ANESTSICOS LOCALES Dr Luis Fernando Ramos M Cirujano

ANESTÉSICOS LOCALES Dr. Luis Fernando Ramos M. Cirujano Dentista Cirujano Oral y Maxilofacial

Glosario

Dolor: sensación no placentera, estímulo nocivo transmitido por vías nerviosas específicas del SNC. Dos procesos involucrados percepción y reacción.

Anestesia: gr. insensibilidad a toda sensación

Analgesia: insensibilidad al dolor sin pérdida de la conciencia

Anestésicos locales Previenen o alivian el dolor Interrumpen la conducción nerviosa (canales de Na) Acción en su sitio de aplicación Diferentes vías de administración

Actúan en cualquier parte del sistema nervioso y/o cualquier tipo de fibra nerviosa Pueden producir parálisis sensorial como motora Acción reversible

HISTORIA

Primera alusión conocida para aliviar el dolor quirúrgico se encuentra en el Génesis

2500 A. C Egipto Anestesia por presión 2250 A. C. Babilonia Tablilla de arcilla Nippur

1000 A. C. Homero. La Odisea 1200 A. C. Esculapio. Nephento

500 A. C. Heródoto Fumigaciones de cañamo 460 A. C. Hipócrates. Inhalación de vapores

1831 D. C. Samuel Guthrie (EEUU) , Eugenio Souveirán (Francia) Justo von Liebig (Alemania) descubrieron el cloroformo. Furnell (Inglaterra) lo usó accidentalmente en medicina

1844 D. C. Horacio Wells. Oxido nitroso

Morton primera demostración pública con éter

1843 D. C. Alejandro Wood. Uso morfina y su esposa fue la primera victima, 10 años después inventó la aguja hipodérmica

1853 D. C. Carlos Pravaz. Inventó la Jeringa Hipodérmica

1859 D. C. Niemann. Aisló la cocaína y Schraff descubió sus propiedades anestésicas sobre la lengua

Koller. Anestesió la mucosa ocular

1885 D. C. Corning. Logró la anestesia raquidea

1885 D. C. Halstead. Logró anestesia troncular del maxilar inferior

1900 D. C. Tacamine y Aldrich. Adicionaron adrenalina

1905 D. C. Einhorn. Preparó la procaína

Propiedades químicas y relaciones entre estructura y actividad

Los anestésicos locales tienen 3 partes: 1. Grupo aromático (hidrófobo) éste incrementa la potencia como la duración debido a que la asociación del fármaco en los sitios hidrófobos intensifica la distribución hacia sus sitios de acción. El sitio receptor del canal de Na se considera hidrófobo. Aumenta toxicidad.

2. Cadena intermediaria importante en 2 aspectos: a. Provee la separación espacial entre la parte lipofílica e hidrofílica b. Es la unión entre la cadena de hidrocarburo y el anillo aromático y sirve de base para la clasificación de los anestésicos en dos grupos ésteres (-COO-) y amidas (-NHCO-)

3. Terminación amina secundaria o terciaria que da la característica hidrófila Cualquier modificación en alguna porción puede significar alteraciones en su función

Mecanismo de acción

Previenen generación y conducción Sitio de acción membrana celular

Bloquean los canales de Na Aumenta el umbral para la excitabilidad eléctrica Retrasa la conducción del impulso

Canal de Na Proteína glucosilada Complejo heterotrimérico Subunidad alfa 260 k. Da, subunidad beta uno 36 k. Da y subunidad beta dos 33 k. Da La subunidad alfa tiene 4 dominios homólogos Cada dominio tiene 6 segmentos helicoidales El 4 to. Segmento de cada dominio se llama “S 4”

S 4 es la porción de la molécula que se mueve en respuesta al estímulo de despolarización y abre el canal (esto es lo que cree la mayoría de investigadores actualmente)

Diferencias en el boqueo nervioso Mayor sensibilidad fibras pequeñas Fibras C más pequeñas son amielinicas (dolor)

Fibras A delta mielínicas pequeñas (dolor y temperatura) Orden de susceptibilidad: dolor, frio, calor, tacto, presión profunda y función motora En general más susceptible se bloquea más rápido y más tiempo en reponerse

Susceptibilidad al boqueo de los diversos tipos de fibras nerviosas Clasificación Fibras Localización anatómica Mielin Diámetro micrometr Velocidad m/s Función Sensibilida A alfa A beta A gama Afererentes y eferentes músculo y articulaciones si 6 -22 10 -85 Motora Propiocepción Eferentes hacia los husos musculares si 3 -6 15 -35 Tono muscular A delta Raices sensoriales, nervios periféricos aferentes si 1 -4 5 -25 Dolor, tempertura, tacto +++ B Simpáticas preganglionares si <3 3 -15 Vasomotora visceromoto ra ++++ C simpática Simpática postganglionar no ++++ C Raiz dorsal Raices sensoriales y nervios periféricos aferentes no 0. 71. 3 0. 12. 0 Sudomotor a, pilomotora Dolor, temperatura, tacto ++++ 0. 31. 3 0. 41. 2 + ++ ++

Efecto p. H Anestésicos locales son bases débiles p. H entre 7. 5 -9. 5 Forma de sal por adición de ácido clorhídrico (provee estabilidad en medio acuoso y solubilidad en agua) Al ser inyectado es neutralizado por los fluidos alcalinos de los tejidos

Una fracción catiónica es convertida en una base noionizada Sólo la forma básica puede penetrar en el nervio Los tejidos ácidos (productos de la inflamación) pueden impedir la analgesia

Vasoconstrictores La duración de la acción del anestésico local es proporcional al tiempo que éste esté en contacto con el nervio Ventajas: Impide su absorción sistémica Disminuye la toxicidad Brinda hemostasia

Desventajas: Al ser inyectados en tejido muscular estriado se dilatan los vasos sanguineos de éste por acción sobre los receptores beta 2 (aumentando toxicidad) Cicatrización lenta, edema o necrosis ya que las aminas simpaticomiméticas aumentan consumo de O 2; y hay vasoconstricción

No se puede usar en dedos, manos, pies, orejas, nariz y pene ya que producen constricción prolongada de arterias principales en presencia de irrigación colateral limitada

Entre las aminas simpaticomiméticas se encuentran la epinefrina, la más usada, levonordefrin, norepinefrina y fenilefrina. La inyección inadvertida en un vaso sanguineo de anestesia con epinefrina puede alterar el SNC y SNS, aumentar frecuencia cardíaca y presión arterial, palpitaciones

Dosis máxima con epinefrina 20 ml al 1: 100, 000 (11 cartuchos de 1. 8 ml) Asociación del corazón de N. Y. 1995.

Esta dosis máxima puede ser tóxica en casos de ejercicio pesado, estrés operatorio y feocromocitoma por lo que debe individualizarse La fenilefrina un agonista relativamente puro alfa adrenérgico no estimula directamente al corazón como la epinefrina pero puede elevar significativamente la presión arterial y por reflejo bradicardia prolongada

Efectos adversos de los anestésicos locales

Además de bloquear impulsos en el SNP interfiere en todos los órganos donde hay conducción o transmisión

Afecta SNC: estimulándolo. Inquietud, temblor hasta convulsiones crónicas (benzodiazepinas de tipo diazepam 0. 1 a 0. 3 mg/kg o midazolam 0. 03 a 0. 1 mg/kg; barbitúricos tiopental I. V). Luego depresión, muerte por paro respiratorio.

También actúan en el sistema cardiovascular. Miocardio sitio primario de acción. Disminuye excitabilidad eléctrica, frecuencia y fuerza.

DEBE INSISTIRSE EN QUE LOS EFECTOS CARDIOVASCULARES ADVERSOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES PUEDEN SER RESULTADO DE SU ADMINISTRACIÓN INTRAVASCULAR INADVERTIDA, SOBRE TODO SI TAMBIÉN HAY ADRENALINA

Hipersensibilidad Son raros los casos Un derivado de los ésteres, el ácido para aminobenzoico está asociado Los sulfitos como el bisulfito y el metabisulfito preservantes de los vasoconstrictores pueden afectar a pacientes asmáticos

Pacientes asmáticos dependientes de esteroides contraindicado el uso de anestésicos con vasoconstrictores Hay alergias cruzadas entre los ésteres y el metilparaben Opción en pacientes alérgicos Difenhidramina (1% con 1: 100, 000 epinefrina)

Manifestaciones clínicas de alergia:

Urticaria Erupciones eritematosas

Cualquier manifestación dermatológica (se tratan con antihistamínicos)

Shock anafiláctico (requiere adrenalina)

Interacciones medicamentosas En virtud de su influencia para excitar membranas los anestésicos locales pueden interactuar con un amplio espectro de medicamentos

Por ejemplo los efectos depresores sobre el SNC de los anestésicos locales aunados a los anestésicos generales, barbitúricos y analgésicos opiodes

En las UCI a los pacientes con arritmias ventriculares que reciben lidocaína se les administra conjuntamente cimetidina (antihistamínico H 2) o propanolol (antagonista ß adrenoreceptor) los cuales disminuyen la toxicidad de la lidocaína.

Como metabolito de los ésteres está el ácido paraaminobenzoico éste es antagonista competitivo de las sulfonamidas La epinefrina puede provocar arritmias ventriculares durante una anestesia con halotano

Las catecolaminas pueden provocar cambios en la actividad cardíaca y presión arterial cuando se usan con antidepresivos triciclicos, cocaína, bloqueadores ß-adrenergicos no selectivos Anestésicos locales con epinfrina se pueden utilizar con inhibidores de la MAO. La fenilefrina está contraindicada

Metabolismo La toxicidad depende del equilibrio entre las tasas de absorción y eliminación. La absorción se puede reducir al incorporar vasoconstrictores La toxicidad se relaciona con la concentración del fármaco libre, la fijación a proteínas del suero y en los tejidos reduce ésta, los pulmones también fijan anestésicos

Los anestésicos tipo éster se hidrolizan e inactivan por acción de una esterasa plamática posiblemente la colinesterasa

Los anestésicos tipo amida se degradan en el retículo endoplasmático del hígado Los anestésicos tipo amida se fijan (55 -95%) con proteínas plamáticas, en particular con la glucoproteína alfa uno ácida, en menos proporción albúmina y eritrocitos

Esta glucoproteína aumenta con el cáncer, intervenciones quirúrgicas, traumatismo, uremia y disminuye con el uso de anticonceptivos orales

El neonato es deficiente en proteínas plamáticas por lo tanto es más susceptible a la toxicidad Tanto los ésteres como las amidas aparecen en la orina sin metabolizar entre un 1%-20%

Cocaína Tipo éster, misma estructura química que los anestésicos locales Acción deseable: bloqueo nervioso, vasoconstricción local (secundaria a la inhibición de la recaptación de noradrenalina)

Acción indeseable: potencial de abuso y toxicidad

Actualmente se usa para producir anestesia tópica en vías respiratorias superiores y ofrece vasoconstricción Preparado clorhidrato de cocaína al 1%, 4% y 10%

Procaína (Novocain) 1905 Tipo éster Baja potencia, lentitud en inicio de acción, duración breve Toxicidad baja No se metabóliza en el hígado

Derivado del ácido para-aminobenzoico Inhibe la acción de las sulfamidas En años recientes se usa en combinación con la propoxicaína

Dosis: Procaína al 2% con epinefrina al 1: 100, 000; al 4% con fenilefrina al 1: 2500 Recientemente: Procaína al 2% con propoxicaína al 0. 4% y levonordefrin al 1: 20, 000 o norepinefrina al 1: 30, 000 como vasoconstrictor Propoxicaína es un derivado de la procaína.

Lidocaína (Xylocaine) 1948 Más rápida, más intesa y mayor duración que una concentración igual de procaína Absorción rápida Eficaz sin vasoconstrictor, pero con el, menor absorción y menor toxicidad.

Efectos adversos: somnolencia, zumbidos, disgeusias, mareos, fasciculaciones; Y a altas dosis: convulsiones, coma y depresión respiratoria con paro

Tiempo de acción 2 a 5 minutos y dura en tejidos blandos de 1 a 2 horas Se puede usar topicamente

Dosis: Lidocaína al 2% con: epinefrina al 1: 100, 000 también al 1: 50, 000 Lidocaína al 5% con epinefrina al 1: 80, 000 ha demostrado ser efectivo en casos de sensibilidad dentaria excesiva Al 2% y 5% en gel; 2% solución viscosa y al 4% y 5% solución; 5% ungüento y 10% spray

Bupivacaina (Marcaine, Sensorcaine) 1963. Tipo amida, anestesia de larga duración Mayor anestesia sensorial que motora de allí su preferencia durante el trabajo de parto o el período post-operatorio Más cardio-tóxica que la lidocaína

Dosis en odontología: Bupivacaína 0. 5% con epinefrina al 1: 200, 000 ofrece 8 horas de analgesia en la mandíbula y 5 horas en el maxilar superior

Mepivacaína (Carbocaine) 1957 Tipo amida Acción similar a la lidocaína Más tóxica para el neonato por lo que no se usa en anestesia obstétrica Se puede usar sin vasoconstrictor

Dosis: Mepivacaína al 2% con levonordefrin al 1: 20, 000 Mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor

Prilocaína (Citanest) Tipo amida Perfil farmacológico similar a la lidocaína Produce poca vasodilatación, por lo que se puede usar sin vasoconstrictor Con dosis de 8 mg/kg suele manifestarse metahemoglobinemia por el metabolismo del anillo aromático hasta o-toluidina

Dosis: Prilocaína al 4% con epinefrina al 1: 200, 000 Prilocaína al 4% sin vasoconstrictor

Articaína Tipo amida Única ya que posee un anillo de tiopentano en su estructura Tóxica al ser inyectada intravascularmente Disponible al 4% con o sin vasoconstrictor

Etidocaína (Duranest) 1972, Tipo amida Acción prolongada como la bupivacaína pero menos tóxica y menos potente Posee acción vasodilatadora incrementando la hemorragia en la cirugía, el uso de vasoconstrictores no compensa completamente este efecto Mayor efecto motor que sensitivo, no se usa en parto o en períodos post-operatorios

Anestésicos locales para aplicación en mucosas y piel

Algunos anestésicos son muy irritantes o ineficaces para ser aplicados en los ojos pero son útiles para la piel y mucosas

Se pueden combinar con glucocorticoides y antihistamínicos Tienen diversos propósitos, por ejemplo: toma de impresiones y radiografías

EL ÉXITO ESTÁ EN RECONOCER LO QUE DIJO SÓCRATES LO ÚNICO QUE SÉ ES QUE NO SÉ NADA

Se deben utilizar sólo aquellos que tienen válvulas para dar dosis exactas y no dar sobredosis inadvertidas Existen líquidos tópicos que evitan la posibilidad de aspiración

Clorhidrato de diclonina (Dyclone) Se emplea en solución 0. 5% ó 1. 0%. Uso tópico, no se puede inyectar. Acción de inicio rápido y duración similar a la procaína. Se puede usar en pacientes con alergias a los ésteres. Uso en endoscopias, dolor en mucositis bucal consecutivo a radioterapias o quimioterapia

Benzocaína Derivado de la procaína por lo que produce metahemoglobinemia, especialmente en niños. Tiende a permanecer en el sitio de la aplicación y no se absorbe sistemicamente Por su baja toxicidad se usa especialmente en la cavidad oral Preparados al 20%.

Tetracaína (Cetacaína) Tipo éster 10 veces más tóxica y potente que la procaína Entre los anestésicos tópicos es de los más efectivos, pero su toxicidad limita su uso

Clorobutanol Anestésico local débil. Usualmente se utiliza con otros anestésicos. Su uso principal es de vendajes obtundentes para aliviar el dolor de pulpitis agudas y el de heridas post-extracción.

Clorhidrato de cocaína Primer anestésico usado en odontología y medicina Produce midriasis, vasoconstricción y otras manifestaciones de la actividad del sistema nervioso simpático YA NO SE USA EN ODONTOLOGÍA

EMLA (Mezcla eutéctica de anestésicos locales)

Mezcla eutéctica de lidocaína al 2. 5% y prilocaína al 2. 5% Salva la brecha entre la anestesia tópica y de infiltración La crema EMLA se debe colacar sobre la piel intacta por una hora Profundidad máxima de acción 5 mm

Útil para la punción venosa, toma de injertos especialmente en niños o personas que no toleren la inserción de agujas No disponible para uso intra-oral La única aplicación dentro de la boca es para anestesia del paladar, contacto mínimo 5 minutos

"No podemos resolver problemas usando el mismo tipo de pensamiento que usamos cuando los creamos“ Albert Einstein