ANESTESIA HIPOTENSIVA GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR Residente de

ANESTESIA HIPOTENSIVA GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR Residente de anestesia y reanimacion

Definicion de terminos Hipotension deliberada, hipotension controlada, hipotension inducida. Intraoperatoriamente. Resuscitacion tardia. Hipotensión intencional hasta el inicio de qx. Hipotension permisiva. Incremento de TA sin llegar a normotension

Anestesia hipotensiva DEFINICION Anestesia hipotensiva o hipotension deliberada es la reduccion de la presion sistolica durante anestesia general a 8090 mm hg o PAM a 50 -65 mm hg en pacientes normotensos.

Anestesia hipotensiva GENERALIDADES • Disminuir perdidas sanguineas. – 50% • Mejorar condiciones operatorias. • Disminuir tiempo quirurgico. • Mejorar la identificacion de bordes en tumores • Disminuir la necesidad de trasfusion sanguineas. Preservando flujo sanguineo y fx de organos.

Anestesia hipotensiva INDICACIONES Ortopedia Neurocirugia --Clipaje de aneurisma Cerebral --Malformacion AV --Reseccion de tumores Ginecologia -Procedimientos pelvicos radicales --Reemplazo total de cadera. --cirugia de columna. Cara --Cirugia oral. --Reconstruccion facial mayor --Reseccion de tumores de cabeza y cuello. Otros. --Religion. --Tipo de sangre raros.

Anestesia hipotensiva CONTRAINDICACIONES v Historia de enfermedad cerebrovascular. v. Disfuncion renal. v. Disfuncion hepatica. v. Claudicacion periferica severa. v. Anemia severa. v. Pacientes hipovolemicos.

Anestesia hipotensiva Que se debe tener en cuenta antes de comenzar v Paciente seleccionado v Asegurarse que el paciente en normovolemico. v Asegurar el reemplazo de sangre perdida. v Usar postura cuando sea posible. v Tomar en consideracion que la anestesia general de por si produce hipotension. v Usar ventilacion controlada para reducir el retorno venoso, pero manteniendo Pa. CO 2 cerca a lo normal. v Discontinuarla antes de cerrar la piel.

Anestesia hipotensiva MONITOREO §Latido a latido” = Línea arterial. §EKG: Cambios en segmento ST. §Capnografia: Bajo Gasto Cardiaco. §CVC: Perdidas sanguíneas. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470 -1490.

Anestesia hipotensiva TECNICAS § FISIOLOGICAS: § FARMACOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - TONO VASCULAR O GASTO CARDIACO. - Ventilación mecánica. - Espinal – peridural. - Cambios de FC y Volumen circulatorio - Inhalados. - Vasodilatadores directos. - Bloqueadores ganglionares (trimetafan) Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470 -1490.

Anestesia hipotensiva TECNICAS § FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y Volumen circulatorio § FARMACOLOGICAS: -Alfa bloqueadores. - Beta bloqueadores. - Bloqueadores canales de calcio. - Prostaglandina E 1 Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470 -1490.

Anestesia hipotensiva FARMACO IDEAL: § § § Fácil de administrar. Predecible y dosis dependiente. Acción y recuperación rápida. Sin metabolitos tóxicos. Poco efecto en perfusión órganos vitales. No debe aumentar PIC. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470 -1490.

Anestesia hipotensiva EN CIRUGIA ORTOPEDICA Reduce la cantidad de sangre en la interfase cemento-hueso durante artroplastia total de cadera pudiendo mejorar la calidad de la fijacion de la protesis al hueso.

Anestesia hipotensiva EN CIRUGIA ORTOPEDICA Mandel RJ, et al. Hypotensive anesthesia and autotransfusion in spinal surg e r y. Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 – 3 3. • 145 pctes llevados a cirugia de columna en quienes se redujo la PAM en 20 mmhg. – Reduccion en 50% en perdidas sanguineas. – Reduccion en 36% en necesidad de transfusion sanguinea.

Anestesia hipotensiva • Objetivo: – Eficacia de hipotension deliberada usando anestesia general/epidural vs general en reducir transfusion alogenica en pctes en prostatecmia radical. • Metodos: – Ensayo clinico aleatorizado, ciego simple. – 102 pctes prostatectomia radical. – ASA I-III.

Anestesia hipotensiva • Metodos: – Criterios exclusion • • • Historia de diatesis hemorragia. Estenois aortica o mitral, Hipertension no controlada. Infarto de miocardio en un ano antes. ECV. Cirugia espinal extensa.

Anestesia hipotensiva • Metodos: – Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata – Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia. Grupo epidural Grupo control N=51 pctes. – Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 55 -60 mmhg. – El nivel para transfundir fue hematocrito <0. 25

Anestesia hipotensiva • Monitoreo: – EKG. – Monitoreo del ST-segmento. – Presion arterial invasiva. • Anestesia general mas bolos por el cateter de ropivacaina hasta alcanzar las tensiones arteriales meta.

Anestesia hipotensiva Presion arterial en ambos grupos

Anestesia hipotensiva Variacion en la frecuencia cardiaca

Anestesia hipotensiva QUE RESULTADOS? v. Porcentage de pacientes que requirieron transfusion. v. Perdidas sanguineas transoperatorias. v. Tiempo de cirugia. v. Estancia hospitalaria.

Anestesia hipotensiva QUE RESULTADOS?

Anestesia hipotensiva CONCLUSIONES • La hipotension controlada usando una tecnica combinada epidural/general, significativamente reduce las perdidas sanguineas perioperatorias y la necesidad de sangre alogenica en cirugia radical de prostata. • La anestesia epidural hipotensiva tiene ventajas sobre otros metodos, como es la no produccion de taquicardia.

Anestesia hipotensiva Objetivo • Determinar si la hipotension deliberada disminuye las perdidas sanguineas y requirimientos de transfusion sanguinea en pacientes de cirugia ortopedica. Que buscaban? ? • Perdidas sanguineas. • Requerimientos de transfusion. • Duracion de cirugia. • Calidad del campo quirurgico.

Anestesia hipotensiva • • MEDLINE Cochrane Library. EMBASE. ……enero 2006 Palabras clave: • Lenguaje ingles. • Controlled hypotension. • Deliberate hypotension. • Hipotensive anesthesia. • Randomized controlled trial. • Drug therapy.

Anestesia hipotensiva RESULTADOS • • 2850 citaciones. 17 criterios de inclusion. 636 pctes. HD 341 Control. 295. Cirugia orthognatica (8). Artroplastia total de cadera (7). Artroplastia total de rodilla. (1). Cirugia espinal (1).

Anestesia hipotensiva RESULTADOS v. Metodos de hipotension encontrados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nitroprusiato de sodio, Anestesicos volatiles. Prostaglandina E 1. Bloqueo epidural. Remifentanyl. Propanolol.

Anestesia hipotensiva Comparacion entre tecnicas hipotensivas

Anestesia hipotensiva Perdidas encontradas

Anestesia hipotensiva Volumen transfundido de GRE

Anestesia hipotensiva Duracion quirurgica

Anestesia hipotensiva v No hubo complicaciones cardiacas renales ni hepaticas reportadas en ninguno de los grupos. • Mortalidad: 0. 29%. • El riesgo no es mayor que con anestesia general. Conclusion La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguineas y la necesidad de transfusiones sanguineas durante cirugia ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgico ni duracion del tiempo quirurgico.

Anestesia hipotensiva Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva v 3 ensayos clinicos aleatorizados. v 1 ensayo clinico controlado. v 1 serie de casos.

Anestesia hipotensiva Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva No se evidencio cambios significativos en marcadores enzimaticos hepaticos estandar. – Aminotransferasas. – Gama-glutamiltransferasa. • Se encontro elevada la enzima citosolica alfa glutation al final de la cirugia y permanecio elevada hasta 2 horas postoperatoria en pacientes que recibieron nitroprusiato para la hipotension. • En todos los estudios fueron normales las enzimas a los 7 y 14 dias POP.

Anestesia hipotensiva Efectos renales de la anestesia hipotensiva 22 articulos relacionados. v 7 ECC aleatorizados. v 5 ECC. v 2 estudios de casos y controles. v 7 series de casos prospectivas. v 1 serie de casos retrospectivo.

Anestesia hipotensiva Efectos renales de la anestesia hipotensiva 3 estudios mostraron disminucion del flujo urinario qeu retorno a lo normal al terminar la cirugia. No hubo aumento de creatinina. Hubo un aumento de la relacion entre osmolaridad orina/plasma desde las 24 horas hasta 72 horas posterior, todo fue normal en controles posteriores.

Anestesia hipotensiva Efectos cerebral de la anestesia hipotensiva Ø 57 casos fueron relevantes 14 ECC aleatorizados. 4 ECC 1 caso y control. 33 series de casos prospectiva. Ø 3 casos retrospectivos. Ø 2 caso reporte Ø Ø • • • Ultrasonografia doppler. Spectroscopia infrarroja. Diferencia Ca. O 2 y Cv. O 2. Clearence xenon 133 Electroencefalografia

Anestesia hipotensiva Efectos cardiacos de la anestesia hipotensiva Frecuencia cardiaca. ? ü Puede aumentarse o mantenerse igual dependiendo del medicamento usado. Gasto cardiaco. ? ü Puede o no existir alteracion dependiendo de la tecnica usada. No se ha podido demostrado disminucion en el flujo sanguineo coronario ni demostrar que se presente isquemia miocardica. No se observo aumento de acido lactico.

Anestesia hipotensiva v. Deficit cognitivos, complicaciones cardiacas y renales en pacientes adultos mayores. v 235 pctes para cirugia programada para reemplazo de cadera. v. Dos grupos v 45 -55 mmhg v 55 -70 mmhg.

Anestesia hipotensiva v Criterios inclusion v>70 anos. v 50 -70; v. Enfermedad cardiaca. v. HTA no controlada v. Diabetes mellitus.

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva • CONCLUSIONES • No se encuentran diferencias a largo plazo en deterioro cognitivo entre pacientes con hipotension marcada y otros de hipotension leve.

Anestesia hipotensiva COMPLICACIONES v. Despertar tardio. v. Incremento en proteinas de fase aguda. v. Acidosis lactica. v. Hipotension persitente, v. Isquemia miocardica. v. Neuropatia optica isquemica. Piper SN, et al. Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension i n patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55: 131– 6

Anestesia hipotensiva GRACIAS