ANESTHESIE AMBULATOIRE ERIC BUNEL Plan I DEFINITION 2

ANESTHESIE AMBULATOIRE ERIC BUNEL

Plan I - DEFINITION 2 - OBJECTIFS 3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES 4 - CONDITIONS MEDICALES 5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE 6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE 7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP 8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI 11 - CRITERES DE SORTIE D’ UCJ 12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE 13 - RECOMMANDATIONS POST-OP 14 - CONCLUSIONS 15 - BIBLIOGRAPHIE

I – DEFINITION Anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même Hosp. réservées en priorité aux patients programmés mais proposées pour certaines urgences/disponibilité

2 - OBJECTIFS Economiques : coût des soins gestion plat. tech. , personnels, lits d’ hosp. arrêts de W infections nosocomiales Pour le patient : confort, meilleur état psychologique continuité vie sociale, profes. , familiale morbidité intérêt des TTT périodiques

3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES Autorisation / loi hospitalière 31. 07. 91 Décret 2. 10. 92/condit. fonct. ambulatoire Décret 5. 12. 94 & 3. 10. 95 / sécur. anesthésique consultation & visite pré-op équipement salle d’opération équipement SSPI Locaux et organisations adaptées Accord du patient Possibilité d’hospitalisation Anesthésiste joignable 24 H/24 H Traces écrites des instructions Autorisation d’opérer/mineur

4 - CONDITIONS MEDICALES(1) A - Sélection liée à l’environnement : Domicile à – 30 Kms ou – d’ 1 H de transport du centre ou proximité d’hôpital compatible Conditions d’hygiène et de logement Téléphone à domicile Accompagnement & surveillance par proche

4 - CONDITIONS MEDICALES(2) B - Sélection liée au patient (1) Age > 6 mois, si anciens préma. > 44 sem post conception ( risque de subite ) Terrain psychopathologique ASA I ou II, +/- III si patho stabilisée & interférence négligeable avec chir TTT en cours : anorexigènes, insuline, antiglaucomateux, AVK, anti-agrégants plaq, antidépresseurs (IMAO…), anti-convulsivants, rimifon, anti. HTA, …

4 - CONDITIONS MEDICALES(2) B - Sélection liée au patient (2) porphyrique ATCD ou risque HTM Obèse morbide avec pbs card. Et/ou pulm. Accord pour l’anesthésie ambulatoire

4 - CONDITIONS MEDICALES(3) C - Sélection liée des actes durée < 90 mn peu hémorragique sans retentissement/ fonct. vitales % complic. Post-op: dleur, NVPO intervenant habile & rapide (senior)

5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE Optimiser la prise en charge class. des risques : ASA, terrains particuliers prépa. pré-op : consultation, bilans compl. , ttt prise en charge péri-op : techniques, surv. Fournir l’information au patient ou à sa famille Claire, loyale, compréhensible Personnalisée Formulaire d’information sur l’anesthésie

6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (1) Aspect technique : ATCD : dossiers med. , chir. , anest. Examen clinique : ausc. , crit. IOT, prothèse Bilans complémentaires : exam. compl. /RMO (références médicales opposables), avis spécialisés

6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (2) Aspect non technique : RDV de consultation : indépendance/chir. Aspects organisationnels : en // ou à distance délai de réflexion entre les deux Questionnaire : oblige à l’autoréflexion Interrogatoire : personnalité, anxiété, situat. Socio-prof. Personnalisation: ● même MAR difficile ● même prise en charge

7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP Avertir toute modif. De l’état de santé Respect consignes/ttt pré-op/tabac & alcool Apport des examens, carnet de santé, ttt perso. Respect du jeûne Hygiène Règles : appareil dentaire, lentilles, maquillage, vernis, bijoux, … Affaires si hospitalisation

8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE Rendue obligatoire : décret 5. 12. 94 Aspect organisationnel : entrée décalée / disponibilité du MAR Buts de la prémédication : de – en – pharmacol. Anxiolyse, Amnésie, Analgésie, Prévention d’évènements aléatoires : nausées/vomissements, π vagale, … prescription : Hydroxysine (atarax*), midazolam (hypnovel*)

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (1) AG : Règles induction rapide & douce, amnésie, analgésie, réveil rapide & complet, sans effet rebond, IOT ou INT compatible, ML ou Vent. au masque privilégiés Produits courte durée d’action, élimination rapide, pas d’accumulation, durée des effets prévisible, peu ou pas d’effets indésirables

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (2) AG : Narcose propofol & hypnomidate / ASA III (IV), sevofluorane & suprane (inhalation) Analgésie alfentanyl (rapifen*), sufentanyl (sufenta*), rémifentanyl (ultiva*) Curares atracurium (tracrium*), cisatracurium (nimbex*), +/- mivacurium (mivacron* histaminolib. & déficit enzym. ) Anti-émétiques : zophren*, primpéran*, droleptan* Sédation : midazolam

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (3) ALR : ALRIV, bloc tronculaire & plexique, péridurale & rachianesthésie avantage: pas de sédation résiduelle, nausées/vommissements, autonomie rapide, analgésie post-op efficace inconvénients : délai d’installation, regression de certains blocs, céphalées, rétention d’urines, Hypo. TA, échecs Xylocaïne à privilégier, bupivacaine HB/ rachi

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (4) Analgésiques non morphiniques : perfalgan*IV (1 gr chez adulte, 15 à 20 mg/kg chez l ’enfant), efferalgan* ou doliprane* suppo chez l ’enfant profenid* ds 100 cc Nacl 9°/°° (AINS posologie/hémostase et fonction rénale) nifluril*suppo (AINS chez l ’enfant 30 mg/kg) +/- acupan* sur 1 H (fct / c - ind) infiltration per-op naropéïne /chir

9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (5) Analgésiques morphiniques IV : nubain* ds 100 cc Nacl 9°/°° ( 0, 4 mg/kg adulte, 0, 2 mg/kg enfant ) morphine en titration EVA 30 Les Antidotes : Narcan* : antidote des morphiniques Prostigmine* : antidote des curares Anexate* : antidote des BZP

10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (1) Paramètres Score = 0 Score = 1 Respiration Normale, toux facile Dyspnée, toux limitée Sa 02 (après 10 min sans 02) > 95% < 95% Variations de la TA < 20% > 20% Variations du pouls < 20% > 20% Non Oui Marbrures Conscience Réveillé Agitation Endormi Non Oui

10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (2) Motricité normale Globe vésical Douleur Oui Non Oui EVA<30 EVA>30 Température > 36° < 36° Frissons Non Oui Nausées Vomissem ents Saignement anormal Un score de zéro est exigé

11 – CRITERES DE SORTIE D’UCJ (1) Check -list Validation (+) Stabilité des constantes vitales (< 20%) depuis au moins 1 heure (pouls, TA, respiration, t°) Coloration normale Saignement absent ou vérifié par le chirurgien Bonne orientation dans le temps et l'espace Peut s'asseoir, se mettre debout, marcher et s'habiller seul Absence de nausée

11 – CRITERES DE SORTIE D’UCJ (2) Absence de vertige ou céphalée Peut boire et manger Urine spontanément Pas de douleur importante (dernière administration d'antalgique > 1 heure) Un accompagnateur adulte responsable Deux si retour en véhicule privé d'un enfant Accord de l'anesthésiste et de l'opérateur Instructions orales et écrites fournies au patient concernant la période postopératoire

12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE Sortie validée par le chir. & anesthésiste 60% causes chirurgicales Causes médicales : décompensation périopératoire, patho. préexistantes décompensées Causes anesthésiques : NVPO, douleurs, vertiges, somnolence, céphalées, , dyspnée laryngée, bloc résiduel Raison sociale

13 - RECOMMANDATIONS POST-OP 24 H suivant l’Anesthésie : Ne pas conduire un véhicule, prendre les transports en commun utiliser d’appareil ou d’outils dangereux Pas d’ alcool, repas léger le soir Prendre de décisions importantes Ne prendre que les méd. autorisés/MAR Accompagnant présent pour le retour & à domicile pour la nuit qui suit Si Pb : contact IDE astreinte MAR/CHIR

14 - CONCLUSION Conditions de sécurité identiques / hosp. Trad. Conscience des enjeux économiques & sociol. Evolution des comportements & mentalités des patients & médecins Cadre structuré Coordination interservices Organisation centrée sur le patient

15 - BIBLIOGRAPHIE Recommandations de la SFAR Anesthésie du patient ambulatoire/faculté de médecine de Strasbourg MAPAR / protocoles 2004 de Bicêtre Le livre de l’ interne d’anesthésiologie (Drs. Bonnet, Soulier, Spielvogel) Petit précis d’Anesthésie (Drs. Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien) L’ anest. Ambul. (cours IADE/Dr Miossec /Brest) Charte de fonctionnement d’ UCJ (Dr. Cuvelier / Quimper)