ANESTESIA EN CIRUGA MAYOR GSTRICA Y COLON A

ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y COLON. A. Gimeno M. Murcia C. L. Errando Mª V. Bolinches Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. SARTD 10 -01 -2006 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Ø CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS Ø MANEJO INTRAOPERATORIO Ø COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Ø REHABILITACIÓN MULTIMODAL Ø DE CARA AL FUTURO…

CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS

Consideraciones Preanestésicas (I) • Cirugía electiva en pacientes que ingresan de modo urgente • Visita preanestésica (raramente en consulta) • Optimizar estado preoperatorio según fisiopatología • Consideraciones preoperatorias cirujano + anestesiólogo

Consideraciones Preanestésicas (II) Ø • ESTADO HÍDRICO PREOPERATORIO: Pérdidas hidroelectrolíticas: -Vómitos o aspiración gástrica -Diarrea hasta 1 -2 litros de agua extracelular (Ts vellosos colon) -Secuestro de líquidos en luz intestinal o intersticio (íleo/peritonitis) -Fiebre -Preparación para cirugía de colon. • Diagnóstico de hipovolemia en el examen físico: -Hipovolemia leve-moderada -Hipovolemia grave modificación signos vitales con cambios posturales Taquicardia + ↓ TA Signos de hipoperfusión periférica

Consideraciones Preanestésicas (III) ESTADO HIDROELECTROLÍTICO ACTUACIÓN PREANESTÉSICA: -Cálculo déficit de volumen -Hto -Urea -BUN/Creat -Electrolitos -Osm sérica -Diuresis Adecuada reposición hidroelectrolítica -Si precisa preparación de colon(1) ionograma + equilibrio venoso tras 1 h -Pacientes de riesgo Vías venosas (1) Día previo Qx: DRUM + RX control (enfermería de sala) Si no es posible: Vía central (médico de guardia de sala) (1) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268 -76.

Consideraciones Preanestésicas (IV) Ø NECESIDADES TRANSFUSIONALES: • Hemorragias gastrointestinales • Anemia por trastornos crónicos mala utilización del hierro - Sales de hierro iv - EPO pautá rápida (optimización del paciente) - Transfusiones preoperatorias - Reserva de hemoderivados de cara a la cirugía ØANTECEDENTES DE CIRUGÍA ABDOMINAL: -Cirugías previas -Infección intraabdominal -Radioterapia -Esteroides Dificultad y duración cirugía Pérdida de líquidos

Consideraciones Preanestésicas (V) Ø RIESGOS DERIVADOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS: • Enfermos crónicos • Ancianos • Hepatópatas Insuficiencia Renal Control patologías de base (IC otros especialistas) Adecuada hidratación Control diuresis • Neoplasias gástricas: - Prototipo de paciente de ↑ riesgo - Asociación pg -Cardiovascular (= FR) -Respiratoria -Hepática • Ulcus: Vómitos Hipersecreción gástrica ↓ ingesta (líquidos) Hipovolemia Alcalosis metabólica ↓ K+ ↓ Cl- (ulcus > neo)

Consideraciones Preanestésicas (VI) RIESGOS DERIVADOS • Pg Intraabdominal Agravamiento Insuficiencia Respiratoria Empeoramiento RGE ØValoración Fisioterapia Respiratoria (1) ØPremedicación antisecretora: -Ranitidina 50 mg/iv/8 hs (1) -ERGE previa: IBP claramente superiores respecto a anti. H 2 en ERGE moderada a severa (2) • Desarrollo de tolerancia a anti. H 2 -Tto crónico con anti. H 2 >4 sem: • Profilaxis de aspiración pulmonar ácida con IBP (3) (1) (2) (3) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268 -76. Carballo F. Efficiency of potent gastric acid inhibition. Drugs 2005; 65 Suppl 1: 105 -11. Hirota K, Kudo M, Hashimoto H, Kushikata T. The efficacy of preanesthesic proton pump inhibitor treatment on long-term H 2 antagonist therapy. Anesth Analg 2005 Oct; 101 (4): 1038 -41.

Consideraciones Preanestésicas (VII) ØMEDICACIÓN HABITUAL DEL PACIENTE: - Anti H 2 = inhibidor enz cit P 450 ↓ metab microsomial hepático ↑ t ½ fcos - Coticoterapia e Inmunosupresión: Enfermedades inflamatorias • Enf Crohn • Colitis Ulcerosa

Consideraciones Preanestésicas (VIII) Ø DESNUTRICIÓN: - 20 -30% pacientes desnutridos / malnutridos - ↓>10% peso corporal y ↓albúmina plasmática <34 g/dl - Criteros de laboratorio proteínas viscerales proteínas de corta vida Neoplasias Malnutrición y Malabsorción: -Anorexia -Inapetencia proteica (carne) -Obstrucción mecánica -RT y QT HIPOPROTEINEMIA ↑ Metabolismo basal ↑ Neoglucogénesis ↑ Catabolismo nitrogenado Alb pre. Alb, RBP y transferrina Enfermedades Inflamatorias -Malabsorción -Malnutrición -Pérdidas por exudados proteicos HIPOALBUMINEMIA Metabolismo basal conservado

Consideraciones Preanestésicas (IX) DESNUTRICIÓN • Consideraciones fisiopatológicas: -Trastornos inmunidad celular -Retrasos cicatrización dehiscencias anastomóticas -Alteraciones metabólicas -Aumento de la morbimortalidad -Susceptibilidad a fármacos anestésicos • Hipovolemia relativa de adaptación (VC lecho vascular muscular por pérdida masa magra) Inducción: VD + colapso por desequilibrio continente-contenido. • Hipoalbuminemia ↑ fracción libre activa fármacos ↓ pseudocolinesterasas

Consideraciones Preanestésicas (X) DESNUTRICIÓN • Soporte nutricional preoperatorio: -Optimizar el estado nutricional preoperatorio -Constatar (si factible): Ganancia ponderal Fase de anabolismo: examen nitrogenado y potásico + Mejoría inmunológica Procesos neoplásicos Procesos inflamatorios PARENTERAL • 0, 25 g nitrógeno/Kg/día • 40 -50 Kcal/kg/día • Insulina exógena PARENTERAL: normocalórica y normoproteica (elección) ENTERAL: flujo constante

Consideraciones Preanestésicas (XI) Ø INFECCIONES: - Elevado riesgo en Qx digestiva. Incidencia 10 -50% - ↑ morbimortalidad y estancia hospitalaria - FLORA DIGESTIVA: no indispensable para la vida, pero gran implicación fisiopatológica equilibrio inmunitario intestinal (1) - FACTORES FAVORECEDORES: ESENCIALES -Adelgazamiento -Desnutrición -Catabolismo nitrogenado con balance negativo (1) Audigier JC. La flore colique normale et ses fonctions. - Rev. Prat. (Paris), 1982, 32, nº 43 -44, 2797 -2805 SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO

Consideraciones Preanestésicas (XII) INFECCIONES ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA -DERIVADAS DE LA CIRUGÍA: • Según región anatómica y tipo de Qx • ATB profiláctica: comienzo previo a Qx. Eficacia 24 h = 4 -5 días • Qx GÁSTRICA • Alto riesgo (p. H anormal): Cefalosporinas Enterobacterias • Resto ≈ Qx aséptica • Qx COLORRECTAL No ATB Anaerobios Gram – Metronidazol, Doxiciclina -ASOCIADAS AL ACTO QUIRÚRGICO “A DISTANCIA”: -Pulmonares -Urinarias -Catéter MEDIDAS DE ASEPSIA

Consideraciones Preanestésicas (XIII) ØPROFILAXIS NVPO: FACTORES DEL PACIENTE FACTORES QUIRÚRGICOS Laparoscopia Laparotomía Qx Plástica Qx mamaria mayor Craniotomía ORL Estrabismo Sexo femenino Hª NVPO o cinetosis No fumador Uso post. Qx opioides RIESGO Bajo < 10% Factor riesgo No profilaxis Leve-Moderado 10 -30% 1 -2 FR Droperidol 1, 25 mg Alto 30 -60% 3 -4 FR Droperidol 1, 25 mg DXM 4 mg Muy alto 60% > 4 FR Droperidol 1, 25 mg DXM 4 mg Ondansetrón 8 mg Propofol (TIVA)

Consideraciones Preanestésicas (XIV) ØPROFILAXIS BRONCOASPIRACIÓN: Qx URGENTE Qx PROGRAMADA BAJO RIESGO AYUNO • Sólidos: 6 h previas a inducción • Líquidos claros: 2 h previas • Medicación oral: 30 -60 ml agua, 1 h previa ALTO RIESGO PROFILAXIS FCOLÓGICA AYUNO • Anti H 2 (vo): 90 -120 min previos • Sólidos y líquidos: 6 h previas PROFILAXIS FCOLÓGICA • Anti H 2 : - vo: 90 -120 min previos - iv: 30 -40 min previos PROFILAXIS FCOLÓGICA • Anti H 2 (iv): 3040 min previos • Metoclopramida 10 mg/iv/ 30 min previos • Citrato sódico 15 -30 ml/vo/ 15 -30 min previos

Consideraciones Preanestésicas (XV) • Vías venosas adecuadas • Reposición hidroelectrolítica • Valoración hemoterapia • Estabilización de patologías de base • Conservación de la función renal • Valorar fisioterapia respiratoria • Profilaxis antisecretora • Soporte nutricional adecuado • Antibioterapia profiláctica • Medidas de asepsia • Profilaxis NVPO • Profilaxis broncoaspiración

MANEJO INTRAOPERATORIO v CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS • Generales • Específicas para cada tipo de cirugía v TÉCNICAS ANESTÉSICAS

Manejo intraoperatorio (I) Ø CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS GENERALES: - MONITORIZACIÓN estándar - INDUCCIÓN: • Reposición previa volemia • Parasimpaticolíticos: • Ketamina mayor estabilidad HD (imp en desnutridos) ulcus vagotonía desnutridos, ancianos - Ascitis • ↓ dosis fármacos • “Estómago lleno” : Inducción de secuencia rápida + IOT - Obstrucción intestinal - H hiato sintomáticas - 2º-3 er trimestre embarazo - Obesidad mórbida • Aplicable en ausencia de riesgo de broncoaspiración • ML Proseal en laparotomías electivas • Niveles profundos de anestesia • Invasividad de la técnica puede influir en su tolerancia (1) Borkowsky A, Perl T, Heuer J, et al. The applicability of the Pro. Seal laryngeal mask airway for laparotomies. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Scherzther. 2005 Aug; 40(8): 477 -86.

Manejo intraoperatorio (II) CONSIDERACIONES GRALES - MANTENIMIENTO: • Fluidoterapia - Déficits pre. Qx - Mantenimiento - Hemorragia intra. Qx - Edema intestino y mesentéreo - Drenaje Líq Ascítico - Pérdidas insensibles • Relajantes NM - Obligatorios - Contracción única en “Tren de cuatro” • Anestésicos inhalatorios: - ÓXIDO NITROSO: Obstrucciones totales - Relativamente contraindicado en - Elevada solubilidad - Fi 60% Anastómosis sobre inestino no preparado difusión intraluminal se duplica su volumen a los 10’ - ISOFLURANO vs DESFLURANO y Pti. O 2 en zona anastomótica (1) - No hay diferencias en Pti. O 2 previa a la resección - Tras la anastómosis ↑ hiperemia reactiva (↑ Pti. O 2) con ISOFLURANO (1) Müller M, Schindler E, Roth S, et al. Effects of desflurane and isoflurane on intestinal tissue oxygen pressure during colorrectal surgery. Anaesthesia, 2002, 57; 110 -5

Manejo intraoperatorio (III) CONSIDERACIONES GRALES • PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS COMUNES - Manipulación intraabdominal - Hipotermia cirugía abierta - Manipulación intestinal y mesentérica -Hipo Espasmo diafragmático ↓ CRF e hipoxemia PEEP - Manta térmica - Calentador de fluidos ↑ PG 1α • Rubefacción facial • ↓ TA • ↑ FC Espontáneo Estimulación diafragmática o visceral - Eliminar la causa -↑ profundidad anestésica - ↑grado NM - CLORPROMACINA: bolos 5 mg/iv (raramente)

Manejo intraoperatorio (IV) ØCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECÍFICAS: • CIRUGÍA GÁSTRICA (CÁNCER GÁSTRICO ) - ↑ riesgo broncoaspiración: - Pérdidas a 3 er espacio Inducción secuencia rápida IOT despierto - Hemorragias Gastrectomías • Oncológicas Prolongadas >3 h ↑ Hemorrágicas Reserva Htíes pre. Qx Postoperatorio en UCC • Cirugía paliativa • Ventilación post. Qx 3 -4 h • Adecuada eliminación anestésicos • Recalentamiento progresivo Muy mal pco. Mortalidad global 7 -15 %

Manejo intraoperatorio (V) • CIRUGÍA I. DELGADO - Enf Crohn -Tumores carcinoides CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS • ENFERMEDAD DE CROHN - Polioperados - Desnutridos -Necesidades NP pre. Qx frecuentes -NP post. Qx exclusiva 7 -10 días ↑ niveles calórico-nitrogenados - Litiasis renal por Oxalato cálcico -Adecuada hidratación -Diuresis ↑ - Alteraciones K+ (malabsorción + diarrea) - Corticoterapia e inmunosupresión

Manejo intraoperatorio (VI) CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS • TUMORES CARCINOIDES - LOCALIZACIÓN - Digestiva • APENDICULARES: los +frec, BG • EXTRAAPENDICULARES: MG, 30% MTx Hepáticas • Ováricos - Extradigestiva • Bronquiales - SD. CARCINOIDE SEROTONINA + BRADIQUININAS Drenaje venoso directo a Circ Sistémica - Episodios diarreicos + enrojecimiento facial - Broncoespasmo - Alteraciones TA - Manifestaciones de IC Dcha + Insuf Tricuspídea Aprotinina 200. 000 uds en PC 1 h previa a inducción hasta 4 h después Ningún tto preoperatorio permite actualmente una prevención total de las complicaciones peranestésicas en la Qx Tumores Carcinoides

Manejo intraoperatorio (VII) CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS - MANEJO ANESTÉSICO: - Anestesia profunda sin efecto ↓ TA - Monitorización hemodinámica invasiva CONTRAINDICACIONES • Anestesia raquídea • Succinilcolina (fasciculaciones • Fenotiazinas y Droperidol ↑ PIA) • Evitar curares histaminérgicos • Morfina histamino + serotoninérgica • Ketamina liberación catecolaminas (Ketamina + Diazepam sin incidencias) RECOMENDACIONES Crisis HTA (antiserotoninérgicos)

Manejo intraoperatorio (VIII) • CIRUGÍA COLORRECTAL - Cáncer - Tumores vellosos - Colitis Ulcerosa CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Ø Qx RECTAL: beneficios desde la implantación de suturas automáticas • Amputación abdomino-perineal (Milles) • Cambios posición Qx: ginecológica decúbito con extensión MMII Llenado venoso MMII ↓ TA • Hemorrágica 750 -1. 000 ml • Mantener diuresis 1 ml/kg/h vigilar integridad vías urinarias durante disección perineal Ø Qx COLORRECTAL: • laparotomías supra + infraumbilical • evisceración • Repercusión mecánica ventilatoria • Curarización completa compensación pérdidas hidroelectrolíticas

Manejo intraoperatorio (IX) Ø TÉCNICAS ANESTÉSICAS: • - A. General - A. Regional - A. Combinada ANESTESIA GENERAL: • Protección vía aérea • Garantiza ventilación adecuada • Inducción rápida • Control profundidad y duración anestésicas • Pérdida reflejos vía aérea • Riesgo de aspiración • Consecuencias HD adversas

Manejo intraoperatorio (X) TÉCNICAS ANESTÉSICAS • ANESTESIA REGIONAL: - Cirugía abdominal inferior - Niveles sensitivos T 4 -T 6 • A. EPIDURAL • A. SUBARACNOIDEA • BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS: • Nn Intercostales T 8 -T 12 • Plexo celíaco anestesia somática anestesia visceral • Nn ilioinguinal + iliohipogástrico + genitofemoral (+ cordón espermático por cirujano) COLECISTECTOMÍA HERNIORRAFIA

Manejo intraoperatorio (XI) • TÉCNICAS ANESTÉSICAS ANESTESIA COMBINADA: - A. EPIDURAL + A. GENERAL - Técnica + empleada en cirugía abdominal superior -↓ depresión respiratoria y mejora la mecánica respiratoria pots. Qx. v. EPIDURAL • VENTAJAS - ↓ requerimientos A. General - ↓ respuesta al estrés quirúrgico ↓ efectos adversos asociados beneficios (1, 2) (ptes ↑ riesgo) - ↓ morbimortalidad perioperatoria -Homeostasia -Cardiovasculares -Respiratorios -Inmunitarios (1) Rigg JRA. Does regional block improve outcome after surgery? Anaesth Intensive Carre 1991; 19: 404 -11. (2) Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474 -506.

Manejo intraoperatorio (XII) • INCONVENIENTES - epidural : TÉCNICAS ANESTÉSICAS A. Combinada Epidural (1) ↓ tono simpático (densidad Rα arteriolas) VD periférica + ↑ capacitancia venosa Fenómeno de robo: colon ↓ FS en relación con PAM (no GC) ↓ FS Serosa colon A. Mesentérica Inferior vasos perif dilatados Resp VASOPRESORES > Fluido. T - ↓ TA por epidural debe restablecerse inmediatamente - Si no responde a fluído. T - Minimizar consecuencias HD considerar drogas vasoactivas desde ppio. • Abarcar mín nº metámeras • Evitar esplácnico (T 8 -L 1) • Bloqueo progresivo (1) Gould TH, Grace K, Thorne G, et al. Effect of thoracic anaesthesia on colonic blood flow. Br J Anaesth 2002; 89: 446 -51.

Manejo intraoperatorio (XIII) TÉCNICAS ANESTÉSICAS A. Combinada Epidural - Cirugía supramesocólica es muy reflexógena - ↑ Resp Neurovegetativa (S + PS) A + NA - ALR extradural control parcial - Alcanzar T 4 para S aferente - Mal control PS (+ vagal) - Mejor como técnica combinada

CONTROL POSTOPERATORIO

Control Postoperatorio (I) NECESIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS: GASTRECTOMÍA TOTAL RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL COLECTOMÍA TOTAL - VENTILACIÓN CONTROLADA: necesidad curarización completa intraoperatoria - ASEGURAR LA ELIMINACIÓN COMPLETA DE ANESTÉSICOS - NORMOTERMIA al despertar - EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO - CONTROL HEMORRAGIAS • Balances hídricos • PVC, diuresis • ionogramas • Drenajes • Hb/Hto seriados • Necesidades hemoderivados

Control Postoperatorio (II) - INICIO PRECOZ NUTRICIÓN • PARENTERAL EXCLUSIVA: - Sólo cuando hay suturas digestivas - Hasta su cicatrización 7 -11 días • ENTERAL PRECOZ: • Qx GÁSTRICA: sonda gástrica 7 -8 días • Qx COLORRECTAL: productos monoméricos de absorción íntegra en I Delgado. 8ª-12ªh post. Qx - MONITORIZACIÓN CONTÍNUA: estándar / invasiva - CONTROL de COMPLICACIONES: • NVPO • Oclusiones postoperatorias • Alteraciones de la mecánica respiratoria • Ileo paralítico • Hemorragias • Dehiscencias de suturas según Pg asociada

REHABILITACIÓN MULTIMODAL (fast-track)

Rehabilitación Multimodal (I) - Estrategias de actuación multimodal - Objetivo: facilitar la recuperación postoperatoria - Mínima morbimortalidad - Alta hospitalaria más temprana Rehabilitación multimodal Efectos fisiológicos Ventajas clínicas

Rehabilitación Multimodal (II) • Educación del paciente sobre cuidados perioperatorios • Profilaxis NVPO • Profilaxis tromboembólica • Técnicas mínimamente invasivas • Normotermia intraoperatoria • Agentes anestésicos con mínimo efecto residual postoperatorio. • Oxigenoterapia perioperatoria • Nutrición enteral precoz • Antag periféricos de opiáceos post. Qx prevención íleo paralítico • Analgesia multimodal • Evitar exceso perioperatorio de fluidos paralítico y descompensación Pg cardiopulmonar prevención íleo Wilmore W, Kehlet H. Recent advances: Management of patients in fast track surgey. BMJ 2001; 322: 473 -6

Rehabilitación Multimodal (III) • Ej. de fast-track en cirugía resectiva de colon Basse 2002. Br J Surg. 89: 446 - 453

Rehabilitación Multimodal (IV) • ANALGESIA EPIDURAL: - Modulación metabólica • lipólisis intra. Qx y durante 2 h post. Qx (1) • Asociada a Nutrición Parenteral Previene pérdidas proteicas (2) Adecuada Nutrición optimiza los efectos anticatabólicos de Epidural Plantear Epidural contínua > 48 h -Mejor control DAP + Modulación Metabólica (3) • Movilización temprana • Recuperación función intestinal + rápida • Alimentación oral precoz • Mayor tolerancia al ejercicio físico • Mejor calidad de vida (1) Lattermann R, Carli F, Phil M, et al. Epidural blockade supresses lipolysis during major abdominal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (5): 469 -75. (2) Carli F, Phil M, Schricker T. Perioperative epidural analgesia and nutrition after upper abdominal surgery: unraveling the mechanisms of protein conservation. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(1): 6 -8. (3) Stephen Mc. G, Barrat Ph. D. , Smith RC, et al. Multimodal analgesia and intravenous nutririon preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (1): 15 -22.

Rehabilitación Multimodal (V) • ANALGESIA MULTIMODAL: (1) Dextrometorfano 40 mg im preincisional (30’ ) + AET: Lidocaína + A. General + PCA Epidural: Ropivacaína 0, 2% + Morfina 0, 1 mg/ml Dosis bolo 10 ml Ritmo 4 ml/h tº cierre 15 min ↑control DAP Facilita recuperación funcional intestinal tras Qx colon (1) Chun-Chang Y, Shu-Wen J, Huh BK, et al. Preincisional dextrometorphan combined with thoracic epidural anesthesia and analgesia improves postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005; 100: 1384 -9

Rehabilitación Multimodal (VI) • MÉTODOS DE MODULACIÓN • Evitar hipoglucemia preoperatoria secundaria al ayuno Ayuno preoperatorio Resist periférica insulina HIPERGLUCEMIA POSTOPERATORIA Alts cicatrización e inmunidad Complicaciones infecciosas Glucosa preoperatoria (vo/iv) evita Resistencia Insulínica Periférica ↓ morbilidad • Evitar hipoxemia postoperatoria • Control del dolor y analgesia epidural (bloqueo simpático) • Movilización precoz • Realimentación precoz • Fisioterapia respiratoria

DE CARA AL FUTURO…

De cara al futuro - Se propone investigar estrategias de actuación multimodal que permitan obtener las ventajas de la técnica epidural, prescindiendo de ella. • ANALGESIA MULTIMODAL - Se sabe que la combinación AINEs o COX-2 con Paracetamol mejora la analgesia - Se desconoce cómo actuarían junto a otro fármacos que también poseen efecto analgésico: • Ketamina • Gabapentina • α 2 -agonistas • MODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO - Glucocorticoides - Insulina - β - Agentes anabólicos Carli F, Phil M, Kehlrt H. Continuous epidural analgesia for colonic surgery-But what about the future? Reg Anesth Pain Med 2005: 30 (2); 140 -2.