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Anemia no Recém-Nascido Pré-termo Extremo Texto de Cléa Rodrigues Leone Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Serviço de Pediatria Neonatal e Intensiva Instituto da Criança Reunião da equipe UTI-neonatal do HRAS 06/04/06 Karinne Cardoso Muniz – R 3 neonatologia

Introdução • Recém-nascido pré-termo extremo – IG menor do que 30 semanas – Distinção difícil entre situação fisiológica e “não-fisiológica” (nível evolutivo esperado ou desvio da normalidade? ) • Definição de anemia – Níveis de Hb e/ou Ht situados a 2 ou mais desvios-padrão abaixo da média dos indicadores para idade – Diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos

Eritropoese • Período intra-uterino – Aumento do volume sanguíneo • 28 semanas = 40% • Termo = 50% – Início com 2 semanas de gestação – saco vitelino – 6 a 8 semanas – fígado e baço – Segundo trimestre – medula óssea v Eritropoetina – regulador da hematopoese fetal (em função da necessidade de oxigenação) • Produção no fígado (depois, pelos rins)

Eritropoese • Período neonatal – Após nascimento – hiperóxia relativa RNT – capacidade de resposta a partir da 1 a. semana – resposta a partir de Ht=30% RNPT – capacidade de resposta com 35/36 semanas de gestação – resposta a partir de Ht=20%

• p. O 2 capilar crítica (maior necessidade de extração de O 2) – Estimula sensores de O 2 nos rins – Produção e secreção de eritropoetina – Proliferação e estimulação de precursores eritróides

Anemia Fisiológica • Processo de adaptação neonatal – RNT – 8 a 12 semanas – RNPT – 6 a 8 semanas • Fatores: – Concentração de Hb/Ht ao nascimento – Menor vida média do eritrócitos – Maior eritropoese inefetiva – Crescimento pós-natal – Deslocamento da curva de dissociação Hb-O 2 para direita – Menor produção medular hematopoética

Anemia “Não-Fisiológica” • Intensificação da anemia fisiológica, acompanhada de manifestações clínicas • Fatores: – Peso de nascimento e IG – Estoques ao nascimento – Maior crescimento pós-natal – Intercorrências graves – Maior necessidade de coletas de sangue

Eritropoetina • RN-PTE – menor concentração de eritropoetina ao nascimento – depressão medular • Halperin e col. (1990) – n=7 – RN entre 860 e 1800 g – Eritropoetina + Ferro + Vit E – Aumento de reticulócitos, diminuição de ferritina, saturação de transferrina – Neutropenia transitória em 5 crianças – Nenhum recebeu transfusão

• Shannon e col. (1992) – n=20 – Menores de 2500 g – Eritropoetina apenas – Não houve diferença quanto ao Ht, reticulócitos ou necessidade de transfusão – Possível dose insuficiente de eritropoetina e estoques inadequados de ferro • Shannon e col. (1995) – multicêntrico, randomizado e duplo cego – ≤ 1250 g – Eritropoetina + ferro – Elevação dos reticulócitos, aumento do Ht, menor número de transfusões no grupo que recebeu eritropoetina – Três mortes súbitas no grupo controle

Eritropoetina • Estudo multicêntrico europeu – – 241 RN Eritropoetina + Ferro Transfusão “liberal” Aumento de reticulócitos e menor necessidade de transfusão no grupo com eritropoetina • Estudo multicêntrico da África do Sul – – 80 RN Eritropoetina + ferro Critérios moderados de transfusão 3 mortes súbitas (2 no grupo com eritropoetina e 1 no grupo controle)

Eritropoetina • Rocha e col. (2001) – n=42 – – – – Menores de 33 semanas ≤ 1550 g Grupo I – dose diária Grupo II – 2 doses por semana Grupo III – nenhuma dose Menores níveis de Ht e Hb no grupo III Reticulócitos aumentados nos grupos I e II Não houve diferenças em relação a transfusão sanguínea – Não foram observados efeitos colaterais

Esquemas de Uso da Eritropoetina • EUA – rotina para RNPT • Redução do número de transfusões sanguíneas nos RNPT < 800 g com perdas sanguíneas superiores a 30 ml/kg • Dose – 500 a 750 U/kg/semana • Ferro – 2 a 6 mg/kg/dia VO • Níveis de ferro e ferritina • Outros fatores: ingestão proteica e idade de início • Efeitos colaterais: anemia ferropriva, neutropenia, hipertensão arterial • “o risco de morte súbita constitui ainda uma interrogação”

Transfusão Sanguínea Esquema moderadamente restrito • Monitorização hematológica dos RN MBP – Hemograma completo + reticulócitos com IGPC = 34, 36 e 40 semanas – Critérios de indicação de transfusão – RN transfundidos foram os de menor peso e IG e aqueles submetidos a maior número de coletas de sangue

Critérios de indicação de transfusão • Indicada transfusão: – Ht ≤ 22% e reticulócitos < 2% – Ht entre 22% e 30%, se: • RN em Fi. O 2 < 35% ou CPAP/VM com MAP <6 cm. H 2 O • Ganho de peso < 10 g/kg/dia (1 semana) • ≥ 3 crises de apnéia ou bradicardia em 24 h (xantina) • Descompensação cardíaca • Necessidade de cirurgia

Critérios de indicação de transfusão • Indicada transfusão: – Ht entre 30% e 35%, se: • RN em Fi. O 2 > 35% • CPAP ou VM com MAP 6 -8 cm H 2 O – Ht entre 40% e 45%, se: • Cardiopatia congênita - PCA com repercussão • DBP • Infecção sistêmica

Conclusões e Perspectivas • Importância de implantação de um esquema de indicação de transfusão e limitação nos volumes de sangue colhidos • Obladen e Maier (1997) – metanálise – Redução de 19% no número de RN transfundidos (menos eficaz nos RN mais instáveis) • Vamvakas e Strauss (2001) – 21 ensaios clínicos – Menor chance de transfusão nos RN que receberam eritropoetina (1 transfusão a menos que o placebo)

Conclusões e Perspectivas • Outros efeitos da eritropoetina: – Efeito neuroprotetor – redução da apoptose sob hipoxemia – Anticorpos anti-eritropoetina em adultos com insuficiência renal e uso crônico – aplasia de células vermelhas • Zipursky (Pediatric Research -2002) – Indicação de eritropoetina para o RNPT no controle da anemia deve ser considerada somente após evidências sem controvérsias quanto à necessidade desta e de sua efetividade

Outros Trabalhos • Turker et al. – – – <1500 g Eritropoetina 750 U/kg/sem – dia 5 a 40 Ferro enteral – 2 a 6 mg/kg/dia (a partir dia 14) Grupo controle: apenas Fe apartir da 4 a. Sem Acompanhamento por 12 semanas Resultados – significativo apenas para os <1000 g • Menor número de transfusões por paciente • menos pacientes transfundidos no 2 o. e 3 o. mês de vida • menor volume de concentrado de hemácias transfundido The effect of early recombinant erythropoietin and enteral iron supplementation on blood transfusion in preterm infants. Turker G, Sarper N, Gokalp AS, Usluer H. American Journal of Perinatology, V 22 N 8 2005

Outros Trabalhos • Reiter et al. – – – – < 32 semanas, Ht ≤ 28% e reticulócitos ≤ 5% IGPC < 48 sem ou 5 meses de idade Sem causas patológicas de anemia Eritropoetina 300 U/kg/dia por 10 dias Suplemento de ferro – 4 mg/kg/dia Grupo controle - apenas suplemento de ferro Avaliação com 6 meses de idade Grupo com eritropetina: • Ht e reticulócitos mais altos pós-tratamento Effect of short-term erythropoietin therapy in anemic premature infants. Reiter PD, Rosenberg AA, Valuck R, Novak K. Journal of Perinatology 2005; 25: 125 -129