ANESTESIA EN CIRUGA DIGESTIVA LAPAROSCPICA A Gimeno M

ANESTESIA EN CIRUGÍA DIGESTIVA LAPAROSCÓPICA. A. Gimeno M. Murcia F. J. Montull J. Tatay D. Alonso D. López Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Diciembre 2005.

INTRODUCCIÓN Ø Técnica laparoscópica: casi un siglo de antigüedad. Ø Revolución en el campo de la cirugía digestiva, ginecológica y urológica. Ø Sus indicaciones tienden a aumentar. Ø Repercusiones fisiopatológicas inherentes a la técnica.

VENTAJAS E INCONVENIENTES • Menos traumática. • Deambulación precoz. • Curva de aprendizaje. • Menos eficiente. • Técnicamente + exigente. • Menor dolor postoperatorio. • Recuperación funcional más rápida. • Menor estancia hospitalaria. • Aplicable a pacientes con importante morbilidad asociada. • Tecnología. • Riesgo de contaminación tumoral. • Restricción en el manejo y extracción de la pieza quirúrgica. • Cansancio del cirujano.

INDICACIONES (I) Ø Laparoscopia diagnóstica: -Alteraciones del hígado y vías biliares: infrautilizada en las hepatopatías crónicas. -Diagnóstico y estadiaje de tumores abdominales: asociada a US cuando otras técnicas de imagen (TAC, RMN, ECO) son poco resolutivas. -Evaluación y tto de algias pélvicas.

INDICACIONES (II) Ø Laparoscopia intervencionista: Intervenciones urgentes -Colecistitis Agudas. -Apendicitis Agudas. -Obstrucción intestinal (bridas, adherencias). -Perforaciones.

INDICACIONES (III) Intervenciones programadas -Colecistectomía y cirugía de vías biliares: la colangiografía transcística intraoperatoria ha aumentado sus indicaciones. -Resección I. Delgado -Resección colon (Bg+Mg) -Adrenalectomía -Adherenciólisis -Herniorrafias inguinocrurales con malla -Anti. RGE: Fundusplicatura de Nissen: control sintomático 80%. -Esplenectomía -Linfadenectomía -Biopsias hepáticas -Técnicas paliativas: neoplasias gástricas y pancreática con Mtx hepáticas y/o retroperitoneales.

CONTRAINDICACIONES (I) Ø Laparoscopia vs laparotomía: tolerancia del neumoperitoneo y de la posición quirúrgica. Ø Estudios actuales concluyen que, incluso en ASA IV, hay una disminución estadísticamente significativa de las complicaciones postoperatorias y de la estancia media hospitalaria (1, 2) Técnica de acceso mínimo (≠ mínimamente invasiva). (1)Orlando R, Crowell KL. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 72 -4. (2)Popken F, Kruchkle R. Cholecistectomy in high risk patients. A comparision between convencional and laparoscopic procedures. Chirurg 1998; 69: 61 -5.

CONTRAINDICACIONES (II) 1. Quirúrgicas: -Cuando laparotomía esté contraindicada (1) -Actualmente se aceptan como condiciones especiales: -Obesidad mórbida (2) -Laparotomía previa Feto: -Embarazo (3) ↓ Pa. O 2, ↓ p. H, ↑ FC Parturienta: Hipoxia + Acidosis respiratoria El 2º trimestre es el más seguro (1) Cooper GM et al. Laparoscopy-a stressfull procedure. Anaesthesia 1982; 37: 266 -9 (2) Miles Rh et al. Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 1992; 112(4): 818 -22 (3)Galan Hl et al. Maternal and fetal effects of laparoscopic insuflation. Anesthesiology 1984; 81: A 1159

CONTRAINDICACIONES (III) 2. Anestésicas: A) ABSOLUTAS: - Compromiso HD grave. - HTIC. B) OTRAS: - Arteriopatías graves con compromiso de circulación esplácnica. - Sepsis de origen peritoneal.

PROCEDIMIENTO LAPAROSCÓPICO Posición quirúrgica: -Intervención en área pélvica: decúbito supino + Trendelemburg. -Intervención en área supramesocólica: anti. Trendelemburg + ligero decúbito lateral. Ø Introducción de aguja de Veress en región infraumbilical. Ø Insuflación CO 2 PIA 10 -15 mm. Hg. Ø Inserción de cámara de vídeo a través de aguja de Veress. Ø Inserción del resto de trócares. Ø

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (I) NEUMOPERITONEO Gas empleado POSICIÓN QUIRÚGICA Complicaciones

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (II) *NEUMOPERITONEO: -Insuflación de gas intraabdominal separación de pared abdominal y vísceras mejoría óptica. -Modernos insufladores de alto flujo: 4 -6 l/min. -Farmacológica y fisiológicamente inerte. -PIA 12 -15 mm. Hg. -Soluble en sangre. -No inflamable (electrocauterizador/ láser). -Gas ideal. -Eliminación pulmonar. -Incoloro. -Fácil de usar. -Barato.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (III) NEUMOPERITONEO Gases empleados: -Helio: -Poco soluble. -Alto riesgo de embolismo aéreo. -Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAX(1) -Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma, pg cardiovascular. -Óxido nitroso -Oxígeno Combustión!! -Aire: Irritante peritoneal. (1) Crabtree JH, Fishman A. Videoscopic Surgery under local and regional anestesia with helium abdominal insuflation. Surgical Endoscopy 1999; 13 (10): 1. 035 -9.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IV) NEUMOPERITONEO -CO 2: -El más empleado y el más seguro. -Cumple requisitos ideales. -No es tóxico. -Gran difusión transperitoneal a sangre Circulación Pulmonar -Desventajas -Irritación peritoneal -Hipercarbia. Eliminación Dolor postoperatorio.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (V) NEUMOPERITONEO Consecuencias hemodinámicas: Ø ↑ PIA: -GC: PIA < 8 mm. Hg PIA > 8 mm. Hg -↑ PIA - CO 2 Drenaje venoso esplácnico Compresión VCI PIA > 20 mm. Hg ↓Precarga GC = / ↑ ↓Vsist colapso total VCI ↓GC proporcional al ↑PIA, hasta un 50% anestésicos + anti. Trend + neumoperitoneo Paciente sano: respuesta compensadora ↑ catecolaminas + eje Renina-Angiotensina

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VI) NEUMOPERITONEO -↑ RVP: -Hasta del 100% basales, inicialmente. - ↓ progresiva por adaptación. -Si persiste Compresión vascular ↑ ADH, ↑ Adrenalina, ↑NA -↑ Tono vagal: -Estiramientos bruscos del peritoneo. - ↑ si anestesia superficial o ß-bloqueado. Ø CO 2: Induce una circulación hiperdinámica ↑ RVP ↓ Umbral arritmogénico

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VII) NEUMOPERITONEO Consecuencias sobre la circulación regional: Ø ↓ FS Mesentérico: -Compensación parcial por VD ( ↑ CO 2). -Si PIA 14 -15 mm. Hg normoperfusión. Ø ↓ FS Renal: -↓PPR ↓FG ( PIA >20 mm. Hg -↑ ADH ↑ RVRenales > 500% ) Mantenimiento FS Cerebral Riesgo ↑ PIC Ø Ø Ø ↑ PIO cuidado en Glaucoma. ↓Diuresis Trendelemburg TCE LOE cerebral ↑PVC y PAP: por ↑ P Intratorácica a través del diafragma.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (VIII) NEUMOPERITONEO Consecuencias sobre la función respiratoria: Ø Hipercapnia: Absoción CO 2: -Con ↓ P insuflación -Transperitoneal -Si ↑ P colapso vasos peritoneales -Extraperitoneal: masivas. Ø Mecánica respiratoria: ↓ CRF 20%, ↓ Complianza 35%. Ø Alt V/Q: st para ↑P ↑ P pico y P meseta Shunt intrapulmonar ↑ gradiente Pa. CO 2 -Pet. CO 2 (protector)

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (IX) NEUMOPERITONEO ↓ GC, ↑ RVP. Ø Trastornos del ritmo cardíaco. Ø Hipercarbia. Ø Alteraciones del flujo regional. Ø Modificaciones de la mecánica respiratoria. Ø

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (X) POSICION QUIRÚRGICA *POSICIÓN QUIRÚRGICA: TRENDELEMBURG 10 -20º: -HD: ↑ Precarga Ø ↑ PVC ↑ GC • Normotensos Reflejo baro. R -Coronariopatía Bradicardia + VD sist. cambios en el volumen central mayores • Reserva CV - Valvulopatía (EM↓ ) - I. Cardíaca ↑demanda miocárdica O 2 ↓ sangrado • ↓ P intramural de vísceras pélvicas ↑ riesgo embolismo aéreo

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XI) POSICION QUIRÚRGICA -Respiratorias • ↓ CV • Riesgo potencial de IOT inadvertida en BPD. • Cambios en mecánica de pared tx y pulmonar. • Cambios de -30º a +30º +/- 500 ml CRF.

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XII) POSICION QUIRÚRGICA Ø ANTITRENDELEMBURG: -HD • ↓ Retorno venoso ↓Precarga ↓ GC ↑ complicaciones neumoperitoneo • Éstasis venoso MMII ↑ posición litotomía ↑ neumoperitoneo -Respiratorias: Cambios mínimos. ↓ PAM

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS (XIII) POSICIÓN QUIRÚRGICA Trendelemburg • ↑GC mala tolerancia HD en cardiópatas. • ↑ alteraciones respiratorias x NP. • Riesgo embolismo aéreo. Anti. Trendelemburg • ↓GC ↑ alteraciones HD x NP. • Escasas alteraciones respiratorias.

MANEJO ANESTÉSICO

EVALUACION PREOPERATORIA (I) q ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Ø Ø Ø Pacientes coronarios Patologia valvular (EM) Insuficiencia cardíaca CONSULTA CARDIO ECOCARDIO Evaluar reserva cardíaca: contractilidad y fracción de eyección q ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Ø EPOC q REFLUJO GASTROESOFÁGICO PFR PROFILAXIS ANTI-H 2

EVALUACION PREOPERATORIA (II) q GLAUCOMA § Intervenciones larga duración Ø Glaucoma agudo §Trendelemburg acentuada Asesoramiento oftalmológico q Ø HIPERTENSION INTRACRANEAL HIC Crónica PEDIATRIA Ø <1 a Ø <6 a Valoración por Neurologia Plantear Derivación externa temporal de LCR ? q No recomendable, escasa experiencia P. Insuflación < 8 mm. Hg

EVALUACION PREOPERATORIA (III) Ø MEDICACIÓN HABITUAL: • Diuréticos: ↓ volumen intravascular. • IECAs y ARA II: mala adaptación a la ↓ precarga Ø PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: (1) • Si deambulación prevista en primeras 12 hs • Factores de riesgo Ø 24 hs previas. ? no se precisa. HBPM (= pautas que Qx abierta). (1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed. Cirugía Endoscópica. Aran Ed, Madrid 2003: 45 -59

PERIODO INTRAOPERATORIO (I) q PROFILAXIS ANTIEMETICA • ONDANSETRON > METOCLOPRAMIDA • ONDANSETRON 4 mg + DEXAMETASONA 8 mg = + EFECTIVO (1) q SISTEMA DE CALENTAMIENTO No exposición de vísceras huecas Ø CO 2 a - 4 -5 ºC Tª corporal de 0, 4 ºC x 50 l de gas Ø La pérdida calórica es equiparable a la laparotomia, lo que justifica el uso de SISTEMA DE CALENTAMIENTO (1) Mokhtar E, Nadie M et al. Dexamethasone 8 mg in combination with ondansetron 4 mg appears to be the optimal dose for the prevention of nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth 2002; 49(9): 922 -6

PERIODO INTRAOPERATORIO (II) q TECNICAS ANESTESICAS Ø Anestesia Locoregional - Nivel analgesia peritoneal: T 4 –S 5 Alt HD y Respiratorias - Posición paciente - Técnica laparóscopica Sólo en pacientes jóvenes, en intervenciones cortas Ø Anestesia General § INTUBACION Y LMA AGENTES ANESTESICOS MODO VENTILATORIO § §

PERIODO INTRAOPERATORIO (III) § - Mascarilla laríngea P. Abdominal RGE, broncoaspiración • Gradiente (P. EEI – P. Gástrica) • Neumoperitoneo ↑ P EEI Permeabilidad EEI ≡ ↑ P Gástrica (1) - RGE • RGE habitual. No alcanza tráquea. Alcalino tras colecistectomia - CONTRAINDICADA P. Vía aéreas - EMBARAZO Fugas, pérdida Vt e insuflación gástrica - OBESIDAD MORBIDA LMA Proseal vs LMA convencional • ↓ Vto gástrico por SNG • Fuga aérea similar con ↓ RGE Paw <20 cm. H 2 O • Soporta mejor Paw >20 cm. H 2 O (1) Brain AI, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘Pro. Seal’-a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650 -4

PERIODO INTRAOPERATORIO (IV) § Agentes anestésicos • Rápida recuperación • Bajo índice de vómitos postoperatorios • CURARIZACIÓN -IOT - P. abd y bronquial -Visualización Qx - Mov diafragmáticos • Tracción de serosas x NP. Al inicio insuflar con ↓ P. • MANTENIMIENTO: Agentes poco cardiopresores y vasodilatadores • VAGOLÍTICOS • OXIDO NITROSO ? -No distensión asas ni náuseas post. Qx. - Difusión rápida en neumoperitoneo. - Riesgo de combustión o explosión.

PERIODO INTRAOPERATORIO (V) § Modo ventilatorio • Objetivo de la Ventilación Controlada: Adecuado intercambio gaseoso VCP VCV - Fi máx depende de la R insp y de la P intratx telespiratoria. - Vt variable. - Díficultad para Vmin. - Vt constante. - ↑ Vmin: • ↑ FR • ↑ VT • Mejorar la distribución alveolar del gas: -↑ T insp - I: E adecuada

PERIODO INTRAOPERATORIO (VI) q MONITORIZACIÓN Ø ECG: Microvoltaje brusco - NEUMOMEDIASTINO Útil en embolia gaseosa, neumotórax o IOT selectiva Ø Sp. O 2 Ø Presion - ENFISEMA SC intraperitoneal Ø Monitorización Hemodinámica Ø Capnograma -Díficil de interpretar - PVC medida – P tx - Balón intraesofágico o intratraqueal

PERIODO INTRAOPERATORIO (VII) Ø Capnografía • ↑ brusco que retorna a cifras basales • ↑ más progresivo y duradero • ↓ brusco CO 2 MICROEMBOLIA GASEOSA DIFUSION EXTRAPERITONEAL - ↓ PRECARGA → ↓ GC -EMBOLISMO AEREO -CAMBIOS POSICIÓN

PERIODO INTRAOPERATORIO (VIII) LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO (1) Ø Mantener ETCO 2 25 -33 mm. Hg ACIDOSIS (feto > madre). corrección rápida de la Ø Decúbito lateral izquierdo Ø Mínimo Trendelemburg posible. Ø Éstasis sanguíneo MMII. Ø Peligro broncoaspiración: embarazada = estómago lleno. evitar compresión VCI por útero. (1) Morales S, et al. Fisiopatología del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed. Cirugía Endoscópica. Aran Ed, Madrid 2003: 45 -59

PERIODO POSTOPERATORIO q DESPERTAR § CRISIS HTA: ↑ precarga § ESCALOFRIOS: ↑ Tª EXUFLACIÓN NP § PERSISTENCIA HIPERCAPNIA q DOLOR POSTOPERATORIO -Irritación peritoneal por CO 2 - AINE q NAUSEAS Y VOMITOS q FUNCIÓN RESPIRATORIA: La incidencia de neumopatías se reduce a la mitad en comparación con la cirugía por laparotomía (1) Steiner CA, et al. Surgical rates and operative mortalityu for open and laparoscopic cholecystectomy. N Engl J Med 1994; 330 : 403 - 408

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (I) 1. INDUCCIÓN DEL NEUMOPERITONEO. EMBOLIA GASEOSA HIPERCAPNIA NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO ENFISEMA SUBCUTANEO 2. - NAUSEAS Y VOMITOS. 3. - COMPLICACIONES x INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES. 4. - OTRAS COMPLICACIONES

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (II) ALGORITMO DCO: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Capnógrafo ↑ ETCO 2 Sp. O 2 = Paw = ↓ ETCO 2 ↓ Sp. O 2 ↑ Paw = Clínica Hipoventilación No Sí Sí Sí Crepitación Sí Posible No No Otros Dco ↓TA Arritmias INTUBACIÓN ENFISEMA NEUMOTÓRAX BRONQUIAL EMBOLISMO SUBCUTÁNEO GASEOSO MASIVO

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (III) 1. EMBOLIA GASEOSA. - Incidencia: 59 casos/100. 000 cirugías. • Inyección accidental de CO 2 en vaso o en la pared uterina -Mec de acción • Heridas venosas en pared abdominal + hiperpresión intraabdominal por neumoperitoneo - Pr de entrada = Pr Intraabdominal- Pr intracardiaca Volumen de gas introducido.

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (IV) CLíNICA • del GC. • Cianosis en esclavina. • Ingurgitación yugular. TRATAMIENTO • Cese insuflación. • Posición de Durant: decúbito lateral izqdo + Trendelemburg. • Arritmias. • Medidas de soporte ventricular. • Alteraciones del eje ECG BCRDHH. • Aspiración del gas con catéter central. • del Et. CO 2 • Oxigenoterapia hiperbárica • de la PAP

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (V) 2. - NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO Generalmente de baja presión y subclínico No difundir CO 2 a alta presión (<12 -15 mm. Hg) Tratamiento Por difusión CO 2 Traumático o masivo PEEP 5 cm. H 2 O Drenaje torácico

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VI) • Neumotórax secundario a NP por CO 2 • Neumotórax a tensión

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VII) 3. - ENFISEMA SUBCUTÁNEO - No suele ser grave. - Evidente tras 45 minutos de la intervención. - brusco del Et. CO 2. - Más frecuente en cirugía alrededor del esófago. Vigilancia - Peligro: obstrucción vía aérea superior 4 -6 horas

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VIII) 4. - COMPLICACIONES DERIVADAS INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES. - Lesión vasos sanguíneos de la pared abdominal. - Lesión de los vasos intraabdominales. - Lesión de vísceras huecas (estomago e intestino). - Lesión de otros órganos Laparotomia urgente ? 5. - OTRAS COMPLICACIONES - Dolor de hombro. - Hernia umbilical: Con la retirada de la cánula. - Hernia de Richter: Suturar incisiones > 7 mm.