ANESTHSIE DE LOBSE X Combes SAR hpital HenriMondor
ANESTHÉSIE DE L’OBÈSE X. Combes. SAR hôpital Henri-Mondor; Créteil.
Épidémiologie Björntorp, Lancet 1997
Perspectives Françaises….
Investigation clinique chez l’obèse en anesthésie
« Obesus » : Engraisser ü L’obésité est un état de surpoids lié à un excès de tissus graisseux ü Le seuil de surpoids à partir duquel on parle d’obésité est celui au delà duquel existe une diminution de l’espérance de vie
Proportion du tissus graisseux 20 -30% 18 -25% 10 -12% 7%
Comment devient on obèse? üFacteurs génétiques üFacteurs liés à l’environnement üFacteurs psychologiques Dépense énergétique Apport calorique Un demi sandwich quotidien pendant 10 ans = + 20 KG
Index de masse corporelle Ø Calcul du poids idéal • Homme : taille (cm) - 100 • Femme : taille (cm) – 105 ü IMC = poids (kg)/ taille (m)2
Modifications physiologiques liés à l’obésité ü Fonction cardiovasculaire üSystème vasculaire üFonction cardiaque ü Fonction respiratoire üPoumons üCentre de la respiration ü Distribution et métabolisme des drogues
Physiopathologie cardiovasculaire ü Altérations des conditions de charges du ventricule gauche ü Dysfonction coronaire ü Augmentation de la consommation en oxygène
Augmentation de la précharge ü Débit sanguin régional du tissu graisseux 5 -10 ml/100 g/min ü Volume sanguin absolu augmenté ü Le débit cardiaque s’élève ü La fréquence cardiaque reste constante
Hypertension ü 3 fois plus fréquente que chez le sujet mince ü 3 -4 mm. Hg/ 10 kg (systole) ü Il existe une relation forte entre le poids et la tension artérielle ü Favorise la fréquente hypertrophie ventriculaire gauche observée chez le patient obèse
Dysfonction coronaire ü Obésité : facteur de risque indépendant de coronaropathie ü 40% des patients obèses présentant une angine de poitrine n’ont pas d’atteinte coronaire visualisable ü Évaluation coronaire difficile
Le cœur de l’obèse Ø Hypertrophié Ø Dilaté Ø Mal perfusé Ø Difficile à évaluer
Physiopathologie respiratoire ü Augmentation de la consommation en oxygène et de la production de CO 2 ü Altération de la mécanique respiratoire ü Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle ü Anomalies de la commande ventilatoire
Augmentation de la VO 2 Ø Métabolisme de base du tissu adipeux en excès Ø Débit sanguin du tissu graisseux : 5 -10 ml/100 g/min Ø Augmentation du travail des muscles de posture Ø Augmentation du travail respiratoire
Impact de l’obésité sur le coût énergétique de la ventilation Kress JP Am J Respir Crit Care Med. 1999
Obésité Capacité résiduelle fonctionnelle Volume courant Volume de fermeture Volume de réserve expiratoire Volume résiduel
Syndrome d’apnée du sommeil Ø 5% des patients obèses présentent un SAS Ø Souvent non diagnostiqué Ø Importance du dépistage en consultation préopératoire ØInterrogatoire du conjoint ØRonflements, pauses respiratoires, somnolence diurne
Particularités de la consultation d’anesthésie ü Évaluation cardiovasculaire ü HTA, coronaropathie ü ECG ü Évaluation respiratoire ü Recherche d’un SAS ü Polysomnographie ü Radio de thorax ü Recherche d’autres comorbidités ü RGO ü Diabète
Évaluation préopératoire avant gastroplastie Ø 434 patients avec un IMC à 46 ± 7 kg/m 2 Ø Syndrome d’apnée du sommeil : 50% Ø Reflux gastro-oesophagien : 44% Ø HTA : 41% Ø Syndrome respiratoire restrictif : 43% Ø Diabète : 24% Ø Angor : 2% Jannier V; SFAR 2003
Pharmacocinétique appliquée à l’anesthésie et obésité ü Peu d’études cliniques sont disponibles ü Petits collectifs ü Le plus souvent, seule une dose d’induction est étudiée ü Résultats contradictoires
Particularités pharmacocinétique liées à l’obésité ü Augmentation du volume de distribution üAugmentation de la masse grasse üAugmentation du volume sanguin üAugmentation de la taille des organes richement vascularisés ü Augmentation de la clearance rénale ü Augmentation des concentrations d’a 1 -glycoprotéines acides
PROPOFOL Poids : poids idéal + 0, 4 X poids en excès Servin, Anesthesiology 1993
Les morphiniques ü Cinétiques souvent imprévisibles ü Peu de données cliniques, souvent contradictoires ü Il est logique de privilégier les morphiniques les moins liposolubles üRémifentanil üAlfentanil ü Poids réel ou idéal?
Pharmacocinétique du rémifentanil chez l’obèse Bolus : 1 mg/kg 0, 5 mg/kg/min pendant 15 min 0, 25 mg/kg/min pendant 105 min Egan, Anesthesiology 1998
Les curares ü Agents hydrosolubles ü Chez l’obèse : augmentation du secteur vasculaire et du compartiment extracellulaire ü Poids idéal ou poids réel? ü Le monitorage de la curarisation est indispensable
Succinylcholine ì Volume de distribution ì Activité des pseudocholinestérases plasmatiques Dose en fonction du poids réel
Quel halogéné doit-on utiliser? ü Enflurane : augmentation de la production d’ions fluorures ü Halothane : augmentation de la production d’ions bromure ü Isoflurane : relativement liposoluble ü Sevoflurane et Desflurane : les moins liposolubles
Desflurane/Isoflurane Ø 36 patients obèses morbides ( IMC > 35 kg/m 2) Ø Anesthésie : Øpropofol ØIsoflurane ØDesflurane Ø Évaluation de la qualité de réveil P Juvin et col, ; Anesth & Analg 2000, 91: 714 -9
Desflurane Isoflurane Propofol Délai pour l’ouverture des yeux (min) 4± 1 10 ± 5 * 11 ± 7 * Délai pour l’extubation (min) 5± 1 12 ± 6 * 13 ± 7 * Délai pour décliner son nom (min) 6± 2 14 ± 7 * 14 ± 9 * P Juvin et col, ; Anesth & Analg 2000, 91: 714 -9
L’anesthésie est dominée par le risque respiratoire ü Induction § Difficultés de préoxygénation § Difficultés de ventilation au masque § Difficultés d’intubation § Risque d’inhalation? ü Périopératoire § Hypoxémie liés à des anomalies de la mécanique respiratoire ü Postopératoire § Anomalies de la mécanique respiratoire § Phénomènes obstructifs § Syndrome d’apnée du sommeil
L’obèse est il à risque d’inhalation pulmonaire? ü Perioperative management of the obese patient Z. Shenkman. British journal of anaesthesia 1993 ü Obesity : an anesthetic challenge B. Oberg. Acta Anaesthesiol Scand 1996 ü Obesity in anesthesia and intensive care J. P. Adams. British journal of anaesthesia 2000
Volume and p. H of gastric juice in obese patients ü Patients prémédiqués avec de la diphenhydramine, du droperidol et du fentanyl ü Recueil du liquide gastrique après induction de l’anesthésie et intubation Vaughan; Anesthesiology 1975
ü Patients non prémédiqués ü Recueil du contenu gastrique à l’aveugle üGroupe I : IMC < 30 üGroupe II : 30 < IMC < 40 Patient à risque d’inhalation (%) Comparison of the volume and p. H of gastric juice of obese patients and lean surgical patients I II III üGroupe III : IMC > 40 Harter R. L. Anesth Analg 1997
Gastric residue is not more copious in obese patients ü Patients à jeun depuis 8 heures ü Pas d’anesthésie ni de prémédication ü Aspiration gastrique sous contrôle de la vue Volume (ml) p. H Obèses IMC = 46 Minces IMC = 22 23 ± 13 26 ± 8 2, 3 (1, 3 -7) 2, 8( 1, 6 -7) P. Juvin. Anesth Analg 2001
Oui mais… Ø RGO très fréquent Ø Hyperpression abdominale Ø Antécédent de chirurgie bariatrique
Préoxygènation peu efficace Bertoud MC, British Journal of Anaesthesia 1991
Ventilation au masque plus difficile Langeron, Anesthesiology 2000
L’intubation difficile est elle plus difficile chez les patients obèses ? Ø Non pour certains Brodsky JB, , et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002. Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993. Ø Oui pour d’autres…. Benumof JL. Management of the difficult adult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991. Wilson ME, et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988
Pourquoi l’intubation pourrait elle être elle plus difficile chez l’obèse? Ø Cou court Ø Diminution du calibre pharyngé Ø Collapsabilité des VAS Ø Moins bon angle de vision
Modifications anatomiques des voies aériennes supérieures Ø Réduction du calibre pharyngé chez l’obèse Ø En IRM : infiltration graisseuse dans les parois latérales du pharynx Ø Trouble dynamique de la compliance pharyngée : collapsabilité augmentée
Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in Lean Patients IDS Sujets minces (IMC <30 kg/m 2) Sujets obèses (IMC >35 kg/m 2) 0 62 % 43 % * > 1 et < 5 36 % 41 % >5 2% 16 % * * P < 0. 001 Juvin, P. Anesthesia & Analgesia. 2003
Donc…. ü Préoxygénation peu efficace ü Ventilation au masque difficile ü Intubation plus souvent difficile ü Morbidité élevé en cas de difficultés d’intubation
Faut-il faire une fibroscopie vigile à tous les patients obèses que l’on doit intuber? ü Attitude souvent recommandée dans les articles généraux ü Dans toutes les études cliniques ayant trait à l’anesthésie de l’obèse, l’intubation se fait sous anesthésie générale ü Que faire?
En cas d’anesthésie générale ü Préoxygénation correcte ü Induction à séquence rapide § Propofol § Succinylcholine § Alfentanil/rémifentanil ü Techniques alternatives immédiatement disponibles
Techniques proposés en cas de difficultés d’intubation survenant chez l’obèse ü Les stylets lumineux : très peu performant üHung OR, Anesth & Analg 1995 üWeiss FR, J Oral Maxillofac Surg 1989 ü Laryngoscopes spéciaux : cas rapportés üCohn, Anesth Analg 1995 ü Mandrin de Macinthosh
Masque laryngé Fastrach ü Utile en cas de difficultés d’intubation ü Utile en cas de difficultés de ventilation ü Conçu à partir de données anatomiques de patients de morphologie normale
Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Ø 118 patients obèses morbides ØPoids : 125 ± 17 kg; IMC : 45 ± 5 kg/m 2 Ø 96 % de patients intubés par le Fastrach ØDurée d’insertion du Fastrach : 35 s ØDurée pour l’intubation : 120 s Frappier J; Aneth Analg 2003
ILMA in Morbidly Obese and Lean Patients: A Comparative Study Safety and Efficiency of Upper Airway management Success rate (%) of - Ventilation through the ILMA - Tracheal intubation through the ILMA Quality of Upper Airway Management Number of patients requiring - More than 1 LMA insertion - Airway adjusting maneuvres Number of failed blind tracheal tube insertion attempts Total duration (s) of airway management Mean (SD) Overall Difficulty Scale (VAS: 0 -100) of airway management Median (IQR 25%-75%) Obese (n=50) Lean (n=50) 100 96 100 94 5 13 14 160 (51) 29 (10, 40) 7 23 ° 27* 187 (114) 38 (15, 60) Combes X et col; Anesthesiology (soumis)
Gestion ventilatoire periopératoire Ø Les patients obèses ont plus de chance que les patients minces de développer des complications respiratoires Ø La genèse des complications respiratoires est souvent un trouble ventilatoire qui s’installe dés le début de l’anesthésie Ø Les atélectasies postopératoires persistent plus longtemps chez l’obèse
Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary Atelectasis: An Underestimated Problem Eichenberger A; Anesth Analg. 2002
Prévention de ces atélectasies Ø 23 patients ( IMC > 35 kg/m 2) Ø Un groupe PEP Ø Un groupe contrôle Coussa M; Anesth Analg 2004
Coussa M; Anesth Analg 2004
La PEP améliore la mécanique respiratoire des patients obèses durant l’anesthésie Pelosi P, Anesthesiology 1999
Pelosi P, Anesthesiology 1999
Accidents respiratoires en salle de réveil Rose, Anesthesiology 1994
Obesity decreases perioperative tissue oxygenation. Ø Patients obèses et minces Ø Pa. O 2 constante Ø Mesure de la Pression sous cutanée en oxygène (Psq. O 2) Ø En per et postopératoire Kabon B; Anesthesiology 2004
Stratégie anesthésique üPréopératoire ü Pas de prémédication comportant morphine ou benzodiazépines üAnti. H 2 üPeropératoire üPropofol/rémifentanil/Alfentanil/Desflurane üVentilation avec PEP üÉviter le Tredelenbourg ü Postopératoire ü Extubation semi assis ü Antagonisation des curares ü Oxygénothérapie
Chirurgie de l’obésité Réduction gastrique Court-circuit gastrique
Nouvelle technique chirurgicale
Technique de l’anneau gastrique • 1995 : 50 patients opérés • 2000 : 7000 patients opérés ANAES, 2001
Gastroplastie sous cœlioscopie Après induction Proclive 30 minutes après l’insufflation Après exsufflation Compliance (ml/cm. H 2 O) 36 ± 9 37 ± 11 26 ± 5 33 ± 14 Pa. O 2 (mm. Hg) 159 ± 104 149 ± 110 140 ± 56 220 ± 159 Pa. CO 2(mm. Hg) 35 ± 7 35 ± 4 38 ± 7 41 ± 7 L. Dumont; Acta Anaesthesiol Scand 1997.
Conclusions ü L’anesthésie des grands obèses devient de plus en plus fréquente ü Le risque principal est respiratoire ü Il faut privilégier les drogues de cinétique rapide ü Il faut anticiper l’airway difficille ü Ventilation adéquate ü Oxygénothérapie postopératoire large
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