ANEVRISME CAS CLINIQUE 2 Laura TERRIER Cours DES

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ANEVRISME – CAS CLINIQUE 2 Laura TERRIER Cours DES – Cap Hornu – Avril

ANEVRISME – CAS CLINIQUE 2 Laura TERRIER Cours DES – Cap Hornu – Avril 2018

Histoire de la maladie • Patient 16 ans • Migraine • Cs urgence pour

Histoire de la maladie • Patient 16 ans • Migraine • Cs urgence pour CEPHALEE • Rapidement progressive, inhabituelle, resistante • TDM : dysplasie ACM D • Transfert NCH • Céphalées diffuses, fluctuantes, soulagées par antalgique I et II +photophobie • Reste examen normal • Artériographie • Anévrisme FUSIFORME 7 mm ACM D en aval d’une sténose carotidienne D • IRM • Pas HSA • DTC • Pas VP – asymétrie vitesse avec ralentissement droit (dysplasie) • Plavix

Suivi • Cs NCH 1 M • Dolicho-artère endo-crânienne • M 1 distendu, dilaté

Suivi • Cs NCH 1 M • Dolicho-artère endo-crânienne • M 1 distendu, dilaté jusqu’à la bifurcation ACM D • Découverte fortuite car céphalée primaire donc arrêt AAP • Suivi neuro migraines • Hospit NCH 3 M pour céphalée • IRM/DTC stable • Suivi annuel + sevrage tabagique • Perdu de vue… • Cs NCH 3 A • OP sans tb visuel • MMS 23/30 • Pas dsm

IRM • Evolution anévrismale • Sd tumoral • Anévrisme SERPENTIN partiellement thrombosé • EDM

IRM • Evolution anévrismale • Sd tumoral • Anévrisme SERPENTIN partiellement thrombosé • EDM sur structures médianes • Hydrocéphalie bi. V • Signes résorption • Asymétrie perfusionnelle • Retard temps tansit et diminution volume sanguin cérébral dans territoire sylvien D

Artériographie • 61 x 30 x 39 mm • Vascularisation sylvienne isocourant très retardée

Artériographie • 61 x 30 x 39 mm • Vascularisation sylvienne isocourant très retardée par l’intermédiaire du flux intra-anévrismal • Petite suppléance piale corticale postérieure par CE • Seul test clampage avec injection vertébrale G retrouve suppléance sur carotide en amont anévrisme • EDM chirurgie ?

Discussion multicentrique • Anévrisme fusiforme devenu serpentin géant du tronc M 1 ACM D

Discussion multicentrique • Anévrisme fusiforme devenu serpentin géant du tronc M 1 ACM D + dysplasie thrombosante • 1) DVP • OP – risque décompensation • Shunt G pour laisser approche chirurgicale D • 2) Traitement 4 mains anévrisme sous hypothermie en CEC avec exérèse anévrisme + reconstruction tronc M 1 • Pec par M 1 de toutes les thalamo-striées médiales et latérales donc le sacrifice de l’artère avec revascularisation distale aboutirait au moins à 1 sacrifice des perforantes • Endo-anévrysmectomie • Reconstruction A par clipping sur la partie inférieure en laissant un chenal pour donner un flux dans les perforantes et en distalité • Modification organisation HD ACM • Ralentissement circulatoire important • Néo-angiogénèse au dépend CE - recirculation piale • Organisation ACM autonome : pas anastomose piale via ACP ACA • Test occlusion sur C ou V : pas de reprise ne charge du territoire ACM • Formes familiale • Atcd anévrisme mère et grand mère

Intervention Lille 15/01/2013 Pr Lejeune – Pr Proust – Dr Langlois • Hypothermie 25°C

Intervention Lille 15/01/2013 Pr Lejeune – Pr Proust – Dr Langlois • Hypothermie 25°C • Approche conventionnelle • Volet fronto-ptériono-temporal • Exposant vallée sylvienne, lobe F et T • Anevrysmectomie • Amas thrombotiques difficilement mobilisables • Saignement abondant du chenal de l’anévrisme donc passage en CEC et arrêt circulatoire • Dissection anévrisme jusqu’à la bifurcation carotidienne mais dysplasique et rupture à la moindre mobilisationdissection • Clip supra-clinoidienne, respect com post, sacrifice choroidienne ant, ACA atrésique • Pontage ACM • Nécessaire pour perfusion cortex • Dissection ATS (doppler) • Manchon naturel vasculaire musculaire aponévrotique graisseux pour éviter dévascularisation et spasmes • Section par microclip et bascule dans la fissure de la vallée sylvienne • Anastomose termino-latérale ATS-M 2 (fils nylon 9. 0 - • Contrôle video-angiographie (indocyanine) • Exérèse thrombose intra-anévrismale • Remise en circulation normale – restauration hémostase • TDM post op : bonne perfusion distalité ACM • Anapath : réaction inflammatoire paroi

Résultats POST OP • Hémiparésie G • IRM • Pontage intra extra crânien perméable

Résultats POST OP • Hémiparésie G • IRM • Pontage intra extra crânien perméable • Hypoperfusion hémisphérique D • Absence de flux au sein anévrisme 3 M • Autonomie marche (pas de canne) • Déficit partiel MIG 4/5 • Fermeture main • Attelle pour déficit MSG 4/5 • Tb cognitifs en cours d’exploration • Diplopie en cours rééducation

Suivi 6 M • Régression volume anévrismal • Pas de flux • Anastomose perméable

Suivi 6 M • Régression volume anévrismal • Pas de flux • Anastomose perméable • Stabilité hypoperfusion hémisphérique D avec ischémie constituée sylvien profond stable 9 M • Autonomie complète marche • Asymétrie motricité brachio-faciale G • Récupération oculomotricité • Ischémie perforantes mais perfusion corticale, pas ischémie rolandique • Dilatation et adapation système anastomose pour compenser occlusion définitive CI • Pec 2 péricalleuse par ACA G • Système cérébral post dépendant système VB

Suivi • 1 A pontage CE-CI • Déficit BF + tb attention (socio-pro) •

Suivi • 1 A pontage CE-CI • Déficit BF + tb attention (socio-pro) • 2 A • Régression déficit (gestes fins) • Formation plaquiste terminée (recherche) • Stabilité IRM • 4 A • Stabilité clinique • Plus malformation anévrismale • Petite zone ischémique frontoopérculaire D

Littérature • Anévrismes intra-crâniens géants • 2 -4% • JNS 1990 • 65% morbi-mortalité

Littérature • Anévrismes intra-crâniens géants • 2 -4% • JNS 1990 • 65% morbi-mortalité 2 ans • Neurosurg Rev 1982 • Fissuration 40 -60% à 5 ans • NEJM 2012 • Extension 30% 16 J-5 A • Neuro Med chir 2001 • Déficit neuro et épilepsie (edm) • Extension anévrismes partiellement thrombosés (R fissuration) • Interv Neurorad 2007 • Croissance due anomalies morphologiques paroi? • Interv Neurorad 2008 • Vasculopathie luminale : hypothèse formation thrombus par cisaillement • Stroke 2013, World Neurosurg 2016 • Vasculopathie abluminale : Hypothèse dissection intra-murale • Neurorad 2005 • Rôle vasa vasorum • JNS 2015

Conclusion • Processus inflammatoire Anti-inflammatoires? • W Neurosurg 2015 • Inflammation vasa vasorum vasculopathie

Conclusion • Processus inflammatoire Anti-inflammatoires? • W Neurosurg 2015 • Inflammation vasa vasorum vasculopathie croissance anévrisme géant • Merci de votre attention • Et merci Fx