Angst hos personer med demens Fra systematisk kartlegging

Angst hos personer med demens Fra systematisk kartlegging til god miljøbehandling Olaviken konferansen Bergen 24. oktober 2018 Alka R. Goyal R. N. , M. Sc, stipendiat Universitetslektor, Oslo. Met

Et scenario En kvinne i 70 årene med AD, innlagt på en alderspsykiatrisk avdeling, henvender seg til personalet og sier: ” Kan du breie teppet over meg, jeg klarer ikke selv” Personalet hjelper henne med det. Hun kommer tilbake etter en stund og gjentar det samme. Alka R. Goyal

Et annet scenario En mann i slutten av 70 årene med AD av alvorlig grad: Urolig, rastløs og søvnvansker. Fotfølger pårørende/omsorgsperson. Alka R. Goyal

Rapport fra miljøpersonale ”Fikk evt. pga påfallende motorisk uro. Ble noe roligere etter inntak av medisin. Pasienten oppleves ikke som engstelig. U. t. tolker pasientens motoriske uro som rastløshet i tråd med demenssykdom”. Alka R. Goyal

De typiske symptomene på angst er mindre tydelige hos personer med demens enn hos personer uten demens Alka R. Goyal

Agenda • Angst hos personer med demens (PMD): Ø Forekomst og symptomer Ø Konsekvenser av angst Ø Mulige årsaker Ø Angst vs depresjon Ø Komorbiditet angst og depresjon hos PMD Ø Kartleggingsverktøy- døgnrytmeskjema og RAID-N Ø Gruppeoppgave Ø Behandlingsmodell Ø Miljøbehandling og andre tiltak Ø Oppsummering Alka R. Goyal

Forekomst av angst hos personer med demens (PMD) • Angst som symptom og lidelse forekommer oftere hos PMD enn uten demens ØCa. 25 - 70% for angstsymptomer, og 5 - 38 % for angstlidelser (Seignourel et al. 2008). • 38. 8 % hos personer med demens innlagt i alderspsykiatri (Bendixen & Engedal, 2015). • Bosted: Høyere hos sykehjemsbeboere enn hjemmeboende PMD Ø 31% hadde klinisk signifikant angst (RAID-N skåre ≥ 12), og opptil 93% hadde minst ett angssymptom (Goyal et al. 2018) • Ingen demografiske forskjell ifht forekomsten av angst hos PMD Alka R. Goyal

Mulige tegn til angst hos PMD I en tidlig fase: • • • Unngåelsesatferd Manglende initiativ Slutter å gjøre komplekse oppgaver Nekter å bli undersøkt Bekymringer I Senere fase: • • • Redd for å være alene Mistenksomhet Somatisering Verbal protest eller stritte i mot ved hjelp Klamring, slåing og klyping Ansiktsuttrykk: blikk, ansiktsfarge (Goyal et al. , 2016 a) Alka R. Goyal

Forekomst av angstsymptomer hos PMD Endringer i angstsymptomer fra baseline til oppfølging Signifikant endringer fra baseline til oppfølging Goyal et al. 2018

Nøkkelsymptomer på angst hos PMD • Overdreven angst eller bekymring som er vanskelig å kontrollere, rastløshet, irritabilitet, muskelspenninger, frykt og åndenød (Starkstein et al. 2007). • Irritabilitet, muskulære spenningstilstander, engstelse og rastløshet var de mest observerte angstsymptomer hos PMD og angst (Goyal et al. 2018). Alka R. Goyal

Konsekvenser av angst hos PMD • • • Redusert fysisk og ADL funksjon. Betydelig belastning for individet, pårørende og hjelpeapparatet. Økt avhengighet. Årsaken til andre helseproblemer Årsaken til økt atferdsproblemer (Goyal et al. 2017) Økt risiko for sykehjemsinnleggelse uavhengig av kognitiv status • Dårlig livskvalitet (Goyal et al. 2018) Alka R. Goyal

Angst og livskvalitet hos PMD • To distinkte forløpsbaner av QUALID skåre fra baseline til 12 månedersoppfølging ble påvist. Goyal et al. 2018

Mulige årsaker til angst hos PMD • Genetisk sårbarhet • Endringer i hjernestruktur. • Svekket tilpasnings-og mestringsevne. • Komorbiditet med andre sykdommer. • Tidligere personlighet eller livshistorie. • Fysiske og sosiale miljø. Alka R. Goyal Kilde; tajpharma. com/anxietydisorders

Angst vs depresjon Angst Depresjon ØSymptomene er ofte situasjonsbetinget. ØSymptomene er mer eller mindre vedvarende. ØBekymringene knyttet til fremtiden: Hva skjer? ØFortidsorientert. Ser ingen fremtid eller den synes å være mørk/håpløs Pasienten med angst Pasienten med depresjon ØOfte handlingsorientert, årvåkenhet ØMer eller mindre ubesluttsom, apatisk og treg. Ofte fravær av latenstid. Rask i bevegelse og rastløs. Pasientenes utsagn: ØTrist ansiktsuttrykk, mimikkløs, latenstid og selvbebreidelse. ”Som en tiger i et bur ” ”Som et glødende kull” ØVansker med innsovning ØStår opp veldig tidlig om morgenen. ØSymptomene kan lindres eller reduseres ved miljøtiltak. ØI sameksistens med depresjon er det ikke lett å lindre angstsymptomer bare ved miljøtiltak. (Goyal et al. , 2016 a)

Konsekvenser av komorbid angst og depresjon hos PMD • Dårligere fysisk helse enn kun ved angst eller depresjon hos eldre med og uten demens • Økt bruk av helsetjenester • Økt suicidalitet (Bendixen et al. 2018) • Økte nevropsykiatriske symptomer (Goyal et al. 2018) • Dårligere livskvalitet enn hos personer med demens og kun angst eller depresjon (Goyal et al. 2018) • Dårligere respons til behandlingen og forsinket remisjon (Goyal et al. 2018; Schoevers et al. , 2003) Alka R. Goyal

Kartleggingsverktøy Angst hos personer med demens • Døgnrytmeregistreringsskjema • Rating Anxiety in Dementia (RAID-N) Alka R. Goyal

Alka R. Goyal

Rating Anxiety In Dementia - Norsk versjon (RAID-N) (Shankar et al. , 1999) Norsk versjon ved Olav Aga, Alka Goyal, Susan Juell og Oskar Sommar Navn: Fødselsnr: Undersøker: __________ Yrke: ________ Dato: _____ Pasientens status ved undersøkelsen: 1. Inneliggende

Rating Anxiety In Dementia- Norsk versjon (RAID-N) Scoring baseres på symptomer og tegn som har vært til stede de to siste uker før undersøkelsen. Det skal ikke gis poeng hvis symptomene skyldes kroppslig funksjonshemning Bekymring 1. Bekymring om kroppslig helse 2. Bekymring om kognitiv fungering (sviktende hukommelse, rote seg bort/ikke finne veien utendørs, ikke være i stand til å følge med i en samtale) 3. Bekymring for egen økonomi eller penger, for familieproblemer, for slektningers kroppslige helse 4. Bekymring i tilknytning til feiltolking og/ eller feiloppfattelse 5. Bekymring for bagateller (stadig rette oppmerksomhet mot uvesentlige ting) Engstelse og vaktsomhet 6. Lettskremt og engstelig (anspent og nervøs) 7. Følsomhet overfor lyder (overdreven forskrekkelses-reaksjon) 8. Søvnproblem (vansker med innsovning eller med sammenhengende søvn) 9. Irritabilitet (blir lettere irritert enn til vanlig, ha "kort lunte” eller sinneutbrudd) Lar seg Ikke evaluere Ikke til stede 0 Mild eller bare periodevis til stede 1 Moderat 2 Alvorli g 3

Fort. RAID-N Motorisk anspenthet 10. Skjelving 11. Muskulære spenningstilstander (klage over hodepine, annen form for kroppslig ømhet og smerte) 12. Rastløshet (vimser omkring, kan ikke sitte stille, går fram og tilbake, vrir hendene, plukker på klærne) 13. Økt trettbarhet, trøtthet Autonom hypersensitivitet 14. Palpitasjoner (klage over rask puls eller hjertebank) 15. Munntørrhet (ikke som medikamentell bivirkning), det knyter seg i magen 16. Hyperventilering (raske og dype åndedrag), kortpustet (uten relasjon til anstrengelse) 17. Svimmelhet eller ørhet (klage på at man holder på å besvime) 18. Svetting, rødming eller kuldegysninger, kribling eller nummenhet i fingre og tær Fobier: (Ekstremt sterk opplevelse av frykt, som ikke gir noen mening og som man prøver å unngå. F. eks. frykt forsamlinger, frykt for å gå ut alene, frykt for å oppholde seg i et trangt rom eller frykt for et eller annet dyr, for høyder o. l. ) BESKRIV Panikkanfall: (Følelse av angst eller trussel i en så sterk grad at man tror at man kommer til å dø evt. få et hjerteanfall. , og at man kort og godt må gjøre noe for å stoppe anfallet f. eks. straks å forlate stedet, ringe til slektninger o. l. ) BESKRIV Total Skåre

Retningslinjer for administrering og skåring av RAID-N Hensikten: • En pålitelig vurdering av pasientens angstnivå ved å standardisere skåringen. • Retningslinjene er ment som et supplement til den kliniske vurderingen, og er ikke ment å erstatte den. Alka R. Goyal

Vurdering av pasient og komparent • Skalaen bør gjennomføres med både pasient og komparenten (tilstede). • Intervjueren bruker sin kliniske vurderingsevne/dømmekraft til å avgjøre pasientens og komparentens svar i forhold til hverandre. • Dersom RAID-N utføres med pasient og komparent hver for seg, vurder både pasientens og komparentens skåringer hver for seg. • På bakgrunn av pasientens svar, komparentsopplysninger, observasjon av pasientens atferd i de to siste ukene og eventuelt informasjon fra pasientens journal, gis en skår på hvert enkelt spørsmål. Alka R. Goyal

Mulige innledningsreplikker ved start av undersøkelsen Til pasienten: • Jeg skal snakke med deg om sinnsstemningen din, spesielt om engstelse eller nervøsitet. Prøv å konsentrere deg kun om temaet jeg spør deg om, og symptomer du har registrert i løpet av de to siste ukene innen dette temaet. Vi kan ta pauser når du føler for det. Du kan stille meg spørsmål dersom det er noe som er uklart eller som du lurer på. Alka R. Goyal

Administrering og skåring av RAID-N • Spørsmål 1. Bekymring om kroppslig helse. • Spør pasienten: Har du hatt bekymringer om din kroppslige helse i de to siste ukene? • Dersom symptomet ikke er tilstede, gå til neste spørsmål. • Hvis symptomet er tilstede: Kartlegg hyppigheten ved å spørre Hvor ofte har du disse bekymringene? • Viktig å skille hver dag fra mange ganger daglig for presist å kunne fastsette skåreverdi. • Dersom ikke daglig: Hvor mange ganger i løpet av en uke? (De fleste dager, halvparten av dagene, få dager, ingen? ) Alka R. Goyal

Fort. administrering og skåring av RAID-N • Mulige oppfølgningsspørsmål for å vurdere belastning (Still disse spesifikke spørsmålene til komparenten dersom pasienten selv ikke er i stand til å svare). • Er det vanskelig for deg å la være å tenke på bekymringer? Eller, skaper bekymringer andre problemer utover at det forstyrrer? • For andre spørsmål i RAID-N: Hvor mye plager symptomene deg eller din ektefelle/pårørende? Eller: • Plager det deg mye, eller bare litt? • Hvor mye hindrer det (symptomet) deg eller din pårørende i å gjøre det du eller din pårørende ønsker å gjøre? Eller, hvor mye kommer det i veien for å få ting gjort? • Bring inn spesifikke eksempler som du har hørt nevnt i løpet av samtalen. • (NB: Oppfølgingsspørsmål bør justeres ut fra pasientens kognitive tilstand). Alka R. Goyal

Gruppeoppgave

Behandling - angst hos PMD Bakgrunnsopplysninger Somatisk utredning Livs- og sykehisto. kliniske erfaringer Tverrfaglig utredning, kartlegg evidensbasert kunnskap Fellesforståelse Personsentrert tilnærming Gode observasjoner Ny kartlegging Evaluering Alka R. Goyal

Miljøbehandling ved angst hos PMD Ved mild grad av angst (sumskåre 9 -12 på RAID-N) Strukturert miljøbehandling: • • • Kartlegg situasjon og symptomer Personsentrert tilnærming Empati: Innlevelsesevne hos personalet Dagsplan Fysisk aktivitet tilpasset den enkelte Stimulering til fellesskap/ fellesaktiviteter Sansestimulering Kognitive terapi Avspennings- og pusteøvelser Emosjonell støtte: aksept, oppmuntring, og berøring på en støttende måte. Alka R. Goyal

Andre tiltak Ved moderat til alvorlig grad av angst (sumskåre 12 og mer på henholdsvis CSDD og RAID-N): • Vurder legemiddelbehandling i tillegg til strukturert miljøbehandling • Observer bivirkninger og virkninger av legemidler • Ved alvorlig angst eller depresjon - henvisning til spesialisthelsetjenesten • Pårørendestøtte • Godt sosialt nettverk • Oppfølging for å hindre tilbakefall • Evaluering av tiltak ved ny kartlegging Alka R. Goyal

Take-Home message • Angst hos personer med demens er underrapportert • Snakk med personen om hvordan han eller hun har det • Dokumenter observasjonene dine. • Ved mistanke, kartlegg symptomene på angst og depresjon ved anerkjente og validerte kartleggingsverktøy • Sørg for adekvat behandling på et tidlig stadium for å unngå forverring av symptomene. Alka R. Goyal

Take-Home message • Rastløshet, irritabilitet og muskulære spenningstilstander er kanskje nøkkelsymptomer på angst hos personer med demens • Ved sameksistens av angst og depresjon, er det vanskelig å lindre symptomene bare ved miljøtiltak, og remisjonen er dårligere enn kun ved angst eller depresjon. Alka R. Goyal

Referanser • Alexopoulos, G. S. , Abrams, R. C. , Young, R. C. , & Shamoian, C. A. (1988). Cornell scale for depression in dementia. Biological Psychiatry, 23(3), 271284. doi: 10. 1016/0006 -3223(88)90038 -8 • Barca, M. L. , Engedal, K. , & Selbæk, G. (2010). A reliability and validity study of the Cornell scale among elderly inpatients, using various clinical criteria. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 29(5), 438447. doi: 10. 1159/000313533 • Bendixen B A, Hartberg CB, Selbæk G, Engedal K: Symptoms of Anxiety in Older Adults with Depression, Dementia, or Psychosis: A Principal Component Analysis of the Geriatric Anxiety Inventory. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2016; 42: 310 -322. • Bendixen, A. B. , Engedal, K. , Selbaek, G. , & Hartberg, C. B. (2018). Anxiety Symptoms in Older Adults with Depression Are Associated with Suicidality. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 45(3 -4), 180 -189. doi: 10. 1159/000488480 • Goyal et al. , (2016 a), Clinicians’ experiences of anxiety in patients with dementia. Dementia, 1 -14. DOI: 10. 1177/1471301216659770 • Goyal, A. R. , et al. , Norwegian version of the rating anxiety in dementia scale (RAID-N): a validity and reliability study. Aging & Mental Health, 2016: p. 1 -6. • Goyal, A. R. , Bergh, S. , Engedal, K. , Kirkevold, M. , & Kirkevold, O. (2018). The course of anxiety in persons with dementia in Norwegian nursing homes: A 12 -month follow-up study. J Affect Disord, 235, 117 -123. doi: 10. 1016/j. jad. 2018. 04. 015 • Goyal AR, Bergh S, Engedal K, Kirkevold M, Kirkevold Ø (2018) Trajectories of quality of life and their association with anxiety in people with dementia in nursing homes: A 12 -month follow-up study. PLo. S ONE 13(9): e 0203773. https: //doi. org/10. 1371/journal. pone. 0203773 • Seignourel, P. J. , Kunik, M. E. , Snow, L. , Wilson, N. , & Stanley, M. (2008). Anxiety in dementia: A critical review. Clinical Psychology Review, 28(7), 1071 -1082. doi: 10. 1016/j. cpr. 2008. 02. 008 • Starkstein, S. E. , Jorge, R. , Petracca, G. , & Robinson, R. G. (2007). The construct of generalized anxiety disorder in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry, 15(1), 42 -49. doi: 10. 1097/01. JGP. 0000229664. 11306. b 9 • Shankar, K. , et al. , The development of a valid and reliable scale for rating anxiety in dementia (RAID). Aging & Mental Health, 1999. 3(1): p. 39 -49. Alka R. Goyal

Takk for oppmerksomheten! epost: alka@oslomet. no