Angst hos brn og unge Marie Tolstrup cand

Angst hos børn og unge Marie Tolstrup (cand. psych. aut) & Nicoline Normann (cand. psych. ) mail@angstspecialisterne. dk Center for Angst Institut for Psykologi Københavns Universitet marie. tolstrup@psy. ku. dk nicoline. normann@psy. ku. dk

Dagens program Hvad er angst? • Generel forståelse af angst • Gennemgang af de hyppigst diagnosticerede angstlidelser Behandling af angst • Metakognitiv terapi

Hvorfor interessere sig for angst? • Angstlidelser er de hyppigst forekommende psykiske lidelser i barndommen • 5 -10% lider af angst i en grad så det forstyrrer deres udvikling • Ubehandlet angst øger risikoen for social isolation, mobning, skolefaglige vanskeligheder, samt for udvikling af psykopatologi i voksenlivet, herunder angst, depression og misbrug • Specialister kan relativt let behandle børns angst • Men det kræver viden, så man kan genkende mekanismer og mønstre, og sætte ind overfor disse

Generel forståelse af angst Kognitive (tankemæssige) dysfunktioner: • Opmærksomhed. – Overfokusering på mulige trusler. – ”Verden er farlig” • Tolkning af omverden. – Tvetydige situationer tolkes som truende. – Overestimering af reel fare i omverden. • Tro på egen kompetence. – Nedsat tro på egne evner til at kunne mestre situationen. – ”Jeg kan ikke klare mig selv”

Generel forståelse af angst Emotionelle dysfunktioner: • Større negativ påvirkning af følelser. • Sværere ved at regulere negative følelser og stoppe bekymringer. • Vælger oftere regulering her og nu på bekostning af effekt over tid.

Generel forståelse af angst Adfærd: – Undgåelse, undgåelse og undgåelse! – Sikkerhedsadfærd. – Når udsat for angstprovokerende stimuli: • Klyngende adfærd. • Gråd. • Vredesudbrud og oppositionel adfærd. • Mave- og hovedpine, kvalme og evt. opkast.

Generel forståelse af angst Forældrekarakteristika Oftere selv angste/ængstelige. Genetik forklarer 30 -50% Indlæringsmiljø præget af: • • • Ængstelig opmærksomhed. Modelindlæring/verbale instruktion. Manglende eksponering og undgåelse. Forældrestil: • • Overinvolveret: støtter ikke udvikling af autonomi - ”Mit barn er særlig sårbart og har brug for mig”. - ”Mit barn er særlig sårbart og skal derfor ikke gøre noget han ikke har lyst til”. Tillader utilsigtet barnet at overtage voksenansvar.

Kliniske billeder Separationsangst (SAD) • Frygt for adskillelse fra omsorgsgiver. • Kræver at være nær forælder (ofte forskel på mor og far). • Bange for at forældre skal dø eller for aldrig at kunne komme hjem, f. eks. kidnapning eller barnets død. • Ofte psykosomatiske klager. Eksempel: Eva, 11 år, ringer eller sms’er 10 -20 gange pr. dag til sin mor for at sikre sig hun er ok. Om natten sover hun i forældrenes seng. Hun vil ikke have veninder sovende, fordi de ikke skal se, at hun sover i forældrenes seng. Hun vil ikke overnatte væk fra hjemmet.

Kliniske billeder Specifikke fobier • Frygt for et særligt fænomen, som jævnaldrende kun er lidt bange for. – dyr, mørke, vand, højder, blod, elevatorer. • Ofte aldersafhængigt. – – Yngre børn: Mørke og dyr. Ældre børn: At komme til skade og små lukkede rum. • Angst udløses af tanker om eller af selve fænomenet. Eksempel: Peter, 7 år, er bange for hunde. Han vil ikke længere med i parken og lege fordi der kunne være en hund. Hvis de møder en hund på gaden, løber han ud på vejen for at komme væk uden at se sig for. Han vil ikke hjem til sin ven længere fordi deres nabo har fået hund.

Kliniske billeder Socialfobi • Frygt for hvad andre tænker og mener om én. • Frygtsom overfor andres meninger. • Bange for negativ evaluering fra andre. – Tale, læse højt, spørge om noget i klassen. – Spise foran andre. – Bruge skoletoiletter, hvor andre kan høre/lugte én. • Ofte forskel på venner-fremmede, børn-voksne.

Kliniske billeder Socialfobi (fortsat) • Barnet undgår sociale sammenhænge og isolerer sig. • Social fobi forekommer oftest i ungdomsårene. Eksempel: Charlotte, 13 år, trækker sig fra kontakt med de andre i klassen. Når læreren spørger hende om noget, er det som om hendes tunge låser sig fast. Hun stivner og tør ikke svare, for tænk nu, hvis hun svarede forkert. Hun bruger lang tid hver morgen på at finde det rigtige tøj at tage på, så de andre ikke griner ad hende. Hun er holdt op med at spise i skolen for at undgå at spilde, for så vil andre synes hun er ulækker.

Kliniske billeder Generaliseret Angst (GAD) • Overdreven bekymringstendens og frygt for en lang række situationer. • Bekymringerne er “flydende” og ofte rettet mod fremtiden: Skolerelaterede eller sociale, at være perfekt, sundhed hos sig selv og andre, ting i verden, økonomi og familie. . . • Psykosomatiske symptomer • Muskelspændinger, tristhed, koncentrationsproblemer, irritabilitet…. . • Næsten altid problemer med at falde i søvn og/eller sove igennem.

Kliniske billeder GAD (fortsat) • Barnet bliver ofte en “lille voksen” og tager for meget ansvar i et forsøg på at kontrollere angsten og bekymringerne. Eksempel: Martin, 9 år, er utryg i nye situationer. Forældrene forbereder ham i god tid, men han er stadig bekymret. Han prøver at have overblik over alt. Han spørger hvem der henter lillebror, og om forældrene har råd til at købe det de køber. Familien er holdt op med at se tv og høre radio, da Martin er utryg ved nyhederne og ikke kan falde i søvn om aftenen.

Fællestræk ved alle angstlidelser Fysiske reaktioner Tanker Hjertebanken, svimmelhed, kvalme, øget svedproduktion, muskelsmerter Overvurderer fare, undervurdere egen mestring, bekymring, katastrofetanker Angstlidelser Adfærd Undgåelse, sikkerhedsadfærd, kontrollere omgivelser for at undgå faren Følelser Nervøsitet, irritabilitet, uro, panikslagen, uvirkelighed

Amalie er 8 år gammel. Hun bor sammen med sin mor og far, og søstre på 10 og 6 år. Hendes bedste veninde, Louise, bor på vejen. Amalie og Louise har fulgtes gennem vuggestue, børnehave og nu samme klasse. De er uadskillelige, og mødrene er rigtig gode veninder. Amalie har ofte overnattet hos Louise, men på det sidste har Amalie mere lyst til at være hjemme, så Louise skal sove hos hende. Sidste gang hun sov hos Louise, blev hun meget ked af det, og ringende hjem. Mor talte med Amalie i næsten en time for at berolige hende, men uden held. Amalie måtte hentes af far. Mor har siden spurgt Amalie om hvad der skete, men Amalie har ikke lyst til at tale om det. Mor gør meget ud af at anerkende, at det er ok, at have været utilpas i situationen, og fortæller, om en kollegas barn, der kan være meget bange når hun er væk fra sin mor. Mor prøver at få Amalie i tale om hendes følelser, da mor er bekymret for at det kunne være en begyndende separationsangst. Mor er meget opmærksom på om hun måske har gjort noget, der kan udløse utryghed hos Amalie, som altid har været lidt sensitiv. Mor vil gerne sikre sig, at Amalie får en succesoplevelse med at sove hos Louise igen. Derfor arrangerer mødrene i fællesskab, at Amalie skal komme over, og de skal se film og spise popcorn. Om morgenen, den dag hvor Amalie skal sove hos Louise, er hun lidt urolig for, hvordan det skal gå. Mor taler derfor med Amalie om hvordan hun har det, og hvordan hun vil kunne klare det, og hvad hun kan gøre, hvis hun bliver ked af det. Bl. a. aftaler de, at Amalie altid kan ringe og få en snak, hvis hun har brug for det, og at mor lover at ringe og sige godnat. Amalie tager afsted, men midtvejs i filmen, ringer hun dybt ulykkelig og vil hjem. Mor kan ikke overtale hende til at blive, og henter hende. Hjemme er Amalie fortsat meget ked af det og ulykkelig over at gå glip af filmaftenen. Mor sørger derfor for, at hele familien sammen holder filmaften hjemme med popcorn og slik. Amalie og hendes søstre nyder aftenen.

Case Amalie, 8 år Identificer moderens vedligeholdende adfærd

Amalie, 8 år ”Støttende” Adfærd Hvorfor vedligeholder det angsten? Mor talte med Amalie 1 time uden held og hentes Negativ reinforcering. Fjernelse af ubehag øger risiko for gentagelse af situationen. Øget opmærksomhed (1 time one-on-one) - øger angstniveauet Mor er meget opmærksom på egen adfærd Opmærksomhedsbias: overfokusering på trusler. Ekstra forberedelse og forebyggelse inden filmhygge, samt kompensation hjemme efter mislykket forsøg. Overfokusering på trusler og manglende coping hos barnet via overinvolveret forældreadfærd Negativ reinforcering (hentes hjem) Positiv reinforcering af det at være hjemme (filmhygge med søstre)

Metakognitiv terapi til børn med angst Metakognitiv teori: Metakognitioner – tanker om tanker • Den metakognitive model er transdiagnostisk og hævder at vedligeholdelse af al psykopatologi er linket til den måde vi håndterer vores tanker. • Alle mennesker har negative tanker og følelser - det er ikke tankerne og følelserne, der er problemet, men hvordan man forholder sig til dem. • Metakognitioner bestemmer hvordan vi oplever tanker, følelser og adfærd

Metakognitiv terapi (MCT) vs. CBT Metakognitiv terapi blev udviklet af Prof. Adrian Wells i 1995 til at besvare spørgsmål ikke adresseret i CBT. Eksempel 1: Hvis du har 50 bekymringer på én dag, hvor lang tid ville det så tage at lave bevisførelse for og imod hver enkelt tanke? Eksempel 2: Når bekymringer er realistiske, hvordan udfordres det så? : • ”Mor dør af kræft” • ”Der kommer terror i Danmark” CBT: indholdet af tanker MCT: tankeprocesser

MCT vs. CBT Kognitiv terapeut: ”Hvor meget tror du på, at du ikke dur til noget? ” ”Hvad er dine beviser for dette? ”. Metakognitiv terapeut: ”Hvad får du ud af at tænke, at du ikke dur til noget? ” ”Kan du reducere de tanker? ” Meta-niveau (MCT) Objekt-niveau (CBT)

Det kognitive opmærksomhedssyndrom • Psykopatologi udvikles og vedligeholdes på baggrund af uhensigtsmæssige reaktionsmønstre. • I MCT kaldes dette kognitivt opmærksomhedssyndrom (CAS; Cognitive Attentional Syndrome) • I terapien skal den enkeltes CAS identificeres og behandles.

Metakognitiv teori - CAS Uhensigtsmæssig tænkning: • Vedvarende bekymringer, rumination og grublerier • Overanalyse • Forsøg på problemløsning via tænkning Uhensigtsmæssig opmærksomhed: • Selvfokuseret • Trusselovervågning • Forsøger at være på forkant Uhensigtsmæssig adfærd: • Undgåelse • Nedsat aktivitetsniveau • Distraktion og tankeundertrykkelse • Leder efter beviser • Selvberoligelse og tænke positivt • Uhensigtsmæssig coping

CAS og metakognitive antagelser CAS bliver vedligeholdt gennem uhensigtsmæssige positive og negative metaantagelser Metaantagelser: Ideer om at tænke – Positive: Bekymringer kan hjælpe mig med at være forberedt – Negative: Bekymringer kan ikke kontrolleres, bekymringer er skadelige

Metakognitiv teori – GAD model

Case – Sonja 12 år Sonja har hele sit liv bekymret sig mere end de fleste andre børn. På det sidste har hun bekymret sig hver dag. Hun bekymrer sig om sin præstation i skolen og om hvordan det skal gå hende i fremtiden. Hun tror ikke længere, at hun selv kan klare det. I går startede hendes bekymring, da hun fik denne tanke ”hvad nu hvis jeg ikke klarer mig godt i matematik”? Selvom bekymringer får hende til at føle sig bange og udmattet, bruger hun dem som en måde at håndtere angsten på. Hun tror at bekymring gør hende bedre forberedt, men på det seneste føler hun, at hun har fået det meget værre, hvilket gør hende nervøs. Hun bruger meget lang tid på lektierne og spørger sin mor, hvis hun er den mindste smule i tvivl om det er rigtigt. Hum føler at hun er ved at miste kontrollen over sine tanker, og hun tror at bekymringerne kan gøre hende syg. Hun fortæller sig selv at det nok skal gå, og prøver i stedet at tænke på noget andet.

Hvad nu hvis jeg ikke klarer mig godt i matematik? Eksempel, pige 12 år Bekymring gør mig forberedt Hvis jeg laver en fejl, får jeg dårlige karakterer. Så kommer jeg ikke i gymnasiet. Så får jeg ikke en uddannelse … Bekymringer kan ikke stoppes igen. Bekymring kan gøre mig syg. Jeg kan ikke kontrollere mine bekymringer. Jeg kan ikke klare at have de her tanker Bruger lang tid på lektier og spørger mor om det er rigtigt. Bange, udmattet og nervøs. Selvberoligelse og tankeundertrykkelse.

3 vigtige spørgsmål – Prøv selv og diskuter 1. Hvor mange negative tanker havde du i går? 2. Hvad blev der af tankerne fra i går? 3. Tanker er transitoriske, så hvad får dem til at blive hængende?

3 vigtige spørgsmål 1. Hvor mange negative tanker havde du i går? Formegentlig mange 2. Hvad blev der af tankerne fra i går? De er forhåbentlig drevet væk igen 3. Tanker er transitoriske, så hvad får dem til at blive hængende? Opmærksomhed/fokusering på dem

Effekten af metakognitiv terapi Voksne: – 16 studier med i alt 384 voksne som lider af angst eller depression – Høj effektstørrelse: g = 2. 0 – Muligvis mere effektivt end CBT: g = 0. 97

Evidens hos børn • Børn fra 6 år og op kan frit rapportere metakognitive antagelser (Wilson & Hughes, 2011). • Angste børn har flere metakognitioner end børn uden angst, og børn med GAD har flere metakognitioner end børn med andre angstlidelser (Esbjørn, et al. , 2013). MCQ-C 30 Kontrol Andre angstlidelser GAD Gennemsnit 45. 57 54. 40 61. 11 SD (9. 25) (13. 51) (12. 43) støtte for den metakognitive model hos børn.

Effekten af MCT-c hos børn Behandling i gruppe: 8 børnesessioner, 2 forældreworkshops, 1 booster Foreløbige resultater fra vores studie af børn i alderen 7 -13 Diagnostisk interview: Fri for alle diagnoser ifølge både barn og forældre: • Efter endt behandling: 73, 1% (26 børn) • 6 måneder efter endt behandling: 73, 7% (kun 14 familier) Lovende resultater! Vi forsker videre…

Arbejdet med forældrene • Information om generaliseret angst • Information om behandlingsforløbet: • Hvad er metakognitiv terapi • Hvad kan man forvente når børn går i terapi • Den metakognitive model for generaliseret angst Information om teknikker: – Opmærksomhedstræning – DM-teknik

Hvad skal man gøre som forælder? Ikke svare på børnenes triggere Mindske snak om bekymring! Ikke støtte vedligeholdende adfærd, såsom undgåelse

Børnesessionerne • Socialisering til CAS • Socialisering til den metakognitive model • Trigger versus bekymring • Identificering af kontrolantagelser • Fra 0 -10 hvor meget tror du på at du selv kan stoppe en bekymring igen? • Øvelser ud af huset for at træne anvendelsen af teknikker, mens man er følelsesmæssigt påvirket og bekymret

Identificering af negative ideer om kontrol

Børnesessionerne (fortsat) Detached mindfulness (DM-teknik) – Træne at lade tanker komme og gå, uden at reagere på eller tilskrive dem mening. – En måde at opnå kontrol over bekymringsprocessen. Anvend DM-teknik hver gang der opstår en trigger. – Cue cards til hjælp i starten

Detached mindfulness (DM-teknik) Detached (Frakoblet) Mindfulness (opmærksomhed) • Ikke at reagere på • At være opmærksom på tilstedeværelsen af tankerne • Ikke at engagere sig i • Anerkende at tanken er der • Ikke at forholde sig til • Et metakognitivt mode • Tanken er adskilt fra en selv • Man observere tanken på afstand • En ny måde at forholde sig til tanker og billeder i hovedet

Cue cards Se på tankerne som var de skyer. De bevæger sig i deres eget tempo, og vi kan ikke kontrollere dem. Forestil dig at du sidder i en helikopter og ser på tankerne oppefra. Zoom ud fra tanken. Bare se på den og lad den være, uden at gøre noget ved den. Det virker ikke at skubbe tankerne væk, under vandet, for så kommer de op igen. Lad dem være, og de flyder væk af sig selv.

: Øvelse • Fri association: psykoedukation om tankers natur – Der øves først på neutrale ord – Evt. senere på trigger ord • Terapeut: ”Nu vil jeg sige nogle forskellige ord højt. Du skal prøve at tage et skridt tilbage, og bare se hvad der sker, når jeg siger ordene – ligesom når man ser en film. Du skal bare lade din hjerne reagere på ordene helt af sig selv. Registrer de indtryk du får, men gør ikke yderligere ved dem. ” • [Rems forskellige almindelige ord op i langsomt, roligt tempo. Fx: æble, fødselsdag, roser, cykel, sommer, bog, skole. ]

: Øvelse • Kig gennem bekymringen

: Øvelser • De to hænder:

Børnesessionerne (fortsat) Identificering af ideer om bekymringers farlighed Min krop kan tage skade af bekymring Jeg fortæller mig selv at det nok skal gå og at der nok ikke vil ske noget Jeg forbereder mig ekstra meget eller gør ting ekstra godt, så min bekymring går væk Jeg får aldrig et normalt liv fordi jeg bekymrer mig Jeg prøver for alt i verden at lade være med at tænke på min bekymring Identificering af vedligeholdende aktiviteter Jeg tjekker op på dem jeg holder af, så jeg ikke bekymrer mig om, hvad der sker med dem

Børnesessionerne (fortsat) Udfordring af ideer om farlighed: – Eksperiment: Interviewundersøgelse som tester bekymringers farlighed. – Fx: ”Har du nogensinde bekymret dig? ”, ”Er du blevet syg af at bekymre dig? ” Udfordring af vedligeholdende aktiviteter – Udforsk fordele og ulemper – ”Den blå kanin”