ANGINE DE POITRINE STABLE Dr BENCHABI Service de

ANGINE DE POITRINE STABLE Dr BENCHABI Service de Cardiologie CHUC

Définition Introduction • C’est l’expression clinique douloureuse de l’ischémie myocardique • Cause majeure est l’athérosclérose coronaire • Le diagnostic clinique repose essentiellement sur l’interrogatoire • Le diagnostic est aidé par des examens non invasifs dominés par l’ECG d’effort, et un examen invasif qu’est la coronarographie • L’évolution s’effectue par poussées , phase de stabilité et des poussées évolutives d’ instabilité ou SCA.

Physiopathologie : mécanismes de l’ischémie myocardique • Mécanisme de l’ischémie myocardique : C’est un déséquilibre entre les besoins et les apports en O 2 au niveau du myocarde. Soit par une augmentation des besoins en O 2 du cœur , non compensée par une augmentation concomitante de l’apport « débit coronaire » mécanisme de l’angor d’effort. Soit une diminution brutale de l’apport en O 2 au niveau du myocarde (spasme).

Physiopathologie : conséquences de l’ischémie myocardique Apparaissent des Perturbations , dans l’ordre: • Hémodynamiques : altérations de la relaxation du myocarde, réduction de la compliance VG avec élevation des pressions de remplissage du VG. • Métaboliques : production de lactate • Electrocardiographiques : sous décalage du segt ST « souffrance des couches sous endocardiques » • Cliniques : DLR angineuse si l’ischémie myocardique atteint une intensité , une étendue et une durée suffisantes

Etiologies • Athérosclérose coronarienne : cause essentielle et majeure , apparition de plaques d’athéromes rétrécissant progressivement les artères coronaires épicardiques.

Facteurs de risque de l’athérosclérose • Facteurs de risque non modifiables : Age, Sexe masculin , Antécédents familiaux d’athérosclérose précoce Facteurs de risque modifiables : Hypercholestérolémie un taux élevé de LDLc, effet protecteur d’un taux élevé de HDLc Tabac , HTA, Diabète , Sédentarité, Hypertriglycéridémie , Obésité , Stress…. .

Autres étiologies • Lésions non athéromateuses des coronaires : coronarite ostiale de la syphilis, anomalies congénitales des coronaires , • Coronaires angiographiquement normales: insuffisance coronaire fonctionnelle - HVG (valvulopathies aortiques , CMH…. . ) - hyperthyroidie, anémie, troubles du rythme • Spasme sur coronaire saine.

Principal symptôme est la douleur thoracique

Diagnostic : Angor d’effort • le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui ne doit pas être suggestif. • Doit recher les caractères de la douleur typique: Siège: est médian , rétrosternal , profond, étendu en barre , désigné du plat de la main par le malade. Irradiations: classique vers le membre sup gauche jusqu’aux faces dorsale et palmaire de la main, peut sauter au poignet (non spécifique) plus caractéristiques irradiations vers les régions maxillaires inférieures, ou vers les deux épaules , les deux bras les coudes et les poignets avec sensation de bracelet de menotte trop serrée

Diagnostic : Angor d’effort • Type: angor : striction constriction , étranglement , thorax serré dans un étau ou écrasé , angoissante Survient à l’effort : déclenchée par la marche rapide , montée d’escaliers ou d’une cote , temps froid , marche contre le vent peut s’observer en période post prandiale. la douleur disparait à l’arrêt de l’effort, dure quelques secondes à 3 ou 4 mn , cède à la prise de trinitrine correctement croqué (3 à 4 mn après la prise)

Diagnostic : douleur atypique • Circonstances de survenues : Porter un objet lourd , défécation , émotion vives , rapports sexuels, qui sont des équivalents d’effort. • siège : épigastrique , dorsal, latéralisée à droite ou à gauche , démarre au niveau de l’épaule et irradie dans le thorax , démarre au niveau du coude , du poignet « bracelet serré » et irradie au thorax c’est l’angor retourné • Irradiations : abdomen , parfois résumant la dlr

Diagnostic: examen clinique • Est souvent normal • Recherche d’autres localisations de l’athérosclérose: palpation et auscultations des trajets artériels • Recherche des signes cutanés de la dyslipidémie « xanthomes tendineux et xanthélasmas • Prise de TA

Diagnostic : Examens complémentaires • ECG per –critique : rarement possible -Montre : courant de lésion sous endocardique ( sous décalage de ST ), parfois ischémie sous épicardique ( ondes T négatives ) -Se normalise rapidement dès la fin de la crise ECG de repos : -peut être normal mais n’élimine pas le diagnostic - Peut révéler les anomalies électriques sus citées - Ondes de Q d’une nécrose connue ou passée inaperçue

Diagnostic : Examens complémentaires • ECG D’EFFORT : -Examen capital du diagnostic -ECG d’effort 12 dérivations utilise un effort calibré marche sur tapis roulant selon le protocole de Bruce , soit sur bicyclette ergométrique - Effectué en milieu spécialisé sous surveillance stricte, équipé de matériel de réanimation « défibrillateur » . - Effort poursuivi jusqu’à l’obtention de la fréquence maximale théorique - Critères d’arret : EE positive , troubles du rythme ventriculaire, profil TA anormal

Diagnostic : Examens complémentaires • ECG D’EFFORT : - intérêt diagnostic EE est dite positive si apparition : sous décalage du segment ST , horizontal ou descendant ≥ 1 mm pendant 0, 08 s après le point J , avec ou sans douleur angineuse -Intérêt pronostic : précocité des signes électrique , amplitude du sous décalage, réponse tensionnelle inappropriée -Intérêt thérapeutique : juge de l’efficacité d’un TRT de l’insuffisance coronaire.

Diagnostic : Examens complémentaires • Scintigraphie myocardique d’effort au thallium «couplée à l’ECG d’effort ou injection de dipyridamole» : - fixation homogène du traceur sur le myocarde pendant l’effort et la récupération : scintigraphie myocardique au thallium normale - Hypofixation dans un territoire myocardique à l’effort et persistant en récupération correspond à un nécrose myocardique - Hypofixation dans un territoire myocardique à l’effort et disparaissant lors de la récupération correspond à un ischémie myocardique d’effort

Diagnostic : Examens complémentaires • Echocardiographie : Echocardiographie de repos : Analyse de la cinétique segmentaire , de la fonction VG Identifie une pathologie non ischémique ( HVG , RAC. . ) Echocardiographie de stress (perfusion de dobutamine ou effort sur table d’effort ergométrique ) - entrainant une diminution de la contractilité myocardique si présence d’une ischémie. -Valeur diagnostique supérieure à l’ECG d’effort.

Diagnostic : Examens complémentaires Coronarographie : Examen invasif Rarement à titre diagnostique Indications -Angor d’effort résistant au TRT médical -Signes de sévérités à l’ECG d’effort - Angor de Prinzmetal • Resultats -siège des sténoses , degré de sténose (signicative > 70%) Circulation collatérale • •

EVOLUTION • Variables d’un sujet à l’autre • Angine de poitrine stable • Angor instable ou SCA nécessitant une hospitalisation en USIC • IDM • Insuffisance cardiaque • Troubles du rythme ventriculaire • Mort subite • D’autres manifestations de la maladie athéroscléreuse , en particulier un AVC

Formes cliniques • Forme atypique selon le siège • Forme atypique selon le mode de survenue • Angine de poitrine de Prinzmetal : forme particulière d’angor spontané, traduisant un spasme coronaire survenant sans facteur déclenchant , 2ème partie de la nuit, typique relativement prolongée peut s’accompagnée de lipothymie ou de syncope liée à des troubles du rythme • ECG : sus décalage du sgment ST réversible • Holter ECG est utile pour le diagnostic • Hospitalisation en USIC pour surveillance , coronarographie recherche soit un spasme spontané ou provoqué par l’injection de Méthergin

Traitement • Traitement de la crise : -Arrêt de l’effort en cours -Dérivés nitrés d’action rapide par voie sublinguale Trinitrine sublinguale ou en spray • Traitement de fond de l’angine de poitrine: -médical : Béta bloquants , inhibiteurs calciques , dérivés nitrés retard Dans le cadre de la prévention secondaire : -Aspirine 75 à 100 mg/j -Statine( objectif de LDL < 0, 7 g/l) -Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Angor de prinzmetal : inhibiteurs calciques et dérivés nitrés Prise en charge des facteurs de risque d’athérosclérose : arret tabac , Correction d’une HTA…. . , maintien d’une activité physique régulière : réadaptation

Traitement • Revascularisation - Indications : forme sévère d’angine de poitrine ( classe 3 de la classification canadienne) - Choix : selon le type des lésions -par angioplastie coronaire avec mise en place de stent - par pontage aortocoronaire

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES • Van Belle E, Vladimir Ennezat P, Bertrand M. Angine de poitrine stable. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Cardiologie, 11 -030 -A 10, 2011. • CARDIOLOGIE. Philippe ACAR. Collection Préparation à l’INTERNAT dirigée par J. M. ANCEL