Angiografia Coronria Anatomia e Projees Mrcio Alves de

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções Márcio Alves de Urzêda, M. D. ; MSc

TRONCO PULMONAR Comprimento aproximado de 5 cm e diâmetro semelhante ao da aorta vizinha

• Relaciona-se posteriormente com a bifurcação da traquéia, anteriormente com a pleura mediastínica

TRONCO PULMONAR • Origina do ventrículo direito • Sob pressão relativamente alta (pressão sistólica

Esquerda: 3 a 5 centímetros de comprimento e 15 a 20 milímetros de diâmetro

• Artéria pulmonar direita: – é mais comprida e mais calibrosa do que

AORTA Diâmetro de 2 a 3 cm Quatro divisões Emerge do ventrículo esquerdo, posterior

AORTA • Aorta Ascendente – É um pouco dilatada em sua raiz pela presença

AORTA • Aorta Descendente – Trecho torácico: • Até aproximadamente ao nível da 12ª

CORONÁRIAS • Artéria coronária direita – Corre no sulco coronário ou atrioventricular – Dá

CORONÁRIAS • Artéria coronária esquerda – Passa entre a aurícula esquerda e o tronco

Padrões de Circulação Coronária ü Dominância direita (70 -85%) - coronária direita estende-se além

Ramos da Coronária Direita • Ramo do cone - origina-se da coronária direita em

Ramos da Coronária Esquerda v Tronco da coronária esquerda: • • • Origina-se do

v Artéria circunflexa: • Origina aos ramos obtusos marginais e o ramo atrioventricular (que

Irrigação do Sistema de Condução • A coronária direita origina o ramo do nó

Anomalias Na Origem das Coronárias Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem

Outras anomalias • Fístula coronária • Ponte miocárdica • Aneurismas

Projeções Angiográficas • Tronco da coronária esquerda: – melhor visualizado na projeção AP (especialmente

• Artéria circunflexa: – – 1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil

ARCO DA AORTA • Origem à três artérias – 1 - Tronco braquiocefálico arterial

Carótidas Comum • Na borda superior da laringe, se dividem em artéria carótida externa

Anatomia Coronária Considerações Gerais • A artéria descendente anterior e o ramo ventricular posterior

Padrões de Circulação Coronária • Dominância direita (70 -85%) – coronária direita estende-se além

Ramos da Coronária Esquerda • Tronco da coronária esquerda – origina-se do seio aórtico

Outra Anomalias Coronárias • Fístulas coronárias: 50% dos pacientes são assintomáticos. Entretanto, pode causar

Projeções Angiográficas • Tronco da coronária esquerda: melhor visualizado na projeção AP (especialmente o

Projeções Angiográficas • Coronária direita: – 1/3 proximal : OAE simples; – Bifurcação distal:

Projeções Angiográficas ü Pontes de safena: – Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas para

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções • Escolha a alternativa correta: 1. A artéria descendente

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções ü Escolha a alternativa correta: 1. A origem anômala

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções ü Escolha a alternativa correta: 1. A bifurcação distal

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Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções Márcio Alves de Urzêda, M. D. ; MSc

TRONCO PULMONAR Comprimento aproximado de 5 cm e diâmetro semelhante ao da aorta vizinha À esquerda da aorta ascendente Inferior ao arco aórtico Bifurca-se nas proximidades do arco da aorta

• Relaciona-se posteriormente com a bifurcação da traquéia, anteriormente com a pleura mediastínica pulmão esquerdo e pleura mediastinal e medialmente com a aorta ascendente

TRONCO PULMONAR • Origina do ventrículo direito • Sob pressão relativamente alta (pressão sistólica de 20 a 30 mm. Hg) e de modo pulsátil • Bifurca-se em duas artérias pulmonares – Direita – Esquerda • Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artérias segmentares pulmonares • Ao entrar nos pulmões, esses ramos se dividem e subdividem até formarem capilares, em torno alvéolos nos pulmões. • Hematose

Esquerda: 3 a 5 centímetros de comprimento e 15 a 20 milímetros de diâmetro Direita: 5 a 6 centímetros de extensão e 20 a 25 milímetros de calibre

• Artéria pulmonar direita: – é mais comprida e mais calibrosa do que a artéria pulmonar esquerda – passando por baixo do arco da aorta e ventralmente ao brônquio principal direito alcança o hilo • Artéria pulmonar esquerda: – partindo do tronco pulmonar e passando ventralmente ao brônquio principal esquerdo alcança o hilo – ligada ao arco da aorta pelo ligamento arterioso

AORTA Diâmetro de 2 a 3 cm Quatro divisões Emerge do ventrículo esquerdo, posterior ao tronco pulmonar Artéria elástica, de túnica espessa e constituída, em grande parte, por lâminas de tecido elástico Paredes nutridas por "vasa -vasorum"

AORTA • Aorta Ascendente – É um pouco dilatada em sua raiz pela presença dos chamados "seios aorticos" - três saliências em sua parede – Ramos da aorta ascendente são as artérias coronárias direita e esquerda • Arco Aórtico – Curvatura que dirige para a esquerda, ventralmente a traquéia, voltando-se a seguir para baixo, por baixo do brônquio esquerdo à esquerda da traquéia e do esôfago – Três ramos: tronco arterial braquiocefálico esquerdo, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda

AORTA • Aorta Descendente – Trecho torácico: • Até aproximadamente ao nível da 12ª vértebra torácica • Ramos: Artérias intercostais , Artérias brônquicas, Artérias esofagianas e Artérias Frênicas – Trecho abdominal: • À partir do hiato aórtico do diafragma (nível de T 12) até a bifurcação • Irrigação da região abdominal e membros inferiores

CORONÁRIAS

CORONÁRIAS • Artéria coronária direita – Corre no sulco coronário ou atrioventricular – Dá origem ao ramo marginal direito supre a margem direita do coração à medida que corre para o ápice – Após curva-se para esquerda e contínuo o sulco coronário até a face posterior do coração emite a artéria interventricular posterior que desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração, suprindo ambos os ventrículos.

CORONÁRIAS • Artéria coronária esquerda – Passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar – Divide-se em dois ramos: ramo descendente anterior esquerdo e um ramo circunflexo – O ramo descendente anterior passa ao longo do sulco interventricular em direção ao ápice do coração e supre ambos os ventrículos. – O ramo circunflexo corre o sulco atrioventricular em torno da margem esquerda até a face posterior do coração, originando assim a artéria marginal esquerda que supre o ventrículo esquerdo.

Padrões de Circulação Coronária ü Dominância direita (70 -85%) - coronária direita estende-se além do cruxcordis e dá origem aos ramos e descendente posterior e ventricular posterior ü Dominância esquerda (8 -15%) - os ramos DP e VP originamse da porção distal da artéria circunflexa ü Co-dominância ou padrão balanceado (~7%) - a coronária direita dá origem ao ramo descendente posterior e a circunflexa aos ramos ventriculares posteriores (e, eventualmente, a outro ramo DP)

Ramos da Coronária Direita • Ramo do cone - origina-se da coronária direita em 50% dos casos e diretamente da aorta na outra metade. Percorre a parede anterior e superior do ventrículo direito e forma o anel anastomótico de Vieussens ao nível da valva pulmonar; • Artéria do nó sinusal; • Ramos agudos marginais – suprem a parede livre do VD; • Ramo descendente posterior – irriga a porção inferior do septo interventricular e do VE; • Ramos ventriculares posteriores – irrigam a parede póstero-lateral do VE

Ramos da Coronária Esquerda v Tronco da coronária esquerda: • • • Origina-se do seio aórtico esquerdo Cursa atrás da via de saída do VD e dá origem às artérias descendente anterior e circunflexa Eventualmente (20 a 37%), um ramo intermediário também origina se diretamente do tronco; v Artéria descendente anterior: • Origina os ramos diagonais (irrigam a parede livre anterolateral do VE) e ramos septais (que penetram no septo interventricular);

v Artéria circunflexa: • Origina aos ramos obtusos marginais e o ramo atrioventricular (que continua pelo sulco atrioventricular e cuja magnitude está relacionada ao padrão de dominância).

Irrigação do Sistema de Condução • A coronária direita origina o ramo do nó sinusal em 60% dos casos, independente do padrão de dominância. Nos restantes o nó sinusal é irrigado por um ramo atrial esquerdo da artéria circunflexa; • A artéria do nó AV origina-se da coronária direita quando a dominância é direita e da artéria circunflexa quando a dominância é esquerda.

Anomalias Na Origem das Coronárias Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem de freqüência: • Óstios separados das artérias DA e CX; • A CX originando-se do seio de Valsalva direito ou da CD; • Origem alta e anterior da coronária direita; • Coronária esquerda originando-se do seio de Valsalva direito (tanto em óstio separado ou como coronária única)*; • Coronária única#; • Coronária esquerda originando-se da artéria pulmonar: provoca ICC e isquemia miocárdica nos primeiros 4 meses de vida. Apenas 25% dos pacientes chega à vida adulta; • Coronária direita originado-se da artéria pulmonar. * e # = risco de morte súbita se um ramo principal cruzar entre a artéria pulmonar e a aorta

Outras anomalias • Fístula coronária • Ponte miocárdica • Aneurismas

Projeções Angiográficas • Tronco da coronária esquerda: – melhor visualizado na projeção AP (especialmente o óstio) ou com leve angulação caudal (10 -20º) • Artéria descendente anterior: – 1/3 proximal: OAD caudal e OAE cranial (coração verticalizado) ou caudal (coração horizontalizado); – 1/3 médio e distal: OAD ou AP cranial, OAE cranial, lateral esquerda.

• Artéria circunflexa: – – 1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil E; 1/3 médio e distal: OD caudal e perfil E; Origem dos ramos marginais: AP ou OAD caudal; Ramo DP (dominância E): OAD cranial e OAE cranial. • Coronária direita: – 1/3 proximal : OAD simples; – Bifurcação distal: OAD cranial; – 1/3 médio: OAD simples. • Implante de mamária esquerda-DA: – Anastomose distal: perfil E

ARCO DA AORTA

ARCO DA AORTA • Origem à três artérias – 1 - Tronco braquiocefálico arterial • Artéria carótida comum direita • Artéria subclávia direita – 2 - Artéria carótida comum esquerda – 3 - Artéria subclávia esquerda

Carótidas Comum • Na borda superior da laringe, se dividem em artéria carótida externa e - artéria carótida interna – Penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal – perfura a dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco lateral, dividi-se em dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior – bloqueada pode levar a morte cerebral irreversível

Anatomia Coronária Considerações Gerais • A artéria descendente anterior e o ramo ventricular posterior correm, respectivamente, na porção superior e inferior do septo interventricular (que separa o ventrículos) • As artérias circunflexa e coronária direita correm no sulco atrioventricular (que separa os átrios dos ventrículos)

Anatomia Coronária

Padrões de Circulação Coronária • Dominância direita (70 -85%) – coronária direita estende-se além do crux cordis e dá origem aos ramos descendente posterior e ventricular posterior • Dominância esquerda (8 -15%) - os ramos descendente posterior e ventricular posterior originam-se da porção distal da artéria circunflexa • Co-dominância ou padrão balanceado (~7%) – a coronária direita dá origem ao ramo descendente posterior e a circunflexa aos ramos ventriculares posteriores (e, eventualmente, a outro ramo DP)

Dominância Direita

Dominância Esquerda

Padrão Balanceado

Irrigação do Sistema de Condução • A coronária direita origina o ramo do nó sinusal em 60% dos casos, independente do padrão de dominância. Nos restantes 40% dos casos, o nó sinusal é irrigado por um ramo atrial esquerdo da artéria circunflexa; • A artéria do nó AV origina-se da coronária direita quando a dominância é direita e da artéria circunflexa quando a dominância é esquerda.

Ramos da Coronária Direita • Ramo do cone – origina-se da coronária direita em 50% dos casos e diretamente da aorta na outra metade dos casos. Percorre a parede anterior e superior do ventrículo direito e forma o anel anastomótico de Vieussens ao nível da valva pulmonar; • Artéria do nó sinusal; • Ramos agudos marginais – suprem a parede livre do VD; • Ramo descendente posterior – irriga a porção inferior do septo interventricular e do ventrículo esquerdo; • Ramos ventriculares posteriores – irrigam a parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo.

Ramos da Coronária Esquerda • Tronco da coronária esquerda – origina-se do seio aórtico esquerdo. Cursa por detrás da via de saída do ventrículo direito e dá origem às artérias descendente anterior e circunflexa. Eventualmente (20 a 37%), um ramo intermediário também origina-se diretamente do tronco; • Artéria descendente anterior: percorre a porção anterior do septo interventricular em direção ao ápex, dando origem a ramos diagonais (irrigam a parede livre anterolateral do VE) e ramos septais (que penetram no septo interventricular); • Artéria circunflexa – percorre o sulco atrioventricular posterior, dando origem aos ramos obtusos marginais e ao ramo atrioventricular (que continua pelo sulco atrioventricular e cuja magnitude está relacionada ao padrão de dominância).

Anomalias Na Origem das Coronárias Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem de freqüência: • Óstios separados das artérias DA e CX; • ACX originando-se do seio de Valsalva direito ou da coronária direita; • Origem alta e anterior da coronária direita; • Coronária esquerda originando-se do seio de Valsalva direito (tanto em óstio separado ou como coronária única)*; • Coronária única#; • Coronária esquerda originando-se da artéria pulmonar: provoca ICC e isquemia miocárdica nos primeiros 4 meses de vida. Apenas 25% dos pacientes chega à vida adulta; • Coronária direita originado-se da artéria pulmonar. * e # = risco de morte súbita se um ramo principal cruzar entre a artéria pulmonar e a aorta

ACX Anômala

Outra Anomalias Coronárias • Fístulas coronárias: 50% dos pacientes são assintomáticos. Entretanto, pode causar ICC, endocardite bacteriana, isquemia miocárdica ou ruptura de um aneurisma. Local de drenagem: ventrículo direito (41%), átrio direito (26%), artéria pulmonar (17%), ventrículo esquerdo (3%), veia cava superior (1%); • Ponte miocárdica: trajetos intramiocárdios de coronárias (mais freqüentemente da artéria DA), onde a luz é comprimida durante a sístole. Pode ser causa de isquemia de etiologia não aterosclerótica; • Aneurismas: etiologia – arterite (Kawasaki, poliarterite nodosa) ou aterosclerose.

Fístula Coronária

Ponte Miocárdica

Projeções Angiográficas • Tronco da coronária esquerda: melhor visualizado na projeção AP (especialmente o óstio) ou com leve angulação caudal (10 -20 o); • Artéria descendente anterior: – 1/3 proximal: OAD caudal e OAE cranial (coração verticalizado) ou caudal (coração horizontalizado); – 1/3 médio e distal: OAD ou AP cranial, OAE cranial, lateral esquerda. • Artéria circunflexa: – – 1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil E; 1/3 médio e distal: OD caudal e perfil E; Origem dos ramos marginais: AP ou OAD caudal; Ramo DP (dominância E): OAD cranial e OAE cranial.

OAD “Flat”

OAD Caudal

AP Cranial

OAE Cranial

OAE Caudal (“Spider”)

OAE Cranial

Bifurcação DA-CX

“Abrindo” a Bifurcação DA-CX

Ap Caudal

Padrão Balanceado

Projeções Angiográficas • Coronária direita: – 1/3 proximal : OAE simples; – Bifurcação distal: OAE cranial; – 1/3 médio: OAD simples.

OAE Simples

OAE/AP Cranial

Anatomias Diferentes Bifurcação da CD

Projeções Angiográficas ü Pontes de safena: – Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas para visualização das artérias nativas – Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não convencionais para visualizar-se a anastomose distal ü Implante de mamária esquerda-DA: – OAD cranial – Anastomose distal: perfil E – OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose distal

Ponte de Safena-MG OAD Simples

Ponte de Safena-MG OAE Cranial

Ponte de Safena-MG OAD Cranial

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções • Escolha a alternativa correta: 1. A artéria descendente anterior e o ramo ventricular posterior correm, respectivamente, na porção superior e inferior do septo interventricular. 2. O ramo do nó sinusal origina-se da coronária direita em 90% dos casos. 3. Os ramos agudos marginais suprem a parede lateral do ventrículo esquerdo. 4. A co-dominância é o padrão de circulação coronária menos freqüente.

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções ü Escolha a alternativa correta: 1. A origem anômala da artéria circunflexa é a anomalia de origem das artérias coronárias mais freqüente. 2. O aneurisma de coronárias pode ter etiologia aterosclerótica ou ser decorrente de arterites (como a poliarterite nodosa). 3. O anel anastomótico de Vieussens é formado a partir do ramo descendente posterior e é uma fonte importante de circulação colateral para a artéria descendente anterior. 4. Os trajetos intramiocárdios são mais freqüentemente observados no terço médio dos ramos diagonais.

Angiografia Coronária: Anatomia e Projeções ü Escolha a alternativa correta: 1. A bifurcação distal da coronária direita é melhor visualizada na projeção OAD simples. 2. A melhor projeção para avaliar o tronco da coronária esquerda é a OAE 60 o. 3. A melhor projeção para visualizar a anastomose da mamária interna esquerda com a descendente anterior é a lateral esquerda. 4. O local mais freqüente de drenagem das fístulas coronárias é o átrio direito.

Coronária Direita em AP Cranial

Coronária Esquerda em AP Cranial

Coronária Esquerda em OAE Cranial

Dominância Esquerda

Dominância Direita