Ankylozujc spondylitida Pavel Hork III Intern klinika NRE

Ankylozující spondylitida Pavel Horák III. Interní klinika NRE, FN a UP Olomouc

Část 1 Definice, příznaky, vývoj choroby, epidemiologie

AS-definice • chronické zánětlivé onemocnění postihující → křížovobederní (sakroiliakální) klouby → axiální (osový) skelet – SI klouby, páteř → (periferní klouby) • mimokloubní projevy → na skeletu: entezitidy (záněty úponů šlach) → mimo skelet: oči, kůže, střeva (často) →plíce, srdce+aorta, ledviny, periferní nervový systém (vzácně)

Zánětlivá bolest zad - kritéria hodnocení podle ASAS § Věk na počátku < 40 let § Pozvolný začátek § Zlepšení po rozcvičení § Žádné zlepšení v klidu § Bolest v noci (zlepšení po probuzení) Nutno splnit alespoň 4 z 5 Sieper et al ARD 2009 Senzitivita 79. 6%, Specificita 72. 4%

Příznaky (časná AS) 1. Bolest v oblasti SI skloubení a dolní části zad: • Trvalá; tupá • Zhoršuje se v klidu; ráno; noční • Úleva při pohybu; odpoledne 2. Bolest hýždí: • Vyzařuje na zadní povrch kyčle • Přesouvá se z levého do pravého hýžďového svalu

Příznaky (časná AS) 3. Ztuhlost dolní části zad: • Ráno, po dobu ≥ 30 minut • Úleva po aktivitě, teplé sprše 4. Bolest hrudníku: • Podobná mezižeberní bolesti a zánětu mezižeberních svalů • Zhoršuje se při kašli, kýchání, hlubokém dýchání

Příznaky (pokročilá AS) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bolest v různých segmentech páteře Postoj ve tvaru otazníku Atrofie (úbytek) zádových svalů Snížené rozvíjení hrudníku Snížené rozvíjení páteře Ankylóza (znehybnění) SI skloubení a intervertebrálních kloubů (páteře) 7. Kožní postižení – stejné jako u psoriázy

Diagnostické zpoždění • Doba od vzniku prvních symptomů do diagnózy Sp. A je nadměrná (5 10 let) • Počátečním symptomem AS je obvykle (zánětlivá) bolest zad s následným vývojem zánětu křížovo-kyčelního skloubení v dalších 10 letech • U pacientů <45 let s chronickou bolestí zad by měly být při vyhledávání časné AS využity všechny dostupné parametry (zánělivá bolest zad, HLA-B 27, rodinná anamnéza, mimokloubní projevy, dobrá odpověď na NSA atd. )

Epidemiologie • Prevalence se pohybuje v rozmezí 0, 1 až 1 % populace • Rodinný výskyt • Výskyt HLA antigenu B 27 cca 95% • Přítomnost HLA B 27 zvyšuje riziko onemocnění 69 x • Muži jsou postihováni 2 -3 krát častěji než ženy • Často se rozvíjí ve věku 15 až 45 let

Vývoj nemoci § § Přímá role přítomnosti HLA B 27 u AS Scestná imunitní odpověď Vliv prozánětlivých signálních proteinů (cytokinů) TNF-alfa + aktivace osy IL-23/IL-17 se přítomností v místě zánětu § IL-23 je společný hnací mechanismus Sp. A, „viníkem“ je IL 17 (osa IL-23/17) § Aseptický zánět – Bakteriální proteiny porucha bariérové funkce (kůže, střevo) – Střevní bakteriální mikrobiom § Spouštěče: infekce urogenitální, střevní, trauma, obezita aj. ?

Patogeneze – vývoj nemoci Podkladem nemoci je autoimunitní zánětlivý proces, jenž vykazuje tyto rysy: • Obvykle začíná postižením SI skloubení, poté páteře a skloubení kloubů žeber a páteře (vzácně periferních kloubů). • Je pro něj charakteristická aktivní fibróza (zmnožení vaziva) s další osifikací (tvorba kosti) a kalcifikací (ukládání vápníku) • Výsledkem je ankylóza, tedy kompletní znehybnění (srůst) kloubů.

Část 2 Cíle, možnosti a výsledky léčby, situace v ČR

Obecné principy léčby Sp. A - treat to target /T 2 T) Dosažení časné remise s kompletním potlačením zánětlivé aktivity Multidisciplinární přístup Sdílené rozhodnutí lékaře a pacienta Role revmatologa a dermatologa Kontrola symptomů a strukturální progrese Péče o komorbidity Kvalita života Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499– 510

Lokální kortikosteroidy operace Blokátory TNFα a IL 17 analgetika Edukace, cvičení, fyzikální léčba, rehabilitace progrese onemocnění v čase Schéma léčby AS DMARDs NSA axiální forma periferní forma Zoching J et al. , Ann Reum Dis 2006

Nesteroidní antirevmatika • • Pilíř farmakologické léčby Rychle snižují bolest a ztuhlost (48 -72 hodin) Maximální dávky účinné u 70 -80% Fixní dávky mohou zpomalovat rentgenovou progresi chorob • Riziko vředové choroby, kardiovaskulární rizika

Glukokortikoidy • • Silné protizánětlivé léky Lokální aplikace do kloubů, k entezím Celkové podání se nedoporučuje Četná rizika spojená s dlouhodobým podáváním – – Osteoporóza Obezita Diabetes melitus Šedý zákal

Syntetické chorobu modifikující léky (DMARDs) • Základ léčby revmatoidní artritidy • Ostatní DMARDs – Malý až žádný efekt, u některých efekt na periferní artritidu či entezitidu • Nežádoucí účinky – Riziko poškození krvetvorby, jater, infekce

TNF alfa inhibitory • Všechny komerčně dostupné se používají i u ankylozující spondylitidy • Silné ovlivnění aktivity choroby a jejich projevů, kvality života • Vliv na extraartikulární projevy – Psoriáza, záněty střev, uveitida • Vliv na rentgenovou progresi zatím sporný • Zvýšené riziko infekce včetně TBC

Inhibitory IL-17 A • Efektivní v ovlivnění aktivity choroby, symptomů a kvality života • Předběžná data ukazují na možné zpomalení radiografické progrese choroby • Po 4 letech žádná radiolografická progrese u 79 % pacientů 1 • Zvýšení riziko infekce Braun J, Baraliakos X, Deodhar AA, Poddubnyy D, Emery P, Delicha EM, Talloczy Z, Porter B. Secukinumab Demonstrates Low Radiographic Progression and Sustained Efficacy through 4 Years in Patients with Active Ankylosing Spondylitis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2017; 69 (suppl 10).

Přehled počtu aktuálně léčených pacientů v ČR biologickou léčbou (registr ATTRA-AS) Aktuálně léčeno pacientů: 2 619 Počet aktuálně léčených pacientů v ATTRA-AS 2 268 Kumulativní počet pacientů Trend od 12/16: + 276 pac / rok 2 038 1 844 1 634 1 417 1 214 1 054 920 834 581 343 1 2 37 135 208 Datum (rok) 2 619 q K datu 3. 1. 2019 bylo v registru ATTRA-AS aktuálně léčeno biologickou léčbou celkem 2 619 pacientů. q V uplynulém dvouletém období je viditelný nárůst počtu aktuálně léčených pacientů, průměrně se jedná o 276 pacientů za rok.

Účinnost biologické léčby: Práceschopnost pacientů N = 2 005 Obnovení práceschopnosti pacientů invalidních či v pracovní neschopnosti Práceschopnost při zahájení léčby Plný invalidní důchod Invalidita či pracovní neschopnost 483 (24, 1 %) Invalidita částečná Podíl pacientů (%) Neznámo (N = 483) Obnovení práceschopnosti během dvou let (95% IS): 47, 3 % (42, 3; 52, 3)% Nezaměstnanost ze zdravotních důvodů Nemocenská Doba od zahájení léčby (měsíce) Starobní důchod Ztráta práceschopnosti pacientů pracujících či práci hledajících Mateřská dovolená Bez zaměstnání aktivní hledání práce Práce na zkrácený úvazek Práce na plný úvazek (N = 1 306) Podíl pacientů (%) Student Pracující či aktivně hledá práci 1 306 (65, 1 %) Ztráta práceschopnosti během dvou let (95% IS): 14, 7 % (12, 6; 16, 8) % Doba od zahájení léčby (měsíce)

Účinnost biologické léčby: Zvýšení kvality života (dotazník SF-36) N = 2 005 Dimenze SF-36 Česká populace* Zahájení léčby PF RP BP GH VT SF RE MH 86, 2 69, 4 69, 5 60, 3 54, 1 74, 6 70, 7 66, 6 46 ± 21 20 ± 29 28 ± 15 31 ± 18 32 ± 17 46 ± 23 54 ± 41 56 ± 19 70 ± 23 56 ± 40 62 ± 23 48 ± 21 54 ± 19 74 ± 23 75 ± 35 70 ± 17 70 ± 22 59 ± 39 63 ± 22 49 ± 21 55 ± 19 74 ± 22 78 ± 34 72 ± 16 Počet pacientů - 1 979 1 468 1 094 12 měsíců 24 měsíců Uveden je průměr ± SD. Průměrné hodnocení dimenzí kvality života SF-36 Česká populace* Zahájení léčby 12 měsíců 24 měsíců * Zdeněk Sobotík. Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického dotazníku o zdraví (SF 36). Zdravotnictví v ČR 1 – 2 / 1998, str. 50 – 54

Lze AS vyléčit? • Nelze definitivně vyléčit • Celoživotní onemocnění • Ideální cíl: remise / alespoň nízká aktivita – Bez bolestí – Bez omezení pohyblivosti – Bez zhoršení funkce – Bez progrese strukturálních změn na rentgenu – Obnovená kvalita života 24