ANGIOGRAFA CON RESONANCIA MAGNTICA EN EL DIAGNSTICO DE

ANGIOGRAFÍA CON RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE MIEMBROS INFERIORES Mercedes Arias, Mariano Rotger, Alfonso Iglesias, Beatriz Nieto, Marta Rodríguez, Jorge Mañas Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA) Complejo Hospitalario Universitario Vigo

Objetivo docente Ø Definir la fiabilidad de la angiografía con Resonancia Magnética (ARM) para valorar la isquemia crítica miembros inferiores de

Introducción Ø La isquemia crítica de miembros inferiores, con el riesgo de pérdida tisular que la acompaña es una de las complicaciones más graves en pacientes con enfermedad arterial oclusiva periférica Ø Los pacientes presentan afectación vascular extensa ØPara planificar el tratamiento quirúrgico y salvar la extremidad se requieren imágenes de alta calidad de los vasos distales Ø La ARM surge como alternativa a la angiografía de sustracción digital intraarterial (DSA)

Material y Método Ø Pacientes Ø Estudio prospectivo de 46 pacientes Ø Estudiados entre octubre 2008 y mayo 2009 Ø Isquemia crítica de miembros inferiores (grado III o IV de la clasificación de Fontaine de la enfermedad vascular periférica oclusiva) Ø Sin tratamientos de revascularización previos CLASIFICACIÓN DE FONTAINE Estadio Síntomas I Asintomático II Claudicación intermitente IIa Claudicación intermitente > 200 m IIb Claudicación intermitente < 200 m III Dolor en reposo y por la noche IV Necrosis, gangrena

Material y Método Ø Angiografía con RM Ø Ø RM 1, 5 T (Intera Achieva, sistemas médicos de Philips, Best, Países Bajos) Movimiento automático de mesa (Mobi. Track; Philips) Decúbito supino con pies primero Bobina del imán transmisor y receptor para las estaciones aortoilíaca, femoropoplítea y pantorrilla. Ø Imágenes adquiridas en plano coronal sin contraste (máscara) en los tres territorios vasculares comenzando en la pantorrilla con el siguiente protocolo FOV (mm) TR (ms) TE (ms) Ángulo Grosor (mm) % Scan Tamaño voxel (mm) Matriz Adquisiciones Tiempo (s) Aortoilíaco 45 2, 9 1 30 1, 6 70 1, 34 x 1, 76 x 1, 60 512 x 1024 1 14, 3 Territorio vascular Fémoropoplíteo 45 2, 9 1 25 1, 5 70 1, 34 x 1, 76 x 1, 50 512 x 1024 1 15, 9 Pantorrilla 45 4, 5 25 0, 9 70 1, 01 x 1, 32 x 0, 90 512 x 1024 1 81

Material y Método Ø Angiografía con RM Ø Inyector-MR-compatible (Spectris, Medrad, Indianola, Pennsylvania) Ø Inyección dual de gadodiamida (Omniscan ®, GE Healthcare) Ø 25 ml a 1, 5 ml/s seguido de 15 ml a 0, 5 ml/s Ø 50 ml de solución salina normal a 15 ml/s Ø Tiempo de adquisición total: 2 minutos y 6 segundos Ø Sustracción automática de máscaras e imágenes contraste Ø Reconstrucciones MIP de las tres estaciones Ø Pegado de imágenes de los tres territorios vasculares, con delimitación continua del árbol arterial desde bifurcación de aorta hasta tobillo Ø Informada por un radiólogo vascular con experiencia

Material y Método Ø Angiografía de sustracción digital Ø Realizada en quirófano Ø Equipo Integris V 3000 (Philips Medical Systems) Ø Campo de 38 cm y matriz de 1024 x 1024 píxeles Ø Administración de 100 ml de iodixanol (Visipaque 320 mg/ml); GE Healthcare / Amersham) Ø No se administraron fármacos vasoactivos Ø Proyecciones adicionales a criterio del cirujano vascular

Material y Método Ø Valoración de las imágenes Ø Se diferenciaron 10 segmentos arteriales Ø Arteria ilíaca común (AIC) Ø Arteria ilíaca interna (AII) Ø Arteria ilíaca externa (AIE) Ø Arteria femoral común (AFC) Ø Arteria femoral superficial (AFS) Ø Arteria femoral profunda (AFP) Ø Arteria poplítea (POP) Ø Arteria tibial anterior (TA) Ø Arteria tibial posterior (TP) Ø Arteria peronea (PER). Ø Se calculó grado de estenosis (en porcentaje) y si el segmento no se visualizaba se consideraba ocluído

Material y Método Ø Análisis estadístico Ø La angiografía de sustracción digital se consideró la técnica de referencia Ø Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN en cada segmento arterial Ø El diagnóstico de estenosis significativa se realizó cuando el vaso presentaba una estenosis 50% Ø Se utilizó el test de Pearson y la prueba exacta de Fisher para valorar diferencias significativas Ø Para el análisis estadístico se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 17 (SPSS, Chicago)

Resultados Ø Pacientes: Ø Sexo: 12 mujeres y 34 hombres Ø Edad comprendida entre 42 a 86 años (media 68, 52 años con una desviación típica de 10, 52)

Resultados Ø Comorbilidades: Ø Dislipemia en 32 pacientes (70%) Ø Hipertensión arterial en 29 pacientes (63%) Ø Tabaquismo en 25 pacientes (54%) Ø Diabetes mellitus en 24 pacientes (52%)

Resultados ØGrado de isquemia: Ø Grado III en 18 pacientes (39%) Ø Grado IV en 28 pacientes (61%)

Resultados ØDe forma global la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 91% 84% 94% 78% Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 94% 83% 96% 75% Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 97% 90% 98% 83% Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 62% 81% 78% 76% ØEn el sector ilíaco la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: ØEn el sector femoropoplíteo la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró: ØEn el sector infrapoplíteo la detección de permeabilidad / oclusión de la angiografía con RM mostró:

Resultados ØSector ilíaco análisis de permeabilidad / oclusión de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ø Ilíaca común Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 96 % 100 % 83 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 96 % 40 % 90 % 66 % Ø Ilíaca interna Ø Ilíaca externa

Resultados ØSector fémoropoplíteo análisis de permeabilidad / oclusión de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ø Femoral común Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 92 % 86 % 92 % 87 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 94 % 100 % 75 % Ø Femoral profunda Ø Femoral superficial Ø Poplítea

Resultados ØSector infrapoplíteo análisis de permeabilidad / oclusión de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ø Tibial anterior Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 94 % 72 % 94 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 45 % 96 % 83 % 81 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 70 66 82 50 Ø Tibial posterior Ø Peronea % %

Resultados ØDe forma global la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 96% 92% 79% 98% Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 100% 98% 92% 100% Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 77% 100% 97% Ø Ø Sensibilidad Especificidad VPP VPN 90% 71% 76% 88% ØEn el sector ilíaco la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: ØEn el sector femoropoplíteo la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró: ØEn el sector infrapoplíteo la detección de estenosis significativa la angiografía con RM mostró:

Resultados ØSector ilíaco análisis de estenosis significativa de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ø Ilíaca común Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 95 % 80 % 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % Ø Ilíaca interna Ø Ilíaca externa

Resultados ØSector fémoropoplíteo análisis de estenosis significativa de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : ØFemoral común Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 97 % 85 % 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 94 % 60 % 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 84 % 83 % 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 92 % 71 % 100 % ØFemoral profunda ØFemoral superficial ØPoplítea

Resultados ØSector infrapoplíteo análisis de estenosis significativa de cada segmento arterial la angiografía con RM mostró : Ø Tibial anterior Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 90 % 85 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 100 % 67 % 66 % 100 % Ø Sensibilidad Ø Especificidad Ø VPP Ø VPN 87 % 64 % 63 % 87 % Ø Tibial posterior Ø Peronea

Resultados A) Falso negativo en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda B) Verdadero positivo en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda C) Verdadero negativo a nivel de arteria femoral superficial

Resultados A y B) Dos únicos falsos positivos en ARM en arteria femoral superficial

Resultados Ø Contaminación venosa en la ARM en 16 pacientes (37%) Ø Diferencias estadísticamente no significativas ( p > 0, 05)secundarias para permeabilidad / oclusión en el sector infrapopliteo en estos pacientes Ø Diferencias significativas en la evaluación de la permeabilidad / oclusión de la arteria tibial posterior (p = 0, 01) y la arteria peronea (p = 0, 03) en pacientes no diabéticos. ØDiferencias significativas en la evaluación de estenosis significativa en la arteria tibial anterior (p = 0, 02) en pacientes diabéticos

Conclusiones ØLa ARM es útil en pacientes con CLI ØLa fiabilidad de la ARM es superior en los sectores ilíaco y femoropoplíteo donde se realizan la mayoría de los tratamientos endovasculares ØLos resultados de la ARM son inferiores en el sector infrapoplíteo. Es posible que se requiera modificar la técnica de ARM