ANEMIA nellanziano Dott Inelmen E M UN PROBLEMA

ANEMIA nell’anziano Dott. Inelmen E. M. UN PROBLEMA IN DIBATTITO: FISIOLOGICA oppure PATOLOGICA ?

introduzione diagnosi trattamento complicanze farmacologia discussione conclusione

introduzione L’anemia è il problema ematologico di riscontro più comune in Geriatria e la sua prevalenza aumenta con ogni decade, sia nei maschi sia nelle femmine

“ ANEMIA DELLA SENESCENZA” AGING ANAEMIA ?

CAUSE IN UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI ANEMICI, LE CAUSE NON-EMATOLOGICHE (INFIAMMAZIONE CRONICA ED INFEZIONE, CANCRO, LESIONI GASTRO-INTESTINALI, INSUFFICENZA RENALE CRONICA) SONO PIU’ FREQUENTI CHE I CLASSICI DISORDINI EMATOLOGICI(LEUCEMIA, MIELOMA MULTIPLO, LINFOMA). JOOSEN, GERONTOLOGY, 2004

L’ANEMIA E’ ASSOCIATA ALLA DISABILITA’ E ALLA DIMINUIZIONE DELLA PERFORMANCE FISICA E DELLA FORZA MUSCOLARE NELL’ANZIANO PENNINX ET AL, J AM GERIATR SOC, 2004

ANEMIA AND QUALITY OF LIFE: UNDERRECOGNIZED AND UNDERTREATED THOMAS, J GERONTOLOGY, 2004

ANEMIA EMOLITICA, ANEMIA APLASTICA, DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI, PARAPROTEINEMIA AVVENGONO OCCASIONALMENTE NELLA POPOLAZIONE ANZIANA COME CAUSE SOTTOSTANTI DELL’ANEMIA PROVAN ET WEATHERALL, LANCET, 2000

Malattie sottostanti e meccanismi che inducono ANEMIA NELL’ANZIANO MALATTIA • Apatia, demenza • Gastrite atrofica Anemia perniciosa Diverticolite Interv. Intestino • Malattie croniche Malattie renali Neoplasia • Malattia linfoproliferative Malattie autoimmuni Valvole card. artif. • Farmaci MECCANISMO • Malnutrizione-infezioni croniche • Malassorbimento di Ferro ed altri nutrienti • Scarsa riutilizzazione del Ferro reticoloendoteliale • Accelerata distruzione Gl. Rossi – Perdita di Fe e Folati • Scarso assorbim. O utilizzazione di Fe e Folati. Tossicità diretta midollare. Perdita ematica. Accelerata distruz. Gl. rossi

INDIGENZA ANEMIA NELL’ANZIANO ISOLAMENTO

La MORTALITA’ dovuta ad ANEMIA aumenta considerevolmente Dopo i 60 anni. WHO, 1969. Studi su pazienti ricoverati mostrano una maggior incidenza di ANEMIA nei più anziani. DHSS, 1970 – POWELL, THOMAS And MIUS, 1968. Probabilmente quando l’ANEMIA è presente nell’anziano, spesso è la manifestazione di una MALATTIA CRONICA SOTTOSTANTE. MATZELL et al. , 1979.

diagnosi Nell’anziano la diagnosi di ANEMIA può essere DIFFICILE per la coesistenza di patologie sottostanti che mascherano i comuni sintomi (PALLORE MARCATO, ASTENIA). Inoltre l’ANEMIA nell’anziano può manifestarsi in modo “ATIPICO”.

ANEMIA IN SOGGETTI > 75 anni DIAGNOSI PERCENTUALE • • • • • Multiple Non diagnosi Singola diagnosi Anemia da m. cronica Malnutrizione Infezione Emorragia post-intervento Alcool Carenza di Ferro 53 17 30 10 9 4 3 1 1

PERCENTUALE DI SOGGETTI CON BASSO LIVELLO DI EMOGLOBINA ANNI • 70 (n° 312) MASCHI 5. 4 FEMMINE 4. 2 • 75 (n° 486) 6. 3 3. 2 • 81 (n° 404) 13. 1 8. 9

I principali studi riguardanti la funzione midollare nell’uomo, condotti da Lipschitz e coll. , 1984, hanno riscontrato nell’ANZIANO una riduzione della RISERVA FUNZONALE MIDOLLARE E della RISPOSTA ORMONALE A “STRESS EMATOLOGICI”, conseguente sviluppo di ANEMIA

Nell’anziano • Massa magra • Richieste di 02 • N° globuli rossi ANORMALITA’ PRIMARIA DEL MIDOLLO OSSEO

ANEMIA CAUSE NELL’ANZIANO = CAUSE NEL GIOVANE

Nell’ANZIANO CRITERIO DIAGNOSTICO DI ANEMIA (WHO, 1968) MASCHI Hb (g/dl) < 13 FEMMINE < 12 GR (10/l) MCH (g/dl) 4. 7 34 4. 0 34 “LIVELLO GERIATRICO” < 12 Hb M e F. WALSH, 1984.

70 -88 ANNI • UOMO • 12. 8 -------11. 6 G/DL • DONNA NILSSON-EHLE, 2000 • 11. 8 -------11. 4 G/DL

IL LIVELLO IDEALE DI EMOGLOBINA E’ QUEL LIVELLO CON LA PIU’ BASSA MORTALITA’ E MORBILITA’ E CON LA PIU’ ALTA QUALITA’ DI VITA. JOOSTEN, GERONTOLOGY, 2004

Nell’ANZIANO Lesioni benigne o maligne del tratto gastrointestinale Applicazione valvole cardiache artificiali ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

MALATTIE CRONICHE NELL’ANZIANO ANEMIA DA MALATIA CRONICA ANEMIA FARMACO INDOTTA * SINDROME EMOLITICA EREDITARIA NON DIAGNOSTICATA IN PRECEDENZA

SEGNI CLINICI dell’anemia • cardiopalmo • dispnea da sforzo • dolore retrosternale • scompenso cardiaco • cardiomegalia • vasculopatia periferica • claudicatio intermittens • irritabilità • apatia • perdita della memoria • insonnia • stato confusionale • depressione Obbiettvita’ • psicosi • vertigine • perdita dell’equilibrio • cadute • parestesie • disturbi visivi • alterazioni a livello sfinterico • incontinenza • glossite – stomatite • disfagia intermittente • S. Plummer-Vinson • Anoressia – Dispepsia • Stipsi – Diarrea • Prurito generalizzato alla vulva

Studi longitudinali condotti su anziani “sani” NON avrebbero riscontrato una riduzione significativa dei livelli di EMOGLOBINA e di EMATOCRITO in assenza di patologie diagnosticabili

CAUSE: Le 2 cause 1. Diminuita produzione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace) 2. Aumentata perdita o distruzione dei globuli rossi

Difetto della ERITROPOIESI nell’anziano: • Ridotta risposta midollare a stress • Ridotta cellularità midollare • Alterazioni cromosomiche • Alterazioni dell’adesività piastrinica e delle reazioni di rilascio • Aumento dei fattori della coagulazione

anamnesi Esame del paziente anemico anziano Aspetti anamnestici 1. Che cosa ha portato all’identificazione della malattia; durata ed andamento della stessa 2. Terapia e risultati ottenuti 3. Sintomi associati 4. Analisi degli apparati compresa una particolareggiata anamnesi farmacologica 5. Antefatti 6. Anamnesi familiare (per eventuale K) 7. Storia personale, sociale e professionale 8. Anamnesi dietetica !

Esami richiesti Analisi di laboratorio • Esame emocromocitometrico completo con indici degli eritrociti • Esame dello striscio periferico • Conteggio delle piastrine • Conteggio dei reticolociti rapportato all’anemia indice di produzione dei reticolociti • Sideremia e percentuale di saturazione della transferrina • Ferritina sierica • Esame del midollo osseo, aspirato midollare e biopsia con colorante per il ferro

Esame del midollo osseo • Insufficienza midollare (anemia aplastica o ipoplasica) • Neoplasie ematologiche • Cancro metastatico • Mielofibrosi • Sindromi megaloblastiche

Tipi di anemia Anemie microcitiche : CAUSE • Anemia sideropenica • Talassemia • Anemia da malattia cronica • Avvelenamento da piombo • Anemia rispondente alla piridossina • Anemia sideroblastica • Emoglobinopatia

CAUSE DI ANEMIA MACROCITICA • MEGALOBLASTOSI • NORMOBLASTOSI • Carenza di B 12 • Carenza di Folati • • • Ipotiroidismo Neoplasie Anemia sideroblastica Anemia emolitica Alcoolismo Farmaci citotossici

complicanze L’anemia sideropenica di rado è stabile; in genere si AGGRAVA progressivamente

• Emorragie gastrointestinali ANAMNESI • Lesioni gastrointestinali benigne • Valvole cardiache artificiali • Dieta non bilanciata CARENZA DI FERRO NELL’ANZIANO

L’anemia sideropenica nell’anziano è spesso conseguente a gemizio gastrointestinale per cui è indispensabile RICERCARE scrupolosamente LA SEDE dell’emorragia gastrointestinale che talvolta è di difficile localizzazione. LA CAUSA PIU’ GRAVE E PIU’ FREQUENTE DI EMORRAGIA CRONICA NELL’ANZIANO E’ IL CANCRO GASTROINTESTINALE

L’ANEMIA IPOPROLIFERATIVA del midollo e associata a varie malattie croniche è una delle forme più comuni nell’anziano. Eritrociti : Normocitici e normocromici Reticolociti : diminuiti.

Non si conosce ancora abbastanza il meccanismo responsabile di queste SINDROMI IPOPROLIFERATIVE e il trattamento è insoddisfacente. I disturbi propri dell’età avanzata, che limitano la tolleranza degli anziani nei confronti dello sforzo fisico, fanno si che L’ANEMIA LIEVE O MODERATA SIA DI RADO SINTOMATICA

Eziologia di anemia da malattia cronica 1. Insufficiente utilizzazione del ferro midollare 2. Emolisi moderata 3. Riduzione della funzionalità midollare ed arresto della maturazione dell’eritropoiesi

Cause di anemia da malattia cronica INFEZIONE CRONICA NEOPLASIE COLLAGENOPATIE Tubercolosi Endocardite infettiva Bronchiectasie Ascesso polmonare Infezione delle vie urinarie Osteomielite Alcune micosi PIAGHE DA DECUBITO Carcinoma metastatico Carcinoma renale Linfoma Artrite reumatoide Arterite a cellule giganti Polimialgia reumatica Panarterite nodosa

INFEZIONE SIDEREMIA TRANSFERRINEMIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER L’ANEMIA DA MALATTIA CRONICA SIDEREMIA (μg/dl) normale m. cronica Deficit ferro 70 -150 TIBC (μg/dl) 300 -400 Sat. Transf. (%) 25 -40 Sideroblasti (%) 20 -40 Ferro reticolocit. adeguato Cupremia 81 -147 14 -79 Protoporf. Eritrocit. (μg/dl) Anemia siderobl. Norm normale Ass Norm

IL PROTOTIPO DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA E’ L’ARTRITE REUMATOIDE MA NEGLI ANZIANI, UN GRUPPO ETEROGENEO DI INFEZIONI, INFIAMMAZIONE, CANCRO, OGNUNO CON UN MECCANISMO PATOGENETICO SPECIFICO SOTTOSTANTE, SONO LE PIU’ FREQUENTI, QUALI CAUSA SOTTOSTANTE DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA JOOSTEN, GERONTOLOGY, 2004

L’anemia causata da MALATTIA CRONICA ha un andamento abbastanza costante

NON c’è un trattamento specifico per l’anemia da malattia cronica. Occorre fare la terapia delle m. croniche

Non esiste in genere una terapia specifica per gli anziani con ipoplasia midollare

Le IPOPLASIE MIDOLLARI sono caratterizzate da una sia morfologica che funzionale del midollo osseo emopoieticamente attivo. ANAMNESI FARMACOLOGICA !!! ANEMIA DI TIPO NORMOCITICO, NORMOCROMICO RETICOLOPENIA

CASI CLINICI : 2 ANZIANI ENTRATI PER UNA GRAVE DIAGNOSI (LEUCEMIA ACUTA) IN REALTA’ DIAGNOSI ESATTA DI CARENZA DI VITAMINA B 12 AITELLI ET AL, PERNICIOUS ANEMIA: PRESENTATIONS MIMICKING ACUTE LEUKEMIA, SOUTH MED J, 2004 casi

NEI PAZIENTI ANZIANI IL DEFICIT DI COBALAMINA E’ CAUSATO PRINCIPALMENTE DAL MALASSORBIMENTO DI CIBI RICCHI IN COBALAMINA E ANEMIA PERNICIOSA. Il malassorbimento ha come causa principale la gastrite atrofica, Oltre 40 % dei pazienti oltre gli 80 anni hanno gastrite atrofica, Hp + o -. ANDRES et al, 2004

IL DEFICIT DI VITAMINA B 12 O COBALAMINA E’ FREQUENTE NEGLI ANZIANI, MA SPESSO NON E’ NE’ RICONOSCIUTO NE’ INDAGATO IN QUANTO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO SUBDOLE. ANDRE’ ET A, CMAJ, 2004 LA PREVALENZA RISULTA ESSERE DEL 20 % NELLA POPOLAZIONE GENERALE DEI PAESI INDUSTRIALIZZATI. ANDRE’ ET A, CMAJ, 2004 LA PREVALENZA NEGLI ANZIANI E’ DEL 12 %. FRAMINGHAM STUDY, LINDENBAUN, AM J CLIN NUTR, 1994

CAUSE COMUNI DI ANEMIA MICROCITICA IPOCROMICA Mcv < 80 fl • PERDITA CRONICA EMATICA • TALASSEMIE • ANEMIE SIDEROBLASTICHE • ANEMIA DA MALATTIA CRONICA • ANEMIA DA AVVELENAMENTO DA PIOMBO CAUSE COMUNI DI ANEMIA MACROCITICA Mcv > 100 fl • ANEMIA DA ABUSO DI ALCOOL • ANEMIA EMOLITICA • ANEMIA DA EPATOPATIA CRONICA • ANEMIA APLASTICA • LEUCEMIA CRONICA CAUSE COMUNI DI ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA Mcv 80 -100 fl • INFEZIONI CRONICHE, STATI INFETTIVI • NEOPLASIE • MALATTIA RENALE • FARMACI, TOSSINE • LEUCEMIA • ANEMIA EMOLITICA

ANEMIA DA CAUSA IGNOTA • In 17 % dei pazienti ammessi alla Divisione • Geriatrica per acuti, la causa sottostante • di anemia non è stata trovata. • ANIA ET AL, J AM GERIATR SOC, 1997

Concludendo, conclusione le cause più comuni di ANEMIA nell’anziano sono: • CARENZA DI FERRO – da emorragie gastrointestinali • SINDROMI IPOPROLIFERATIVE MIDOLLARI – da malattie croniche • IPOPLASIA MIDOLLARE – da assunzione di farmaci

Le nostre conoscenze circa gli effetti dell’invecchiamento sulla funzione midollare ossea sono insufficienti. Occorrono ulteriori studi che valutino in maniera più approfondita l’evoluzione con l’età dei principali PARAMETRI EMATOLOGICI, così come studi su colture di cellule midollari in soggetti anziani.

La comparsa di anemia in un paziente anziano può segnalare la presenza di una patologia grave: essi devono pertanto essere sottoposti alla stessa valutazione accurata riservata ai pazienti più giovani.

A questo punto… E’ errato considerare l’anemia nell’anziano semplicemente una normale conseguenza dell’invecchiamento.

ANEMIA ETA’- DIPENDENTE DOVUTA A CAMBIAMENTI NELLA ERITROPOIESI CHE AVVENGONO CON L’ETA’? ? ? KARIO ET AL, AM J HEMATOL, 1992

IL “SUCCESSFUL AGING” NON E’ USUALMENTE ASSOCIATO AD ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING

PERCIO’, LA MANCATA VALUTAZIONE DELL’ANEMIA NELL’ANZIANO PUO’ CONDURRE A RITARDARE LA DIAGNOSI DI CONDIZIONI POTENZIALMENTE TRATTABILI. ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING

SI RACCOMANDA DUNQUE DI USARE GLI STESSI VALORI DI REFERENZA DI HB COME USATI NEI SOGGETTI PIU’ GIOVANI. ANEMIA. A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING

L’ANEMIA GERIATRICA NON TRATTATA E’ ASSOCIATA AD AUMENTO DELLA MORTALITA’, AUMENTO DELLA PREVALENZA DELLE VARIE COMORBIDITA’, E DIMINUITA FUNZIONALITA’. ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING

IL TRATTAMENTO DELL’ANEMIA NELL’ANZIANO MIGLIORA I RISULTATI. ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING

RILEVAMENTO PRECOCE DELL’ANEMIA NELL’ANZIANO!!!