Anestesia fuera de quirfano implicaciones diferencias y pautas

Anestesia fuera de quirófano: implicaciones diferencias y pautas especificas para los procedimientos realizados Nuria García Gregorio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario

AFQ: Introducción • Creciente demanda asistencia anestésica fuera de quirófano: – Avances en la tecnología médica: procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos por especialistas no quirúrgicos – ampliación rango de pacientes susceptibles de tratamientos alternativos a la cirugía – aumento de las indicaciones – complicaciones importantes • “Vigilancia anestésica monitorizada”: – Cuidado de pacientes graves en procedimientos de alto riesgo – Sedación en pacientes ambulatorios – Comodidad y calidad asistencial – Trabajo más eficaz y seguro

AFQ: Problemas comunes en la sedación fuera del área quirúrgica • “Entorno hostil” para el anestesiólogo: – Áreas físicamente no preparadas – Personal poco familiarizado con nuestro trabajo, escasa colaboración – Aislamiento de los compañeros – Escasa o nula dotación de material anestésico – Exposición a radiaciones – Acceso limitado al paciente – Pacientes programados de forma ambulatoria por un especialista desconocedor de los riesgos anestésicos • Desarrollar protocolos de trabajo y sistematizar el funcionamiento de estas áreas.

AFQ: Recomendaciones de la ASA • • Servicio anestésico específico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos que incluye todos los aspectos del cuidado anestésico. – Soporte de funciones vitales – Administración de fármacos – Diagnostico y tratamiento de problemas clínicos – Soporte físico y psicológico – Otros servicios médicos necesarios para la seguridad del procedimiento Niveles de profundidad en sedación Sedación mínima “Sedación consciente” Sedación profunda Anestesia general Respuesta al estimulo Normal a Buena a estimulo verbal repetido o o táctil doloroso Sin respuesta Vía aérea No afectada No precisa intervención Puede requerir intervención Precisa intervención Ventilación espontánea No afectada Adecuada Puede ser inadecuada Con frecuencia inadecuada Fx cardiovascular No afectada Generalmente mantenida Puede estar comprometida

AFQ: Recomendaciones de la ASA II • Requerimientos materiales e infraestructura: – – – Monitorización similar a la empleada en quirófano Fuente de O 2 presurizada capaz de administrar una concentración mínima del 90% y 15 L y fuente de O 2 suplementaria (Cilindro E). Fuente de succión. Si se realiza anestesia inhalatoria, estación de trabajo y un sistema apropiado de extracción de gases. Todas las áreas deberán estar dotadas de: • Bolsa auto-hinchable con reservorio y toma de O 2 (tipo Ambu) • Fármacos, material y equipo necesario para el manejo anestésico – – – Enchufes suficientes para conectar el equipo anestésico y conectados a un sistema de emergencia. Iluminación adecuada tanto del paciente como de la monitorización. Desfibrilador con marcapasos externo, fármacos y material necesario para reanimación cardiopulmonar. Personal entrenado para asistir al anestesiólogo. Unidad de recuperación postanestésica

AFQ: Procedimientos • Procedimientos diagnósticos – Área de radiodiagnóstico • Tomografía computerizada • Resonancia magnética – Otras: • Endoscopia digestiva • Punción lumbar • Punción medular • Biopsia muscular • Exploraciones oftalmológicas • Procedimientos terapéuticos – Cardioversión – Terapia electroconvulsiva – Endoscopia digestiva – Radioterapia • Radiología vascular intervencionista • Neurorradiología intervencionista • Laboratorio de Hemodinámica – Urgencias

AFQ: Pautas generales para la selección de pacientes* Criterios de inclusión: § Criterios médicos • Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento • ASA I, III • ASA IV aprobados consensuadamente § Criterios sociales • Acompañante responsable • Condiciones higiénicosanitarias • Padre o tutor legal si menor o discapacidad mental • Comunicación telefónica Contraindicaciones: § Respiratorias • IRC agudizada • Asma no controlada • Sleep apnea no tratada § Cardiológicas • Isquemia inestable • IC descompensada • Arritmia no controlada § Neurológicas • Depresión del nivel de conciencia • Coma § Otras • Obesidad mórbida con patología cardiaca o respiratoria de base • Abuso reciente de alcohol o drogas * Pacientes ambulatorios o ingresados no urgentes

AFQ: Valoración preanestésica* • Recomendaciones de la ASA: – Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al procedimiento y la técnica anestésica prevista. – Se realizará lo más cerca posible del procedimiento (idealmente 30 días). – El día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluación preanestésica. – Incluirá documento de consentimiento informado, debidamente cumplimentado, en el que se informa de la técnica anestésica y las posibles complicaciones. – Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir. – El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos requisitos. * Pacientes ambulatorios o ingresados no urgentes

CUESTIONARIO PREANESTÉSICO Remitido por el servicio de …………. . para (tipo procedimiento)……. . . . Al rellenar este cuestionario usted nos proporciona una información de gran utilidad para la realización de cualquier tipo de anestesia o sedación. Por favor, marque con una cruz la respuesta (SI ó NO) que le parezca más adecuada a cada pregunta. Si le resulta difícil rellenar el cuestionario solicite ayuda al personal médico o de enfermería. Si a pesar de ello no está seguro de la respuesta o no entiende alguna de las preguntas, déjela sin marcar. Recuerde que en la entrevista previa a la realización del procedimiento podrá comentar con el anestesiólogo cualquier duda que tenga. Nombre: Edad: ……Peso: …. . Talla: …. . Alergias medicamentosas Si__ No__………………. . . . Medicamentos que toma: ………………………………………. . . . . Antecedentes quirúrgicos: ………………………………………. . . . . SI NO PREGUNTAS (-) ¿Ha tomado aspirina o antiinflamatorios en los últimos 7 días? (-) ¿Ha tenido gripe o resfriado recientemente? (-) ¿Es alérgico al látex o productos de caucho? (-) ¿Ha tenido dolor en el pecho o dolor precordial? (-) ¿Sufre de enfermedades cardiacas? (-) ¿Sufre usted dificultad para respirar? (-) ¿Tiene usted asma, bronquitis u otro problema pulmonar? (-) ¿Fuma? Nº cigarros/día: ……. Fecha que dejó de fumar: ……… (-) ¿Consume usted alcohol? ………………………………. . . (-) ¿Consume usted drogas? . . . . . . . . . (-) ¿Ha tomado corticoides en los últimos 6 meses? (-) ¿Es usted diabético? (-) ¿Ha tenido usted enfermedades hepáticas? (-) ¿Tiene problemas de tiroides? (-) ¿Sufre de enfermedades renales? (-) ¿Ha sufrido úlceras o problemas de estómago? (-) ¿Tiene usted hernia de hiato? (-) ¿Tiene alguna enfermedad en músculos o nervios? (-) ¿Ha tenido problemas en anestesias previas ? (-) ¿Tiene usted algún familiar que haya tenido problemas con la anestesia? (-) ¿Tiene usted problemas de sangrado? (-) ¿Tiene dientes flojos, partidos, postizos o puentes? (-) ¿Usa lentes de contacto? (-) ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? (-) ¿Está usted embarazada? Fecha última regla: …………………. . . (-) ¿Tiene alguna enfermedad que no haya mencionado?

INFORMACION SOBRE ANESTESIA EN PROGRAMAS DE CIRUGIA Y/O PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS. El propósito principal de la anestesia es permitir la realización de procedimientos diagnóstico y/o terapéutico sin dolor, proporcionando un estado satisfactorio para el paciente antes, durante y después del procedimiento. Existen diferentes tipos de anestesia: Anestesia general: consiste en proporcionar al enfermo un estado reversible de hipnosis, analgesia y relajación muscular mediante administración de fármacos anestésicos vía endovenosa y/o inhalatoria. Sedación y cuidados anestésicos monitorizados: mediante la administración de fármacos anestésicos endovenosos, proporciona un estado confortable y sin dolor, manteniendo el nivel de conciencia y la respiración espontánea durante el procedimiento. Anestesia loco-regional: a través de agujas especiales se inyectan anestésicos locales en la proximidad de un nervio o de la columna vertebral, para conseguir que no sienta dolor en la región donde se realice la intervención. RIESGOS DEL ACTO ANESTÉSICO. Actualmente, la anestesia es muy segura. Sin embargo, aunque la mortalidad sea muy baja, existe un riesgo potencial de lesiones neurológicas, cardiacas, respiratorias o de otros órganos, transitorias o permanentes. Este riesgo puede verse aumentado por su patología asociada, medicación que esté recibiendo y las complicaciones que surjan. ¿COMO PUEDE CONTRIBUIR, COMO PACIENTE, A AUMENTAR LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA O SEDACIÓN? En primer lugar, proporcionándonos la información que le solicitemos. Los procedimientos anestésicos en régimen ambulatorio implican que después de la intervención podrá seguir la recuperación en su domicilio. Por ello, debe comprometerse a seguir las instrucciones preoperatorios y postoperatorias que se le indiquen. 1. INSTRUCCIONES PREOPERATORIAS: -Guardar ayuno. No debe ingerir alimentos ni líquidos desde 8 horas antes de la anestesia y/o sedación. Comuníquenos si no le ha sido posible respetar el periodo de ayuno. Podrá tomar un poco de agua (máximo un cuarto de vaso) con su medicación habitual o con la medicación que le indique su médico. -Tener una persona responsable que le acompañe durante el traslado y la recuperación en su domicilio las primeras 24 horas. -Contar con un medio de transporte a su disposición (coche particular o taxi). -No vivir en zonas inaccesibles y tener un teléfono cerca 2. - INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS: -Cumplir el reposo adecuado. -Tomar la medicación y la dieta prescrita. -Informar a los médicos encargados de su recuperación de cualquier incidencia que surja. DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. Como paciente usted tiene derecho a ser informado de los beneficios y riesgos de los procedimientos que, debido a la patología que padece, usted precisa. Sepa que es norma de obligado cumplimiento para el médico que le atiende, informarle y solicitar su autorización siempre que la urgencia lo permita DECLARACIÓN Y FIRMAS: D. /Dña………………………………………………… como paciente o representante legal he recibido información clara y sencilla, oral y por escrito acerca del procedimiento anestésico a que voy a ser sometido. El medico que me atiende, me ha explicado de forma satisfactoria en qué consiste, las alternativas y riesgos inherentes al procedimiento en relación a mis circunstancias personales. He tenido la posibilidad de preguntar y he recibido respuesta satisfactoria a todas mis preguntas. Entiendo todo lo anterior y comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria. Por tanto: DOY MI CONSENTIMIENTO a la practica del procedimiento que se me propone. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar al equipo médico del cambio de decisión. FECHA……………………. . . FIRMA DEL PACIENTE INFORMADO FIRMA DEL MEDICO QUE INFORMA

AFQ: Manejo Anestésico I • Objetivo: confort y seguridad del paciente, facilitando la realización del procedimiento • Monitorización básica: TANI, SATO 2, ECG, ET CO 2 • O 2 suplementario • Nivel de sedación: mínimo que permita la realización del procedimiento • Fármacos: preferencias del anestesiólogo, características del paciente y procedimiento. • Asociación de propofol + remifentanilo: – Propofol 2 mg/kg/h: iniciar entre 3 -5 min antes del inicio, retirarla 1 -2 min antes de finalizar. – Remifentanilo: iniciar la perfusión 5 -10 min antes del inicio a 0. 050. 1µg/Kg/min pacientes < 65 años y a 0. 05µg/Kg/min pacientes > 65 años. – Remifentanilo 0. 05µg/Kg/min + Propofol 1 -2 mg/kg/h: iniciar 3 -5 min antes del procedimiento y retirarlas 1 -2 min antes de finalizar. – Remifentanilo 0. 05 -0. 1µg/Kg/min + Propofol en bolus de 20 -30 mg: iniciar la perfusión 3 -5 min antes del inicio y retirarla 1 -2 min antes de su finalizar. Si es necesario profundizar el plano anestésico propofol en bolus de 2030 mg.

AFQ: Manejo Anestésico II Oral Rectal Nasal I. V. I. M. Hidrato De Cloral 25 -100 mg/kg Metohexital 20 -30 mg/kg 10 mg/kg Tiopental 20 -30 mg/kg 3 -8 mg/kg 10 mg/kg Pentobarbital 4 mg/kg 2 -5 mg/kg 5 -7 mg/kg Ketamina 6 -10 mg/kg 3 -5 mg/kg 0. 5 -3 mg/kg 2 -10 mg/kg Midazolam (perfusion) (perfusión) 0. 5 -0. 7 mg/kg 0. 3 -0. 5 mg/kg 0. 2 -0. 3 mg/kg 0. 05 -0. 15 mg/kg 0. 04 -0. 12 mg/kg/h Diacepam 0. 1 -0. 3 mg/kg 0. 2 -0. 3 mg/kg 0. 1 -0. 3 mg/kg Morfina 0. 1 -0. 3 mg/kg 0. 1 -0. 2 mg/kg Fentanilo Transmucoso 5 -10 mcg/kg 0. 5 -1 mcg/kg (max. 5 mcg/kg)

AFQ: Cuidados postanestésicos I • Recomendaciones de la ASA: – Deben garantizar la seguridad del paciente – Todos los pacientes recibirán cuidados monitorizados en un área adecuada. – El anestesiólogo es el responsable del alta – Los criterios de. Completamente despierto alta variarán en función del paciente: Neurológicos Orientado temporo-espacialmente Responde a ordenes verbales Respiratorios Saturación O 2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación Hemodinámicos Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación Ausencia de Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oral Cefalea intensa Sensación de inestabilidad

AFQ: Cuidados Postanestésicos II • Criterios de ingreso no previsto: Neurológicos Retraso prolongado del despertar Respiratorios Hipoventilación Evidencia o sospecha de broncoaspiración Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores inhalados Hemodinámicos Hipertensión refractaria a tratamiento Arritmias cardiacas Isquemia miocárdica Complicaciones del procedimiento Perforación intestinal Hemorragia o hematoma del punto de punción Reacciones alérgicas al contraste. . .

AFQ: Sedación en Endoscopia Digestiva I • Grupo 1: Fibrogastroscopia simple, Esclerosis de varices esofágicas, Dilataciones esofágicas con balón, Exploraciones anorectales con fibrocolonoscopio – Son exploraciones cortas, poco dolorosas aunque desagradables (nauseas, vómitos, tos. . . ) – Requieren sedación mínima • Grupo 2: Fibrogastroscopia con ecoendoscopia, Fibrocolonoscopia, Colangiopancreatografia retrograda endoscópica – Son exploraciones largas, muy molestas y desagradables para el paciente – Requieren colaboración e inmovilidad § Fibrogastroscopia con ecoendoscopia üPaciente en decúbito lateral, acceso a vía aérea difícil üSe inyecta agua para mejorar la visión ecográfica üRequiere colaboración e inmovilidad üSedación adecuada con reflejos de vía aérea y ventilación espontánea intactos

AFQ: Sedación en Endoscopia Digestiva II § Fibrocolonoscopia: ü Puede ser muy dolorosa, sobretodo pacientes con cirugía abdominal previa ü Requiere un nivel profundo de sedación ü Paciente en decúbito supino, acceso adecuado a la vía aérea § Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE): ü Pacientes ancianos con múltiple patología asociada ü Decúbito lateral o prono ü Requiere colaboración e inmovilidad absoluta ü Pueden ser de muy larga duración ü Dificultad para asistir la ventilación

AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico I • • Desarrollo de procedimientos más invasivos, largos y que requieren colaboración total del paciente. Asistencia a pacientes: – Estado crítico – Sometidos a procedimientos de alto riesgo – No colaboran (niños, ancianos demenciados, pacientes psiquiátricos, claustrofóbicos. . . ) Peculiaridades de estas áreas: – Daños derivados del campo electromagnético y las radiaciones ionizantes – Requiere el uso de monitores y utillaje anestésico que no interfiera – Dificultad de acceso al paciente – Administración de contrastes endovenosos o vía oral: riesgo de reacción alérgica o broncoaspiración Técnica anestésica: desde sedación superficial a anestesia general dependiendo del procedimiento y el paciente.

AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico II • Tomografía computerizada (TAC). – Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperación rápida – Riesgo de radiación: planificación anestésica previa adecuada – Complicaciones más frecuentes: reacciones alérgicas al contraste y problemas respiratorios. • Resonancia magnética (RM). – Exploración no invasiva, no irradia ni requiere administración de medios de contraste. – Lugar de trabajo más difícil para el anestesiólogo: • Difícil acceso al paciente • Tipo de pacientes • Grado de colaboración • Problemas derivados del campo electromagnético: inutiliza los monitores, bombas de infusión, respiradores y material anestésico convencionales – Contraindicaciones: • pacientes portadores de marcapasos • clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses) • el primer trimestre del embarazo

AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico III • Radiología Vascular Intervencionista. – Exploraciones diagnósticas y terapéuticas: inmovilidad y colaboración – Grado de sedación variable en función del procedimiento y del paciente – Procedimientos más frecuentes: • quimioembolización tumoral • arteriografía pulmonar • embolización vascular • arteriografía cerebral • tips/derivación porto-cava • colocación de filtros en vena cava inferior – Requiere sobretodo ansiolisis: el paciente debe colaborar – Complicaciones: • Reacciones alérgicas al contraste • Derivadas de la técnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y hemorragia en el punto de punción, complicaciones neurológicas en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal por la administración de contraste.

AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico IV • Neurorradiología intervencionista. – Tratamiento de patología cerebral a través de acceso endovascular – Procedimientos de alto riesgo en pacientes también de riesgo: • • • Embolización de malformaciones arteriovenosas: Escleroterapia de angiomas venosos Angioplastia con balón en enfermedad oclusiva cerebrovascular Trombolisis en accidente vascular cerebral Quimioterapia intraarterial de tumores intracraneales/cuello Embolización de epistaxis – Larga duración, requieren inmovilidad y colaboración absoluta – Riesgos similares a los neuroquirúrgicos: hemorragia, isquemia cerebral, accidentes trombóticos, déficits neurológicos. . . – Monitorización y manejo hemodinámico cerebral similar al neuroquirúrgico – Técnica anestésica: • Sedación consciente: permite valorar la aparición de complicaciones • Propofol: es el fármaco más empleado • Anestesia general: indicada en niños, pacientes no colaboradores o en estado crítico y embolización de aneurismas cerebrales o procedimientos dolorosos, como la escleroterapia y quimioterapia intraarteriales.

AFQ: Sedación en Hemodinámica • Cuidados anestésicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado crítico o que requieran sedación y vigilancia por el procedimiento en si. • Procedimientos : – Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia – Aterectomía – Valvuloplastia – Corrección de comunicación interauricular • Monitorización: ECG, SATO 2, TA invasiva, ET CO 2 • Técnica anestésica: sedación consciente en pacientes estables y colaboradores • Complicaciones: – Isquemia miocárdica – Arritmias graves, alteraciones de la conducción – Paro cardiorrespiratorio • Siempre preparado el material y fármacos de reanimación cardiopulmonar • Puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos