Anemiler Prof Dr Bar Kukonmaz HTF Pediatrik Hematoloji

Anemiler Prof. Dr. Barış Kuşkonmaz HÜTF Pediatrik Hematoloji 1

Sunu planı A. Anemi tanı ve ayırıcı tanısı B. Anemilerin sınıflandırılması: Etyolojiye ve MCV’ye göre sınıflama 1. Madde eksikliğine bağlı gelişen anemiler Demir eksikliği anemisi Vitamin B 12 eksikliği Folik asit eksikliği 2. Kemik iliği yetmezliğine bağlı gelişen anemiler Diamond-Blackfan sendromu Fanconi anemisi Diskeratosis konjenita Kronik hastalık anemisi Paroksismal nokturnal hemoglobinüri 2

Anemi tanı ve ayırıcı tanısı 3

Anemi tanım Hemoglobin, hematokrit değerlerinde ve eritrosit sayısında azalma Hb ve Hct düzeylerinin yaş ve cinsiyete göre <-2 SD Yaş Ortalama -2 SD 1 -3 gün 18. 5 14. 5 1 ay 14 10 2 ay 11. 5 9 3 -6 ay 11. 5 9. 5 6 ay-2 yaş 12 10. 5 2 -6 yaş 12. 5 11. 5 6 -12 yaş 13. 5 11. 5 12 -18 yaş kız erkek 14 14. 5 12 13 4

Anemi-Tanı Anemi tanısında ilk adım Anormallik sadece Hb değerinde mi? Multiple hücre serisi anormalliğinin parçası mı? İki (bisitopeni) veya üç hücre (pansitopeni) serisini etkileyen hastalıklar 1. Kemik iliği tutulumu Aplastik anemi lösemi, … 2. İmmünolojik hastalıklar 3. Sekestrasyon Kolajen doku hastalığı immünnötropeni/ immüntrombositopeni/ immün hemolitik anemi kombinasyonu, . . Hipersplenizm 5

Anemi tanı-Periferik yayma Hipokromik Mikrositik Normositik Makrositik Anemi ayırıcı tanısında çok önemli veya Spesifk morfolojik anormalliği gösterebilir Sferositosis stomatostosis veya Hemoglobinopatiler Talasemi orak hücreli anemi 6

Anemi tanı-MCV, MCHC Mikrositik (<70 fl) Ortalama eritrosit volümü (MCV) hücre büyüklüğünü gösterir Makrositik (>85 fl) Normositik (70 -79 fl) Ortalama eritrosit Hb (MCH) ve ortalama eritrosit Hb konsantasyonu (MCHC) Genellikle daha az tanısal değer MCH değeri genellikle MCV değeri ile paralellik gösterir MCHC hücresel hidrasyon durumunun göstergesidir Yüksek değerler (>35 g/d. L) sferositozun karakteristik bulgularındandır Düşük değerler demir eksikliği anemisi için önemli 7

Anemi tanı-MCV, RDW Otomatik elektronik kan sayım cihazları ölçer MCV ve eritrosit dağılım genişliği (RDW) Morfoloji ve aneminin yapısının tanımlanmasında çok önemli Bunlara bakılarak anemi sınıflaması yapılabilir 8

Anemi tanı-Retiklosit sayımı Retikosit sayımı anemi ayırıcı tanısında önemli Retiklosit sayısında artış Retiklosit sayısında azalma Kronik kan kaybı Eritrosit yapımında bozukluk Hemoliz Retiklosit indeksi eritropezin daha doğru bir göstergesidir Retiklosit indeksi=retiklosit sayısı x hasta Hct/normal Hct Kanama ve hemoliz Azalmış üretim Retiklosit indeksi en azından %3 olmalıdır Retiklosit indeksi %3’ün altında, çoğunlukla %1. 5’dan azdır 9

Anemi tanı-kemik iliği aspirasyonu ØDaha refrakter anemi vakalarında kemik iliği aspirasyonu yapılması gerekebilir Demir depolarının değerlendirilmesi Kemik iliği yayması demir için boyanmalıdır Sideroblastik aneminin tanısı için Normoblastik, megaloblastik, sideroblastik morfoloji Kemik iliği değerlendirilmesi Kemik iliği patolojisinin değerlendirilmesi (ör; aplastik anemi, lösemi, benign veya malign infiltrasyon) 10

Kemik iliği Periferik kan 11

Anemilerin sınıflandırılması 12

Aneminin sınıflandırılması Anemi etyoloji veya MCV değerine göre sınıflandırılabilir Etyolojik sınıflama MCV değerine göre sınıflama 1) Eritrosit üretiminde bozulma 1) Mikrositik 2) Kan kaybı 2) Makrositik 3) Hemolitik anemi 3) Normositik 13

Aneminin etyolojik sınıflandırılması-1 I) Eritrosit yapımında azalma A) Eksiklik 2) Tüm hücre serilerinde eksiklik Fanconi anemisi 1) Demir eksikliği Anomali olmadan familyal 2) Folat eksikliği Diskeratozis konjenita 3) Vitamin B 12 eksikliği Kazanılmış aplastik anemi 4) Vitamin C eksikliği 5) Protein eksikliği 6) Vitamin B 6 eksikliği 7) Troksin eksikliği B) Kemik iliği yetmezliği 1) Eritroid öncüllerde eksiklik 3) İnfiltrasyon Benign, malign, sekonder 4) Dishematopetik anemi Kronik hastalık anemisi Renal veya hepatik yetmezlik Yaygın malignansi Konjenital eritroid aplazi Kollajen doku hastalığı Kazanılmış eritroid aplazi Malnütrisyon Sideroblastik anemi 14

Aneminin etyolojik sınıflandırılması-2 II) Kan kaybı III) Hemolitik anemi A) Korpüsküler 1) Membran bozuklukları Sferositosis B) Ekstrakorpüsküler 1) İmmun izoimmüne otoimmün (idiopatik, sekonder) 2) Nonimmün (idiopatik, sekonder) Eliptostosis 2) Enzimatik bozukluklar Prüvat kinaz G 6 PD 3) Hb bozuklukları Heme Globulin (Orak hücreli anemi, talasemi) 15

MCV’ye göre sınıflama-hipokrom mikrositik anemia Mikrositoz; Hb sentezinde azalma sonucunda gelişir ØDemir eksiliği anemisi ØAtansferrinemi ØTalasemi ØDoğuştan demir metabolizması bozukluğu ØSideroblastik anemi ØBakır eksikliği ØKronik hastalık anemisi ØAğır malnütrisyon ØKurşun intoksikasyonu ØHb E trait Soluk eritrositler Birçoğu lenfosit çekirdeğinde daha küçük HM Normal 16

MCV’ye göre sınıflama-Makrositik anemi Makrositoz; DNA sentezindeki bozukluk eritroit membranında artış ØYenidoğan ØHb. F artışı ile giden sendromlar ØArtmış eritropoez ØMyelodisplastik sendrom ØPost-splenektomi ØDiamond-Blackfan anemisi ØKaraciğer hastalığı ØFanconi anemisi ØObstrüktif sarılık ØPearson syndrome ØAplastik anemi ØParoksismal nokturnal hemoglobinüri ØHipotroidizm Øİlaçlar (metotreksat, merkaptopürin, fenitoin) ØMegaloblastik anemi ØDown sendromu 17

MCV’ye göre sınıflama-normositik anemi Normositoz; yapım azlığı hemoliz kan kaybı ØAkut kan kaybı ØAplastik anemi ØEnfeksiyon ØDishematopoetik anemi ØBöbrek yetmezliği ØHemoliz ØKollajen doku hastalığı ØEritrosit enzim eksiklikleri ØKaraciğer hastalığı ØEritrosit membran bozuklukları ØYaygın malignansi ØHipersplenism ØKemik iliği infiltrasyonu 18

Anemi MCV Azalmış Normal Artmış DEA Talasemi Pb intoksikasyonu Kronik hastalık, … Folat eksikliği vitam B 12 eksikliği Aplasti anemi Prelösemi İmmüm hemolitik anemi KC hastalığı, … Retikosit sayısı Artmış Düşük Bilirubin Normal Kanama Artmış Hemolitik anemi Direct Coombs testi Lökosit, trombosit sayısı azalmış Kİ depresyonu malignansi aplastik anemi Normal artmış enfeksiyon Saf eritrosit aplazisi Diamond-Blackfan anemisi Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi negatif Korpüsküler (membran defekti, hemoglobinopati, enzim eksikliği) Ekstrakorpüsküler (idiopatik, sekonder) pozitif otoimmün/izoimmün 19 hemolitik anemi

Madde eksikliği nedeni ile gelişen anemiler 20

Demir eksikliği anemisi (DEA) DEA aneminin en sık sebebidir Klinik bulgular ØSolukluk ØHalsizlik, aktivitede azalma ØBaş ağrısı, apati, irritabilite Øiştahsızlık, disfaji, pika ØAtrofik glossit DEA sebepleri Yetersiz alım Absorbsiyon bozukluğu İhtiyaçta artma Kronik kanama Hamilelik ØÖzefegeal web (Kelly-Paterson sendromu) ØKognitif bozukluklar ØKonsantrasyonda azalma ØNefes tutma nöbeti ØKaşık tırnak, mavi sklera ØLökosit ve T hücre fonk. bozukluk 21

DEA-laboratuar bulguları ØHipokrom mikrositer eritrositler ØMCV düşük ØMCHC düşük ØRDW artar ØFerritin düşük ØSerum demiri düşük ØSerum demir bağlama kapasitesi artar ØSerbest eritrosit protoporfirini artar 22

DEA-önleme ØAnne sütü ile beslenmenin en az 6 ay sürdürülmesi Ø 1 yaşına kadar demirden zenginleştirilmiş mama verilmesi ØBir yaşın altındaki bebeklere inek sütü verilmemesi ØDüşük doğum ağırlıklı bebeklere demir desteği yapılması ØDemirden zengin gıdalar: deniz ürünleri, kırmız et, yumurta, yeşil bitkiler, tahıllar ØDemir emilimini artıran vitamin C’den zengin besinler ØDemir emilimini azaltan gıdalar: çay, fosfat, fitatlar 23

DEA-tedavi ØFerröz demir etkilidir; doz 4 -6 mg/kg/gün ØSubjektif iyileşme hızlı ØNörolojik fonksiyonlarda düzelme (24 -48 saat) ØRetiklositoz (48 -72 saat) ØHb düzeyinde yükselme (4 -30 gün) ØDemir depolarının dolması (1 -3 ay) ØTedavinin başlangıcında Hb değerinde yükselme miktarı; 0. 25 -0. 4 g/dl/day Oral demir tedavisinin başarısızlık nedenleri ØDevam eden kayıpları ØEnfeksiyon ØZayıf uyum ØEmilim bozukluğu ØMikrositik aneminin diğer nedenleri 24

Mikrositik aneminin ayırıcı tanısı Test DEA Talasemi minör Kronik hastalık anemisi Serum Fe düşük normal düşük Serum Fe bağlama artar kapasitesi normal düşük/normal Serum ferritin düşük normal/artar Kİ Fe depoları düşük/yok normal/artar Kİ sideroblast azalmış/yok normal/artar Serbest eritrosit protoporfirini artar normal/hafif artmış yüksek Hb A 2 or F normal β thal. yüksek α thal. normal RDW artar normal/artmış Eritrosit sayısı DEA’de azalır, talasemi minörde artar 25

Vitamine B 12 eksiliği ve sebepleri ØVitamine B 12 kaynağı; yiyeceklerle (hayvansal gıdalar) alınan kobalamin Øİnsanlar vitamin B 12’yi sentezleyemezler Etyoloji ØYetersiz vitamin B 12 alımı (katı vejeteryan veya vejan) ØIntrinsik faktör yokluğu (pernisiyöz anemi) ØImmerslund-Grasbec sendromunu da içeren vitamin B 12 emiliminde bozukluk İnce barsakta IF-B 12 reseptör ekpresyonunda azalma ØSerumda Vitamin B 12 transport proteininin (transkobalamin) olmaması ØVitamin B 12 metabolizması bozukluğu 26

Vitamine B 12 eksikliği-klinik bulgular Non spesifik belirtiler; halsizlik güçsüzlük büyüme geriliği irritabilite Diğer yaygın bulgular; solukluk glossit kusma ishal ikter Nörolojik bulgular; parastezi duyu bozukluğu hipotoni nöbet gelişim geriliği gelişimsel regresyon nöropskiyatrik bozukluklar Nörolojik problemler, hematolojik bulgular olmadan da gelişebilir 27

Vitamin B 12 eksikliği-laboratuar bulguları ØMakrositik anemi ØRetiklosit sayısı düşük ØHowell-Jolly cismi ØBüyük ve hipersegmente nötrofiller ØAğır vakalarda nötropeni ve trombositopeni ØVitamin B 12 seviyesinde düşme, MMA ve homosistein seviyesinde artış ØKİ’de megaloblastik değişiklikler, dev metamyelosit ØSchilling testi 28

Folik asit eksikliği Folattan zengin gıdalar; yeşil sebzeler, meyveler, hayvanların organları Etyoloji Klinik bulgular Yetersiz alım Anemi bulguları Absorbsiyon bozukluğu İrritabilite Artmış ihtiyaç Yetersiz kilo alımı Folat metabolizması bozuklukları Kronik ishal İlaçlar (folat metabolizmasını bozarlar) Folat eksikliği malnütrisyon ve starvasyonun bir parçası olabilir Laboratuar bulguları ØHematolojik bulguları vitamin B 12 eksikliği bulguları gibidir ØSerum folat düzeyinde azalma; eritrosit folat düzeyi daha iyi bir indikatör 29

Kemik iliği yetmezliği nedeni ile gelişen anemiler 30

Kazanılmış aplastik anemi Kemik iliğinde kan hücreleri yapım azlığı veya yokluğu, periferde sitopeni Etyoloji Tanı 1)İdiopatik (%70) Tam kan sayımı: pansitopeni 2)İlaçlar Kİ: hiposellüler, yağlı, retikulum hüc. , 3)Kimyasal maddeler/toksinler mast hüc. plasma hüc. ve lenfositler 4)Radyasyon artar 5)Enfeksiyonlar 7)Malnütrisyon, . . Tedavi Destek tedavi (transfüzyon) HKHT Büyüme faktörleri (ör; G-CSF) İmmünoterapi (ATG, ALG, kortikosteroid, siklosporin) 31

Diamond-Blackfan sendromu Başlangıç yaşı: Yenidoğan-1 ay; %90’ı <1 yaşta tanı alır Özellikleri ØSaf eritrosit aplazisi; Kİ’de eritroid öncüllerde azalma/yokluk ØOD, OR? ØFetal Hb’de yükselme, fetal i antijeninin bulunması, eritrosit ADA altivitesinde artış ØMakrositik anemi, retiklositopeni ØHidrops fetalis (nadiren) ØKonjenital anomaliler: kısa boy, kraniofasyal dismorfism, trifarengeal başparmağı içeren üst ekstremite anomalileri, yarık damak, yele boyun ØLösemi gelişimi, solid malignansiler Tedavi: Prednizon, transfüzyon, kemik iliği transplantasyonu 32

Fanconi anemisi Başlangıç yaşı: <10 yaş; ortalama 8 yaş Özellikleri ØHer üç seri de etkilenir (pansitopeni) ØOR ØMCV ve Hb. F’de artış ØFiziksel anomaliler: mikrosefali, mikroftalmi, baş parmak yokluğu, cafe au lait lekeleri, hiperpigmentasyon, kısa boy, böbrek anomalisi (atnalı böbrek veya böbrek yokluğu), kardiyak ve gastrointestinal anomaliler ØLösemik transformasyon, solid tümörler Tanı: DEB ile yapılan kromozomal kırık çalışmaları ile tanı doğrulanır Tedavi: Androjenler, kortikosteroid, kemik iliği transplantasyonu 33

Diskeratosis konjenita Başlangıç yaşı: Cilt için ortalama 10, anemi için 17 Özellikleri ØPansitopeni ØX’e bağlı resesif ØMCV ve Hb. F’de artış ØHiperpigmentasyon ØDistrofik tırnaklar ØOral mukozada lökoplaki ØLösemi, myelodisplazi, epitelyal kanserler Tedavi: androjen, splenektomi, kemik iliği transplantasyonu 34

Kronik hastalık anemisi Görüldüğü durumlar: Enfeksiyon Patofizyoloji İnflamasyon ve doku yıkımı ör; kronik pyojenik enfeksiyon (ör; osteomyelit bronşiektazi) Kronik inflamatuar süreçler (RA, SLE, IBH) ØKİ’nin anemiye cevabında başarısızlık ØEPO yanıtda azalma ile bozulmuş eritropetik aktiviteyle beraber ØDemirin makrofajlarda birikimi ve intestinal absorbsiyonunda azalma Laboratuar bulguları ØHb değeri: 6 -9 g/dl ØGenellikle NN anemi olsa da bazen HM anemi ØTIBC’de artma olmadan serum demirinde düşüklük ØSerum ferritin düzeyi artmış olabilir ØKİ’de hemosiderin artışı olabilir 35

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Başlangıç yaşı; > 5 yıl Özellikleri Ø Hastaların%60’ında Kİ yetmezliği ØDiğer hastalarda belirgin intavasküler hemolizin eşlik ettiği aralıklı veya kronik anemi ØGece veya sabah görülen hemoglobinüri klasik bulgusu ØBaşlangıcı hemoliz ile olup pansitopeni bunu izleyebilir ØTrombozis ØDemir eksikliği Tanı: asidifiye serum hemoliz (Ham) testi veya sukroz lizis testi flow sitometri ile CD 55 ve CD 59 analizi Tedavi: Demir, KİT, androjen, steroid 36

Target cell: talasemi, hemoglobinopati, DEA, obstrüktif karaciğer hastalığı Sferosit: herediter sferositozis, immünhemolitik anemi, Heinz body hemolitik anemi, ağır yanık, hipersplenizm, Eliptosit: heriditer eliptosiz, DEA, talasemi, megaloblastik anemi, sideroblastik anemi, konjenital diseritropoetik anemi Stomatosit: herediter stomastozis, alkolizm, obstrüktif karaciğer hastalığı, siroz, Rh-null disease Gözyaşı hücresi: ekstramedüller eritropoez, talasemi, böbrek hastalığı, hipersplenizm, megaloblastik anemi 37

Akantosit: abetalipoproteinemi, alkolik siroz, malabsorbsiyon, neonatal hepatit, Pruvat kinaz eksikliği Burr cell: renal yetmezlik, pruvat kinaz eksikliği, depolanmış kan, ağır dehidrasyon, yanıklar Şistosit: Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, travmatik hemoliitk anemi Bazofilik stripling: Pb intopksikasyonu, talasemi, P 5’N eksikliği Howell-Joly cisimciği: megaloblastik anemia, hiposplenism, splenektomi, Hb. S hastalığı 38