Anesthsie du patient g Intrt dun itinraire clinique

Anesthésie du patient âgé Intérêt d’un itinéraire clinique anesthésio-gériatrique Dr Boudart Céline Octobre 2019

Introduction Vieillissement de la population + Progrès des techniques anesthésiques et chirurgicales = ↑ des interventions chirurgicales chez les patients âgés 2010 : 8% de la population mondiale > 65 ans 2017 : 3% > 85 ans 2020 : 16% !! A Erasme : 30 % des interventions > 65 ans ! Clergue, Anesthesiology 1999

Patient âgé = patient fragile ?

Patient âgé = patient fragile ? 3 types de patients âgés : ü Les robustes = vieillissement réussi (55%) Griffiths R, Anaesthesia 2014

Patient âgé = patient fragile ? 3 types de patients âgés : ü ü Les robustes = vieillissement réussi (55%) Les dépendants = (10%)

Patient âgé = patient fragile ? 3 types de patients âgés : ü ü ü Les robustes = vieillissement réussi (55%) Les dépendants = (10%) Les fragiles = qui risquent de basculer dans la dépendance (35%)

La fragilité ü ü Altère les mécanismes d’adaptation et de résistance au stress vulnérabilité aux complications péri-opératoires ↑ durées de séjour ↑ risque d’institutionnalisation (dépendance) Il est donc essentiel de la dépister!

PRE OPERATOIRE ü Identifier les facteurs de risque de morbi-mortalité post-opératoire ✓ Optimiser le statut préopératoire du patient = pré-habilitation ✓ Déterminer et anticiper les besoins péri-opératoires immédiats : protocole RAAC + prévention ✓ Définir un programme de revalidation post-opératoire ✓ Information et souhait du patient ✓ Analyse bénéfice – risque Evaluation préopératoire : COMPLETE , MULTIDISCIPLINAIRE, PROACTIVE

Evaluation pré opératoire CONSULT ANESTH : Score ASA CV : score de Lee + ACC/AHA Guidelines Fct rénale Edmonton Frail Scale Risque lié aux comorbidités Risque lié à la fragilité Risque lié à la chirurgie Risque de complications CV selon le type de chirurgie Procédure à haut risque : >5% Procédure à risque intermédiaire : 1à 5% BILAN GERIA : Nutrition Fonctionnel /Autonomie Fonctions cognitives Thymie / Social Edmonton Frail Scale Aubrun F, recommandations d’experts, SFAR 2017

Rolfson DB, Ageing. 2006 Dent E, Eur J Intern Med. 2016 Perna S, BMC Geriatrics. 2017

peu de complications (OR = 0, 33) plus grande chance d’un retour au domicile (80%) ü ü plus de complications (OR = 3, 9) moins de chance d’un retour au domicile (40%) 125 patients >70 ans Edmonton Frail Scale en préopératoire chirurgie élective non cardiaque (82% d’interventions orthopédiques)

Risque lié aux comorbidités Risque lié à la chirurgie Bettelli, Aging Clin Exp Res 2018

Conditionnement préopératoire Co-morbidités : Arrêt tabac, Optimisation BPCO TT dépression Revoir traitement

Proactive care of Older People undergoing Surgery (POPS) ü Evaluation gériatrique complète + suivi postopératoire + soins proactifs ü Comparaison avant / après 2 cohortes orthopédiques (N=54) ; >65 ans Risque lié aux • ↓ pneumonies (20% vs 4% ; p = 0, 008) comorbidités • ↓ delirium (19% vs 6 % ; p = 0, 036) • Meilleur contrôle de la douleur • ↓ mobilisation retardée Risque lié • ↓ utilisation inapproprié de KT à la chirurgie • ↓ durée de séjour de 4, 5 jours Harari D, Ageing 2007

Proactive care of Older People undergoing Surgery (POPS) ü Impact service structure de liaison gériatrique + prise en charge proactive ü Chirurgie urologique ; > 65 ans Risque lié aux ü PHASE 1 : Réunion multidisciplinaire hebdomadaire comorbidités Avant (n=112) / Après(n=130) sur 2 mois consécutifs • • ↓ durée de séjour de 19% (p = 0, 008) Risque lié ↓ complications postopératoires (RR 0, 24 ; p=0, 001) à la chirurgie ✓ PHASE 2 : amelioration de la qualité (Plan-Do-Study-Act) enquête qualitative sur personnel créer une check list pour le patient chirurgical gériatrique Braude P, BJU Int 2017

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé Ø CV : ↑ Susceptibilité épisode hypotension, PA labile ↑Susceptibilité à surcharge volémique ↓ exagérée de la fonction cardiaque si remplissage inadéquat

Walsh et al. Anesthesiology 2013 • Une PAM < 65 mm. Hg ou < 20% PAM de départ est associée avec des lésions cardiaques et rénales Samasi V et al. Anesthesiology 2017 • L’hypotension artérielle peropératoire est associée avec une augmentation de la mortalité à 30 jours après une chirurgie non cardiaque Monk et al. Anesthesiology 2015

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé : Ø CV : ↑ Susceptibilité épisode hypotension, PA labile ↑Susceptibilité à surcharge volémique ↓ exagérée de la fonction cardiaque si remplissage inadéquat Maintenir PAM peropératoire ≈ PA basale Monitorage hémodynamique invasif SN Vasopresseurs Utiliser les fluides de façon « Goal-directed »

Groupe GDFT : perfusion d’entretien (cristalloïde) 3 ml/kg/h selon besoins, bolus de 100 ml supplémentaire Groupe contrôle historique ↓ Complications mineures (31 vs. 45%, p = 0. 032) ↓ Complications majeures (17 vs. 32%, p = 0. 015 ) ↓ Durée de séjour (10 vs. 12 j, p = 0. 022)

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé : Hépato-rénal : Modifications Pk/Pd ↓ ED 50 ↓ clearance des drogues ↑ susceptibilité à AKI Ø Réduction des doses d’induction et d’entretien, titration Drogues à courte durée d’action Morphiniques : Rémifentanil Curares !

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé : Ø Respi : ↑ gradient A-a, ↑ espace mort ↓ réponse hypoxie – hypercapnie ↑ susceptibilité aux effets résiduels des agents anesthésiques ↑ du travail respiratoire ; ↓ masse musculaire Monitoring de la curarisation obligatoire Utiliser drogues à courte durée d’action Installation correcte USPA + kiné précoce SN Oxygénothérapie

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé : Ø Endocrinien : ↑ risque hyperglycémie peropératoire Ø Thermorégul : ↑ risque d’hypothermie Monitoring la T°, Hotline, Bair Hugger, Matelas chauffant Ø Muscul : fonte musculaire Vérification des points d’appuis Nice Guidelines 65, 2011

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé : Ø Neuro : ↑ risque délirium et dysfonction cognitive postopératoire

Dysfonctions cognitives postopératoires DELIRIUM 10 -70% • ↑ l’incidence des complications majeurs Dubois MJ et al. Intensive Care Med 2001 • ↑ durée d’hospitalisation Aldemir M et al. Crit Care Clin 2001 • ↑ l’incidence des hospitalisations en centre de réhabilitation Marcantonio ER et al. Br J Psychiatry 2001 • facteur prédictif de mortalité Marcantonio ER et al. Br J Psychiatry 2001 POCD 25 % 7 jours 10% 3 mois • ↑ mortalité à 1 an Monk, Anesthesiology 2008 • ↓ persitance sur le marché du travail Steinmetz, anesthesiology 2009 • ↑ besoin d’assistance pour les activités journalières Price, Anesthesiology 2008

PERIODE OPERATOIRE Caractéristiques physiologiques du patient âgé : Ø Neuro : ↑ risque délirium et dysfonction cognitive postopératoire Eviter prémédication (BZD) Limiter les drogues avec effet anticholinergique / sédatif Limiter le jeûne Monitorer la profondeur d’anesthésie Eviter la présence de « burst suppression » Contrôle adéquat de la douleur, multimodal, épargne morphinique ESA guidelines, EJA 2017

PERIODE OPERATOIRE Choix de la technique d’anesthésie : ALR vs AG

POSTOPERATOIRE Prise en charge de la douleur postopératoire ü Souvent mal évaluée (EVA, Algo plus et Dolo plus SN) ü Ralentit la rééducation ü Source de délirium ü ↑ complications respiratoires ü Multimodale avec épargne morphinique ü Adaptation des posologies ü Intérêt ALR, blocs périnerveux, KT prépéritonéaux ü Linisol IV peropératoire ü Morphiniques : IR, préférer PCIA

POSTOPERATOIRE : RAAC ü Douleur : EVA (repos/mobilisation), adaptation du traitement, PO ü Complications pulmonaires : position, kiné, traiter rapidement ü Delirium : prévention / monitorer (CAM) / traiter ü Mobilisation : précoce, prévention des chutes, éviter escarres / déclin fonctionnel ü ü Nutrition : entérale précoce, adaptée (troubles déglutition), compléments SN, hydratation adéquate Elimination : globe vésical / constipation ? ü Drains : retrait drains, SV et VVP précoce

DELIRIUM : prévention

MULTIDISPICLINAIRE - PROACTIF PER-OP PRE-OP Identifier FDR Préhabilitation Information au patient Limitation du jeûne Eviter la prémédication Approche chirurgicale la moins invasive AG : courte durée d’action + BIS! ALR dès que possible (± AG) MAINTENIR PA BASALE FLUIDES de façon « Goal Directed » Normothermie Utilisation limitée de drains POST-OP Analgésie multimodale/épargne M+ Ablation précoce des KT/drains/SV Renutrition orale précoce / hydratation adéquate Mobilisation précoce Prévention délirium

Cas clinique Madame V. G. 89 ans Hospitalisée pour MAP métrorragies Hystéroscopie Postopératoire : délirium ++ AP : néo de l’endomètre Discussion oncologique : hystérectomie radicale totale par coelioscopie Mais risque de complications postopératoires majeures ! Patiente référée à la consultation de gériatrie pour avis

Cas clinique : madame V. G 89 ans Identification des FDR ü ü ü FA (pradaxa) Hypothyroïdie substituée Diabète type II (ADO) Troubles cognitifs mixtes (vasculaires + affect dépressif) avec MMSE 18/30 Surdité appareillée État fonctionnel limité Perte de poids récente avec risque de dénutrition 2 bières/jours Vit dans MRS, 3 filles présentes Procédure à risque intermédiaire Score ASA : 3 Edmonton Frail Scale : 10/17 (sévèrement fragile)

Cas clinique : madame V. G 89 ans pré-habilitation ü Revue des co-morbidités et adaptation du traitement ü Lutte contre dépression (neuroleptiques) et isolement social ü Programme de renutrition ü Kiné préopératoire ü Concertation avec l’équipe d’anesthésie

Cas clinique : madame V. G 89 ans Péri-opératoire immédiat (RAAC + prévention) ü Programmation à 8 h 00 ü Limitation du jeûne : boisson sucrée à 6 h 00. ü Anesthésie adaptée avec neuro-monitoring ü Pas de drains. ü Prévention du délirium : fille présente en chambre en permanence ü Passage de l’équipe de liaison gériatrique Patiente sortie au J 3, pas de complication, pas de délirium

Conclusions ü L’âge per se n’est pas une limite ü Prise en charge globale – multidisciplinaire - proactive ü RAAC / POPS : avant – pendant – après ü Importance de l’évaluation de la fragilité et de la pré-habilitation ü Perop : monitoring, homéostasie, vigilance anesthésie souvent bien tolérée ü Postop : réhabilitation précoce, attention particulière au delirium

Pouvons-nous améliorer la prise en charge périopératoire de nos patients âgés? Merci pour votre attention