Anesthesie bij zwangeren Aandachtspunten Ademhaling 1 n n

Anesthesie bij zwangeren Aandachtspunten

Ademhaling 1 n n n n FRC tot 500 ml afname AMV tot 50% toename VT neemt toe Zuurstofconsumptie neemt toe (20%) Ademfrequentie neemt toe Alveolaire ventilatie groter en daardoor een lager Pa. CO 2 Bij pijn nog groter AMV Hyperventilatie leidt tot verminderde uteriene en umbilicale doorbloeding

Ademhaling 2 n Bohr effect, moederlijk Hb grotere affiniteit voor O 2 n Gevolg mindere placentaire O 2 overdracht n 15 -20% toename O 2 consumptie n Progesteronspiegel stijgt met als gevolg dilatatie, oedeem n Door anesthesie kan snel atelectase en hypoxie optreden

Cardiovasculaire veranderingen n Bloed volume >35% Plasma volume >45% RBC Volume >20 % (later dan plasmavolume) – Zwangerschaps anemie n n n n CO > 40 % & SV > 30 % HR > 15 % Totale perifere weerstand < 15 % MAP <15 % Autotransfusie bij iedere uteruscontractie (+500 ml) BV tijdens vaginale bevalling ong. 500 ml BV tijdens SC ong. 1000 ml

Hepatische veranderingen n Hypercoagulatie door toegenomen hoeveelheid stollingsfactoren en afname fibrinolyse. n [Albumine] neemt af n [Plasmacholinesterase] neemt af – denk aan vrije fractie medicatie en COP – Klinisch geen verlengde werkingsduur esterachtige LA en depolariserende relaxantia.

Renale veranderingen n Toename renale bloedflow, GFR en aldosteron (meer natrium en water intravasculair). n Ureum en creatinine zijn verlaagd n Glucosurie en proteïnurie is normaal gezien veranderde fysiologisch omstandigheden

Veranderingen zenuwstelsel n Verkleining epidurale ruimte (toename volume venen) n Gevoeligheid voor lokaal anesth. neemt toe door hormonale veranderingen (progesteron, wat ook zorgt voor een verminderde motiliteit van GI en een afname van de oesophagale sfincterspanning) n MAC-waarde daalt

Uteriene bloedflow n n UBF = Maternale MAP – Uteriene vasculaire weerstand Dus uteriene bloedflow beïnvloed door – – Daling Maternale MAP of Hypovolemie! Aorta en vena cava compressie Maternale hypoxie Toename uteriene vasculaire weerstand n n Preeclampsie Sympaticomimetica. Efedrine indirect en minder dan andere (directe) sympaticomimetica.

Medicatie n Maternale factoren – – – n Toedieningsvorm Dosering Vrije fractie (proteïnebinding) Vetoplosbaar Klaring en metabolisme p. H Passage placenta – Diffusie – Actief transport – Metabolisme – Meeste anesthesiemedicatie zijn vetoplosbaar dus

Medicatie n Foetale factoren – – – Circulatie p. H Proteïnebinding Metabolisme Ongebonden fractie bij moeder!! n n n Dus toedieningsvorm, dosering, proteïnebinding Algemeen nog ionisatiegraad (weinig ionisatie, hoge transfer), vetoplosbaarheid en resorptieoppervlak en afstand Let op foetale intoxicatie (bradycardie, apneu, convulsie)

Neonatale effecten specifieke medicatie n Anticholinerge medicatie – Atropine passeert wel placenta (foetale nood niet opmerken) – Glycopyrrolate passeert placenta niet n Inductiemiddelen – Vetoplosbare middelen passeren placenta snel n n n Barbituraten Spierrelaxantia zijn wateroplosbaar dus… (sux wel, maar snel afgebroken) Opiaten

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie n Pre-eclampsie – Hoofdpijn, visusstoornissen, oligurie en proteïnurie – Afhankelijk van de ernst, oedeem – Verminderde orgaanperfusie n n n – – – verhoogde symphaticotonie Verkleind vaatbed met afgenomen intravasculair volume Perifere weerstand hoog Meestal na 20 -24 weken symptoom ontwikkeling Etiologie onbekend Mortaliteit maternaal veroorzaakt door cerebrale

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie n n Pre-eclampsie – Mild – Heftig HELLP met leverfunctiestoornissen en trombocytopenie. – Hemolytic anemia, elevated liver enzymes and low platelets – Wordt gezien als ernstige vorm van preeclampsie – Epigastrische pijn, misselijkheid en braken – Hoge maternale en foetale mortaliteit – Direct ingrijpen noodzakelijk

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie n n Eclampsie: uitbreiding naar cerebraal – Convulsies en maligne hypertensie – Cerebraal oedeem, bloedingen kunnen optreden Behandeling bestaat uit – Luchtwegmanagement – Snel werkend anticonvulsief middel (thiopental, midazolam) – Overweging bevalling

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie n Complicaties – Moeder n Stollingsstoornis, waarbij wel een intravasale stolling op kan treden. n Hartfalen links met longoedeem n Renaal falen n Leverruptuur n Intracerebrale bloedingen en hersenoedeem

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie – Kind n Prematuur met oa respiratoire problemen n Meconium aspiratie

Anesthesie bij SC n Hb, Ht, stolling en T&S n Indicatie van SC n Spinale techniek – Voordelen eenvoudig, snelwerkend, betrouwbaar, minimale foetale belasting, vermijden aspiratie. – Contra-indicaties – Indicaties

Anesthesie bij SC (locoreg. ) n Epiduraal – Voordelen n Continuïteit n Minder uitgesproken hypotensie – Nadelen n Veel locaal anestheticum nodig (passage) – Let op toxiciteit (verwardheid, gestoorde spraak, visie en gehoor, convulsies, apneu, arrest) n Onset duurt langer (verkleinen met toegevoegde morfine!)

Anesthesie bij SC (locoreg. ) Goed infuus n LLT n Toegenomen toxiciteit (vooral cardiaal) l. a. n Uitgesproken hypotensie n – Meer gevoeligheid l. a. – Progesteron

Anesthesie bij SC (algheel) n Algeheel – Indicaties – Moeilijke luchtwegmanagement – Aspiratiekans – Awareness n Dus n meer kans op complicaties Technieken goed uitgevoerd dan minimaal verschil tussen beide indien inductie tot geboorte binnen 15 minuten blijft.

Anesthesie bij CS n Preoxygenatie n Preload? n Left lateral tilt n Inductie na afdekken en gereed voor incisie n Medicatiemogelijkheden n Voorkomen van hyperventilatie