, porém, observe que, substituir um equipamento quebrado, resolve o problema de desempenho naquele momento, mas não evita que outro equipamento falhe futuramente.

Considerando os exemplos anteriores: Ø O mau funcionamento de um bisturi elétrico pode indicar um problema no programa de manutenção de equipamentos da organização; Ø Uma tempestade pode ser difícil de predizer, mas a falta completa de energia no Hospital, em função da tempestade, pode ser vista como o resultado de uma causa comum nos sistemas utilitários da instituição – não foi programada a instalação de gerador.

As causas especiais, ou causas proximais, as que estão mais perto do evento, e são diretamente responsáveis por ele ter ocorrido, são, normalmente, o resultado de causas comuns, ou causas raízes, no sistema maior do qual o processo faz parte.

Etapas para o desenvolvimento da RCA III. Identifique as causas proximais IV. Identifique as causas raizes O diagrama de causa e efeito (ou Diagrama de Ishikawa) é uma ferramenta que pode ser utilizada para investigar e apresentar as possíveis causas de um determinado efeito.

No diagrama de causa e efeito as causas podem ser agrupadas em diferentes categorias, tais como, pessoas, ambiente, equipamentos, e outros. Ou da forma como cada instituição determinar.

Diagrama de Ishikawa(4): Incidente Morfina e Hidromorfona Comunicação Confusão com nome medicamentos Treinamento Medicamento pouco usado na Emergência Fadiga/ Agenda Emergência muito cheia Uso de abreviações Não existia política para dupla checagem independente de narcóticos Políticas/ procedimentos Embalagens parecidas Ambiente/ equipamento Causas Falta de aviso nas embalagens de narcóticos Erro de medicação (administrada Hidromorfona ao invés de Morfina) Barreiras Efeito

Quando a equipe julgar concluída a identificação das causas, ela deve descrever textualmente as causas raiz (‘declarações de causalidade’). O que deve ser feito de forma cuidadosa para que a comunicação dessas ‘declarações’ seja compreensível e tenha como alvo os sistemas da instituição e não os indivíduos. As “Cinco Regras da Causalidade”(4) podem auxiliar na descrição dessas ‘declarações’.

Cinco Regras da Causalidade (4) 1. 2. 3. 4. 5. A relação entre causa e efeito deve ser clara (Por exemplo, "X aumentou a probabilidade ou levou a Y"). Descrições negativas não devem ser utilizadas (Por exemplo, descrever porque um manual disponível não foi utilizado, ao invés de “o manual foi mau escrito"). Cada erro humano deve ter uma causa anterior (Por exemplo, não é suficiente dizer que um médico cometeu um erro na prescrição da dose; a causa subjacente deve ser identificada - o programa informatizado não faz a verificação da dose de segurança). Violações de procedimentos não são causas raiz, elas têm uma causa anterior. Procedimentos não seguidos por várias razões, falha em seguir um procedimento não é necessariamente um fator causal. A omissão só é uma causa se houver uma clara determinação anterior de que a atividade/ação tinha que ser realizada (Por exemplo, a falha de uma enfermeira em verificar as novas prescrições nos prontuários só será um fator causal se esta era a expectativa claramente definida e uma prática padrão).

Causas Raiz – ‘Declarações de Causalidade’ Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona)(4) 1. 2. 3. Nome de medicamentos parecidos (look-alike/soundalike) aumentou a probabilidade de que uma enfermeira escolhesse e administrasse hidromorfona ao invés de morfina. A remoção das informações de identificação da caixa de hidromorfona, para facilitar a contagem de narcóticos, aumentou a probabilidade de um medicamento parecido ser selecionado. A disponibilidade rotineira de um narcótico pouco usado no departamento de emergência aumentou a probabilidade de seleção incorreta do medicamento.

Durante um processo de análise de causa raiz, a equipe pode descobrir outros fatores que contribuíram para o evento, além de outras questões que, embora relevantes para a segurança do paciente, não estão diretamente relacionadas ao evento em análise. Estas questões devem ser documentadas para que, posteriormente, sejam revistas.

Etapas para o desenvolvimento da RCA V. Identifique e implemente ações para a redução do risco de recorrência do incidente Ø Um plano de ação para redução do risco deve ser elaborado para cada causa raiz identificada; Ø O plano deve conter: estratégia/ ação para redução do risco; a pessoa responsável pela execução; prazos; e as medidas de efetividade.

Plano de Ação – Incidente Morfina/ Hidromorfona(4) Causa Raiz / Fator Contribuinte RC 1 medicamento errado selecionado RC 2 Causa Raiz / Fator Contribuinte Declarações Ação Prazo Responsável Nome de medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike): nomes de medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike) aumentou a probabilidade de que uma enfermeira escolhesse e administrasse hidromorfona ao invés de morfina. Medicamento disponível no estoque do andar Remover narcóticos de alta potência do estoque da emergência Imediato Medicamento prescrito como Padronizar uma lista de abreviaturas, siglas, símbolos e nomes "Morf"; cultura de abreviar nomes Intermediário de medicamentos que não devem ser usadas de medicamentos Diretor da Farmácia Comissão de Farmácia e Terapêutica Embalagens parecidas: A remoção das informações de identificação da caixa de hidromorfona, para facilitar a contagem de narcóticos, aumentou a probabilidade de um medicamento parecido (look-alike/sound-alike) ser selecionado. Implementar um processo para avaliar medicamentos Embalagem parecida; insuficiente parecidos (look-alike/sound-alike), de modo a: a) avaliação de risco dos permitir, sempre que possível, a compra de medicamentos não medicamentos parecidos (lookparecidos; b) utilização de rótulos auxiliares; c) segregação ou alike/sound-alike) separação dos produtos, sempre que possível Imediato Diretor da Farmácia RC 3 medicamento errado selecionado Medicamentos de alta vigilância tratados como suprimentos: A disponibilidade rotineira de um narcótico pouco usado no departamento de emergência aumentou a probabilidade de seleção incorreta do medicamento. Instituir um processo de supervisão interdisciplinar para analisar e aprovar formalmente os medicamentos que estão Medicamentos disponíveis no disponíveis em cada área. Foco da ação: diminuir o número de Intermediário estoque do andar; processo indefinido para avaliação de risco unidades em inventário, e a quantidade de medicamento disponível; adequar o medicamento disponível à área clínica. Comissão de Farmácia e Terapêutica

“A equipe de trabalho deve ser encorajada a considerar idéias/ ações inovadoras. No relatório final da RCA, a equipe deve apresentar todas as ações que consideraram razoáveis. Cabe à liderança da organização, priorizar e implementar as recomendações e ações, além de garantir a alocação de recursos, o que não é responsabilidade da equipe da RCA” (4).

Etapas para o desenvolvimento da RCA VI. Avalie a efetividade das ações tomadas. “O objetivo de implementar mudanças em um sistema é torná-lo mais seguro. No entanto, existe a possibilidade de que as recomendações possam não alcançar o efeito desejado, quando colocadas em prática. Como em qualquer atividade de melhoria da qualidade, a efetividade das recomendações deve ser medida para determinar: se as alterações ajudaram a tornar o sistema mais seguro: se não houve efeitos na segurança; ou, no pior dos casos, se as mudanças tornaram o sistema menos seguro. ” (4)

Ø Ø Ø Os indicadores utilizados devem ser quantificáveis, com um numerador e denominador definidos (caso aplicável; A metodologia de coleta dos dados deve estar claramente esboçada (tipo de amostra, tamanho; observação; pré-teste/ pós-teste; teste piloto; auditoria); Uma meta alcançável deve ser estabelecida (por exemplo, um objetivo de 100% não deve ser definido, a menos que possa ser atendido).

Exemplos de Estratégias de Mensuração Todo o corpo clínico demonstrará competência em um novo procedimento fazendo um pós-teste, com resultado igual ou superior a 90%. As taxas de complicação na inserção de cateter central serão inferiores a 1%. Três pacientes atendidos, por dia, no Pronto Atendimento, serão avaliados desde o momento em que dão entrada até o tratamento, para determinar a média do tempo de espera. A espera não deve superar 5 minutos para pacientes emergenciais. A quantidade de quedas por 1000 pacientes-dia será menor do que duas por mês. A satisfação do paciente com o gerenciamento da dor será evidenciada por um nível 4 ou superior da escala de Likert.

Estratégias de Monitoramento Incidente Morfina/ Hidromorfona(4) Auditorias periódicas, para garantir que narcóticos de alta potência não estão sendo estocados em áreas de atendimento ao paciente; Revisão de prontuários, para avaliar o uso de abreviaturas não aprovadas.

“A chave para resolver um problema é, primeiramente, realmentendêlo. Muitas vezes tentamos resolver um problema antes de compreender completamente a sua causa, e o foco muda muito rapidamente do problema para a solução. O que pensamos ser a causa é, às vezes, apenas um sintoma. ” Institute for Health. Care Improvement - IHI

Referências Bibliográficas 1. 2. 3. 4. Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety, Challenges and Achievements, <http: //www. patientsafety. gov/NEWS/ NCPSBg/bg_NCPSChallenges_040904. doc>, (acessado em 02 de fevereiro de 2012). Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009 Feb; 21(1): 18 -26. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro: CBA: 2010. ISBN 978 -85 -61459 -07 -9. Canadian Patient Safety Institute (CPSI). Canadian Root Cause Analysis Framework. A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. Canadian Patient Safety Institute For Safe Medication Practices Canada. Saskatchewan Health. March 2006. ISBN 0 -9739270 -1 -1.

Outras Bibliografias MORAIS, Bruno Salomé de et al. Administração inadvertida de 4 mg de morfina por via subaracnóidea: relato de caso. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2008, vol. 58, n. 2, pp. 160164. ISSN 0034 -7094. ROCHA, Antônio Sérgio Cordeiro da et al. Evidência de melhora na qualidade do cuidado assistencial no infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2010, vol. 94, n. 6 [citado 2012 -03 -14], pp. 726 -729. TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux and CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2010, vol. 44, n. 1, pp. 139 -146. ISSN 0080 -6234. World Health Organization (WHO). Patient Safety Workshop. LEARNING FROM ERROR. World Health Organization 2008.

Produção Carla Gouvêa Gerência de Qualidade, Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação Realização PROQUALIS proqualis@icict. fiocruz. br