Anestesia Generale Farmaci anestetici Stabilit organi Indice 1

Anestesia Generale Farmaci anestetici Stabilità organi

Indice: 1. Caratteristiche anestesia generale 2. Anestetici inalatori (Alogenati) 3. Starter (ipnoinduttori)

Componenti dell’anestesia generale • Il termine anestesia è di origine greca • O. W. Holmes (1846) = pz insensibile allo stimolo chirurgico • Anestesia = fenomeno complesso con 3 componenti: - abolizione della coscienza - miorisoluzione - soppressione della risposta allo stress ANALGESIA PROTEZIONE NEUROVEGETATIVA

Abolizione della coscienza (ipnosi) Perdita della coscienza e memoria di ogni evento (sensazioni, stimoli e loro integrazione corticale) Il controllo dello stato di coscienza è ottenuto mediante una razionale valutazione del tipo e della quantità di farmaci utilizzati.

Analgesia, protezione neurovegetativa e controllo delle risposte allo stress STIMOLO NOCICETTIVO somatica sensoriale dolore motoria movimento vegetativa AP sudorazione lacrimazione increzione -HR neuronale

Componenti dell’anestesia generale Perdita della coscienza Rilascio muscolare Controllo del dolore riflesso

Farmaci per l’anestesia generale Agenti inalatori Ipnotici e BDz Unconsciousness Perdita della coscienza Rilascio Muscle mucolare relaxation Miorilassanti Controllo Control of del dolore pain reflex riflesso Analgesici Neurolettici

Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componenti garantendo: 1 - la modulazione del livello 2 - completa reversibilità dell’effetto dei farmaci con recupero della connessione all’ambiente 3 - la minima interferenza possibile con la fisiologia, controllando l’omeostasi 4 - l’assenza di effetti tossici

Settore d’azione dei farmaci sulle componenti dell’anestesia generale 1 ipnotici Bdz oppioidi alogenati neurolettici miorilassanti ABOLIZIONE DELLA COSCIENZA CONTROLO DEI RIFLESSI MIORISOLUZIONE

Anestesia bilanciata Alogenati + N 2 O (+ ipnotici) Incoscienza Miorilassanti Rilascio muscolare Controllo del dolore riflesso Analgesici

ANESTETICI PER VIA INALATORIA: GLI ALOGENATI (vapori e non gas)

Evoluzione degli agenti inalatori Isoflurane Vantaggi clinici o Halothane Sevoflurane o o o Etere Sviluppo (costo) Desflurane

Proprietà chimico-fisiche dei moderni agenti inalatori • • • Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti Alta potenza (basso valore MAC) Stabilità cardiovascolare e respiratoria Minima biotrasformazione Nessun effetto tossico

VAPORIZZATORE - ALVEOLI - SANGUE- SNC La velocità con cui si raggiunge una concentrazione di vapore valida dipende da: SOLUBILITA’ = COEFFICIENTE DI RIPARTIZIONE SANGUE/GAS ( = indice di solubilità) può essere molto basso (0, 42 Desflurane = N 2 O) ovvero quasi insolubili nel sangue oppure un valore alto e quindi molto solubili (2, 54 Alotano) (poco solubile = induzione e risveglio rapidi) In generale: C = Q(PA-Pv)

FARMACOCINETICA

PROPRIETA’ FISICHE

MECCANISMO D’AZIONE • Un’azione comune degli anestetici generali è l’aumento della soglia d’eccitazione delle cellule; inoltre quasi tutti riducono l’aumento del potenziale d’azione interferendo con l’afflusso del Na+. • Non si conosce ancora con precisione il sito d’azione. • La correlazione tra potenza anestetica e la liposolubilità suggerisce un sito d’azione lipofilo (esistono molteplici teorie). • Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sist. CV. . . )

Dove agiscono gli anestetici all’interno del SNC ? • Midollo spinale • Tronco encefalico • Corteccia cerebrale

EFFETTI SUL SNC • metabolismo • Consumo di 02 • flusso ematico perché le resist. Vasc. Cerebr.

Concentrazione alveolare: cosa rappresenta ? CA = k PA PA = Pa = PE

MAC: CONCENTRAZIONE ALVEOLARE MINIMA MAC = è la [] che rende immobili il 50% dei pz esposti ad uno stimolo doloroso (incisione) * INDICE DI POTENZA/confronto

FATTORI CHE MODIFICANO LA MAC • Marcata ipossia • ipotensione (lenta-rapida) • Temperatura • Gravidanza • Analgesici • N 2 O • Barbiturici

MAC = minimal alveolar concentration MAC in O 2 6, 0 MAC bar 50 -95 Controllo dei riflessi da stress 3, 0 MAC 50 -95 MAC aw 0 Sevoflurane Rilascio muscolare Incoscienza

MAC = minimal alveolar concentration MAC in O 2 6, 0 MAC in N 2 O + fentanyl 6, 0 MAC bar 50 -95 3, 0 MAC 50 -95 MAC bar 50 - 95 MAC 50 -95 MAC aw 0 Sevoflurane

MAC = minimal alveolar concentration MAC in O 2 6, 0 Controllo delle risposte da stress 3, 0 0 MAC in N 2 O + fentanyl 6, 0 3, 0 Rilasciamento muscolare Controllo risposte da stress Incoscienza Rilasciamento muscolare Incoscienza 0 Sevoflurane

Concentrazione alveolare minima

MAC

Effetti sul sistema cardiocircolatorio • • • AP FC CO Resistenze periferiche P atriale dx consumo di O 2 ( AP, contrattilità)

EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO TV RR (senza compenso V minuto) risposta alla CO 2 Pa. CO 2 Depressione della funzione mucociliare • Broncodilatatori (non tutti in ugual • • • misura)

EFFETTI RENE • Velocità FG • flusso ematico renale • Resistenze vascolari renali FEGATO • Flusso ematico epatico

TOSSICITA’ • EPATICA (Alotano) • RENALE (Metossifluorano) N 2 O = ossidazione del cobalto del nucleo della vit. B 12

Induzione dell’anestesia una perdita, fino al raggiungimento dello stato di narcosi, mantenendo stabile la funzione cardiocircolatoria (= buona perfusione d’organo)

Tipi di induzione • ENDOVENOSA • INALATORIA

Operazioni preliminari • Controllo del funzionamento dell’apparecchio di anestesia • accesso venoso • strumenti di monitoraggio: ECG, NIBP, Sp. O 2, Et. CO 2 • verificare la presenza del materiale per la IOT, per l’assistenza manuale della ventilazione • eseguire un’accurata denitrogenizzazione delle vie aeree (preossigenazione)

Induzione endovenosa: “starter” o ipnoinduttore • Barbiturici • Propofol • BDz

Barbiturici: proprietà • Ipnosi lieve Dose dipendente • Coma profondo • Amnesia retrograda

Barbiturici: proprietà Meccanismi d’azione ( DOSE DIPENDENTE ) RECETTORE GABA TEMPO D’AZIONE EFFETTO SEDATIVO-IPNOTICO EFFETTO GABA MIMETICO ANESTESIA

Barbiturici: proprietà Tempi dell’induzione Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min Durata effetto di una singola dose: 5 -8 min

Barbiturici: proprietà Effetti sulla funzionalità di organi specifici SNC • depressione EEG dose dipendente • depressione metabolismo cerebrale di O 2 • riduzione CBF e della ICP RESPIRATORIO • depressione respiratoria centrale dose dipendente ( frequenza e profondità )

Barbiturici: proprietà Effetti barbiturici su: CARDIOVASCOLARE • venodilatazione periferica • depressione contrattilità miocardica • CO RENALE diuresi per ipoperfusione renale

propofol: proprietà PROPOFOL: Proprietà • Sedazione (breve e lunga durata) • Induzione dell’anestesia • Mantenimento dell’anestesia (coadiuvante)

propofol: proprietà Tempi dell’induzione Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min Durata effetto di una singola dose: 2 -8 min (aumentando la dose aumenta linearmente anche la durata)

propofol: proprietà Effetti sulla funzionalità di organi specifici SNC • ipnotico • stato di generale benessere • ICP • CMRO 2 RESPIRATORIO • depressione respiratoria • risposta ventilatoria alla CO 2 (per infusioni prolungate)

propofol: proprietà Effetti su: Cardiovascolare • ipotensiona da vasodilatazione e depressione miocardica • afflusso di sangue al miocardio e consumo O 2

BENZODIAZEPINE: Proprietà • sedazione • ansiolisi • ipnosi • amnesia • (MR)

BENZODIAZEPINE: Proprietà Meccanismo d’azione Facilitano il legame del GABA al suo recettore aumento della frequenza di apertura canali Cl(le cellule diventano iperpolarizzate = resistenti all’ eccitamento)

BENZODIAZEPINE: Proprietà BDz più usate • Midazolam (breve durata, idrofilico) • Diazepam (lunga durata, lipofilico)

BENZODIAZEPINE: Proprietà Tempi dell’induzione Raggiungimento effetto massimo: 30 -60 secondi Durata effetto di una singola dose: risente sia della liposolubilità che del livello ematico

BENZODIAZEPINE: Proprietà Effetti sulla funzionalità di organi specifici SNC • CMRO 2 • CBF RESPIRATORIO • depressione respiratoria ( TV e V min ) • risposta ventilatoria alla CO 2 (per infusioni prolungate)

BENZODIAZEPINE: Proprietà Effetti su: Cardiovascolare • scarsi effetti emodinamici: debole AP per diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche; • induzione con BDz dovrebbe mantenere stabile la frequenza cardiaca, la P di riempimento ventricolare e la CO

BENZODIAZEPINE: Proprietà Flumazenil Antagonista competitivo delle BDz: non spiazza gli agonisti, ma occupa il recettore quando un agonista si dissocia dal recettore Attenzione: clearance del flumazenil è rapida antagonista ridotto prima dell’agonista

Farmaci di comune impiego in anestesia ipnoinduttori oppioidi barbiturici propofol benzodiazepine ketamina morfina fentanest (fentanil) fentalim (alfentanil) fentatienil (sufentanil) ultiva (remifentanil) An inalatori miorilassanti O 2/N 2 O/aria isoforane sevoforane b. di vecuronio (norcuron) atracurium/cispancuronio succinilcolina

IPNOINDUTTORI barbiturici (tiopentale di sodio) propofol benzodiazepine (diazepam, midazolam, …) ketamina

IPNOINDUTTORI (effetti) Azione recettori GABA • sistema nervoso centrale • sistema cardiovascolare metabolismo epatico

IPNOINDUTTORI (effetti nel postoperatorio) cosa fare? • monitorizzazione parametri vitali • utilizzo farmaci antagonisti quali?

OPPIOIDI • morfina azione recettori (OP 1 -2 -3) • fentanest (fentanil) • fentalim (alfentanil) metabolismo epatico • fentatienil (sufentanil) • ultiva (remifentanil) vol distribuz.

OPPIOIDI (effetti) Snc analgesia, sedazione depressione resp, depressione rifl. della tosse miosi, prurito, nausea e vomito rigidità muscoli scheletrici, mioclonie

OPPIOIDI (effetti) • s. gastrointestinale dotto biliare e sfintere di Oddi, diminuzione peristalsi-ileo • tratto genitourinario ritenzione urinaria • s. endocrino (libera ormone antidiuretico) • s. nervoso autonomo (vasodilatazione arteriosa e venosa, bradicardia)

OPPIOIDI (effetti nel postoperatorio) • depressione respiratoria ( RR, volume minuto) • prurito • nausea/vomito • ritenzione urinaria • miosi • ipotensione

OPPIOIDI: cosa fare ? monitorizzazione parametri vitali ossigenoterapia fluidoterapia farmaci antagonisti quali?

FARMACI INALATORI O 2/N 2 O/aria Azione snc alotano isoflurane sevoflurane desflurane metabolismo epatico e renale

FARMACI INALATORI (effetti) • Tutte le membr. eccitabili • SNC (resp) • SNA • s. cardiovascolare (vasodilatazione, HR, distribuzione CO) • rilassamento muscoli scheletrici

FARMACI INALATORI (effetti postoperatorio) depressione SNC cosa fare? • monitorizzazione parametri vitali • ossigenoterapia la ventilazione è l’unico modo per eliminare il farmaco in eccesso

MIORILASSANTI Vecuronio/roc-rapa Azione placca neuromusclare atracurium/cispancuronio Succinilcolina (mivacurio) • metabolismo epatico/renale • reazione di Hofmann • pseudocolinesterasi

MIORILASSANTI • Farmaci usati in anestesia rilasciamento muscolare. per il • Agiscono a livello della giunzione neuro muscolare (recettori colinergici), determinando il blocco.

MIORILASSANTI I recettori colinergici sono localizzati non solo a livello della giunzione neuromuscolare ma anche nei gangli (recettori nicotinici) e nel sistema nervoso autonomo (recettori muscarinici)

MIORILASSANTI La maggior parte dei miorilassanti contiene due cariche positive responsabili della loro idrofilia. L’elevata idrosolubilità non consente il passaggio attraverso strutture lipidiche (barriera membrane cellulari) ematoencefalica, placentare e le

MIORILASSANTI Classificazione in base al tipo di blocco Non depolarizzanti • mivacurio • pancuronio • vecuronio • atracurio • cisatracurio • rocuronio • rapacuronio Depolarizzanti • succinilcolina

MIORILASSANTI Derivati benzilisochinolonici Composti steroidei • • • Mivacurio Atracurio Doxacurio Cis-atrcurio Pancuronio Vecuronio Pipecuronio Rocuronio Rapacuronio

MIORILASSANTI Classificazione in base alla durata d’azione Azione breve – succinilcolina – Mivacurio – rapacuronio Azione intermedia – atracurio/cisatracurio – vecuronio – rocuronio Azione prolungata – pancuronio

MIORILASSANTI Placca neuromuscolare Inserire foto

MIORILASSANTI Recettore

MIORILASSANTI Blocco non depolarizzante o competitivo Il miorilassante entra in competizione con l’Ach per l’occupazione del recettore. La presenza di un antagonista specifico chiude il recettore di placca rendendolo inattivo, bloccando quindi la conduzione neuromuscolare.

MIORILASSANTI Blocco depolarizzante La presenza di un antagonista specifico di tipo depolarizzante (succinilcolina), crea un potenziale di placca che si propaga rapidamente ai canali de sodio adiacenti. Ne risulta una diffusa e intensa contrazione muscolare (fascicolazioni). La persistenza dell’antagonista mantiene la placca depolarizzata

MIORILASSANTI Farmacocinetica e Farmacodinamica (non depolarizzanti) • Altamente ionizzati • Limitato volume di distribuzione (80 -140 ml/Kg) • Metabolismo epatico, renale, reazione di Hofmann e idrolisi esterea.

MIORILASSANTI farmacocinetica e farmacodinamica (non depolarizzanti)

MIORILASSANTI farmacocinetica e farmacodinamica (non depolarizzanti)

MIORILASSANTI Effetti collaterali

MIORILASSANTI Farmacocinetica e Farmacodinamica (depolarizzanti) • Durata d’azione breve • Rapida idrolisi da parte delle pseudocolinesterasi (enzima plasmatico di produzione epatica)

MIORILASSANTI LA SUCCINILCOLINA Contiene un gruppo ammonio quaternario analogo a quello dell’acetilcolina (Ach) responsabile interazione con i recettori colinergici. dell’

MIORILASSANTI Effetti collaterali della succinilcolina • • Fascicolazioni muscolari aritmie mialgia post-operatoria aumento pressione intraoculare aumento pressione endogastrica aumento pressione intracranica iper. Kaliemia recupero prolungato in pz con deficit di pseudocolinesterasi • reazioni allergiche

MIORILASSANTI I miorilassanti hanno tendenza al rilascio di istamina, in particolare l’atracurio. Alcuni prodotti metabolici attivi dei miorilassanti, come la laudanosina, possono essere dannosi.

MIORILASSANTI MIORILASSANTE IDEALE • • • meccanismo d’azione: non depolarizzante rapido onset breve durata d’azione rapido recupero non effetti cumulativi non rilascio di istamina potenza elevata assenza di effetti collaterali metaboliti inattivi

MIORILASSANTI VECURONIO BROMURO CARATTERISTICHE « « « « Miorilassante non depolarizzante steroideo Breve onset time Durata d’azione intermedia Rapido recupero Stabilità emodinamica Rilascio d’istamina trascurabile Effetti collaterali clinicamente non significativi Eliminazione renale (10 -20%) biliare (80 -90%)

MIORILASSANTI I FARMACI DELLA DECURARIZZAZIONE Per accellerare il processo di decurarizzazione si utilizzano gli inibitori delle acetilcolinesterasi (neostigmina) che l’Ach disponibile (EC: bradicardia). La miscela decurarizzante (MD) (neostigmina 2. 5 mg + atropina 1. 5 mg) va somministrata solo ai pazienti che hanno ricevuto miorilassanti di tipo competitivo.

MIORILASSANTI MONITORAGGIO Single Twitch Train-of-Four Meccanomiografia Tetano Elettromiografia Post Tetanic Count Accellerometria Double-Burst Stimulation

MIORILASSANTI MONITORAGGIO NMT (Tof-Guard, Organon) -Stimolazione del nervo ulnare al polso -Valutazione della risposta in accelerazione del muscolo adduttore del pollice -Registrazione e memorizzazione dell’andamento della miorisoluzione

MIORILASSANTI TOF GUARD Utilizza l’accelerometria II legge di Newton: F=m*a m=K F=a « 2 elettrodi superficie volare avambraccio « Calibrazione man/auto, post induzione, per T 1=100 e TR=1 di ogni pz. con stimoli singoli e TOF « Rilevazione e memorizzazione dei dati card

MIORILASSANTI Tracciato TOG-GUARD (1 redose)

MIORILASSANTI Tracciato TOG-GUARD (7 redosi)

MIORILASSANTI (interazioni farmacologiche) • anestetici volatili • anestetici locali • antibiotici • antiaritmici • magnesio e calcio • diuretici • farmaci ipotensivi • miopatie • epilessia e malattie psichiatriche

Miorilassanti (patologie che alterano la risposta) • miastenia gravis • miotonie • distrofia muscolare • patologie neurologiche • emiplegia/paraplegia • ustioni

Fattori che possono influenzare la risposta al farmaco • età • patologie associate • condizioni generali • terapie in atto

Monitoraggio postoperatorio • assistenza! • ossigenoterapia • parametri vitali (HR, m. AP, Sp. O 2, diuresi) • analgesia postop • livello di coscienza • test diagnostici (EGA, es ematoch. ) • temperatura corporea