Anemia Hemoltica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido

Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005

Definição Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial. Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258 -71

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune n História Clínica Sintomas associados a anemia Associação com exposição ao frio Ingestão de drogas Doenças infecciosas Doenças auto imunes Doenças linfoproliferativas

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune n Manifestações clínicas são determinadas por: Taxa de hemólise Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise Medula óssea em responder com de reticulócitos Capacidade de carrear oxigênio Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune n Exame Físico : Icterícia Febre Esplenomegalia Hepatomegalia Acrocianose Letargia Obnubilação Edema pulmonar Insuficiência Renal Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune n Achados de laboratório clínico : Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos) Reticulócitos Níveis de DHL Níveis de BI Níveis de haptoglobina Níveis de hemoglobina livre no plasma Hemoglobinúria Hemosidenúria Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Propriedades sorológicas: Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende dos resultados testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito L. D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004: 20 (3) 167 -76

Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune AHAI por Anticorpos a Quente • • Idiopática Secundária: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO AHAI por Anticorpos a Frio Síndrome de Aglutinina a frio • • Idiopática Secundária: Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias Hemoglobinúria Paroxística a Frio • • Idiopática Secundária Síndromes virais e sífilis AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista) • • Idiopática Secundária Drogas induzindo anemia hemolítica imune • • • Tipo auto-imune Droga adsorvida Neoantigeno

Objetivos dos testes imuno hematológicos n Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos n Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente L. D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004: 20 (3) 167 -76

Antígenos São moléculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune). n Diversidade estrutural ex: n ü ü ü Proteínas: sistemas Rh, M, N Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P Glicoproteínas: sistema HLA Lipoproteínas: HBs. Ag Medicamentos Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Anticorpos n n n São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais humanos Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das classes de imunoglobulinas Existem 5 classes: Ig. A, Ig. D, Ig. E, Ig. G e Ig. M No soro encontramos : ü ü ü Ig. G 80% Ig. A 13% (80% monômeros) Ig. M 6% Ig. D 1% Ig. E presente em quantidade desprezível Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Molécula de Ig. G SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO Cadeia Pesada Cadeia Leve SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO FRAGMENTO Fc Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Sistema Complemento n n n O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes Atividades enzimáticas Atividades inibidoras Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celular A função biológica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum. * Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição *Hematology Basic Principle and practice 4º edition

Sistema de Complementos Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise. Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Influência no Grau de Hemólise: n Antígenos alvos: Densidade, expressão e idade do paciente n Características dos anticorpos: Quantidade Especificidade Amplitude termal Habilidade de fixar complemento Ligar-se ao tecido macrofágico Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258 -71

Fisiopatologia n n A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI As Ig. A, Ig. M, Ig. G 1 e Ig. G 3 podem fixar complemento Se houver a ativação de C 5 para C 9 ocorre hemólise intravascular A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C 4 b, C 3 b que detêm o sistema de cascata

Fisiopatologia A hemólise imune in vivo começa com a opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruição do eritrócito na circulação (intra-vascular – ataque da membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra vascular – via clássica ou alternativa) Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia

AHAI Anticorpos Quentes n Os anticorpos Ig. G são ativadores relativamente pobres da via clássica do complemento n A interação dos eritrócitos recobertos com Ig. G ou C 3 b ou por ambos, ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da: ü Fração Fc da Ig. G (principalmente Ig. G 1 e Ig. G 3) ü C 3 b n Eritrócitos ligados somente a Ig. G sofrem destruição extra vascular por fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C 3 b ou Ig. M são destruídos por macrófagos no fígado. n A presença de ambos Ig. G e C 3 b aceleram o clearence imune sugerindo que os receptores macrofágicos do Fc e do C 3 b atuam de modo sinérgico

AHAI Anticorpos Quentes n Anticorpos Ig. M ativam a via clássica do complemento facilmente n O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a fração Fc da Ig. M, como os da Ig. G, porem apresentam receptores abundantes para C 3 b e i. C 3 b resultantes da ativação do complemento n Ig. M que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de Ig. G é excepcionalmente rara n 2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos Ig. M, ocorrem associados a Ig. G n Hemácias adsorvidos por Ig. M, sob certas circunstâncias, provocam hemólise intra vascular severas via C 3 e i. C 3 b. Existem relatos na literatura de hemólises fatais mediadas por Ig. M reativa a quente. n Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD 59 podem eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico. n A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

AHAI Anticorpos Quentes n A incidência de Ig. A sozinha provocando AHAI é de 0, 2% dos casos n 14% a 21% dos casos de AHAI com Ig. A, apresenta-se associada a Ig. G n A Ig. A pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via clássica e alternativa n Receptores da fração Fc da Ig. A, foram descobertos nos linfócitos, granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam mediar hemólise extra vascular Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

AHAI Anticorpos Quentes n Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as células do painel de hemácias n Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado antígenos do sistema Rh; proteína banda 4. 1, banda 3 e glicoforina A da membrana como os “alvos” nos eritrócitos n No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente contra antígenos e, E, ou C. n Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta n O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise imuno mediada. n Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a Ig. G e/ou C 3 d (produto de degradação do C 3 b) n O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-Ig. G e anti -C 3 d) n Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente com reagentes específicos para anti-Ig. G e anti-C 3 d

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários Causas primárias para CD+: Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias ü Transplantes ü Anticorpos droga induzidos ü Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica ü Causas secundárias para CD+: ü ü ü ü Doença falciforme Talassemia Doença renal Mieloma múltiplo Doenças auto-imunes AIDS Doenças com elevada globulina sérica

Eritrócito autológo ou alogenêico Eluição Adsorção Aloanticorp o Auto-anticorpo adsorvido

AHAI por Anticorpo a Frio n Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio. ü Síndrome de Aglutinina Fria (SAF) ü Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a Frio n Síndrome de aglutinina fria (SAF) ü ü 16% a 32% das AHAI Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência aos 70 anos Secundária: estão ligadas a desordens linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico

AHAI por Anticorpo a Frio ü ü ü Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra. Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente A fisiopatologia envolve tipicamente Ig. M e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C 3 e poliespecíficos, e CD- com anti-Ig. G O auto-anticorpo Ig. M dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C 3 e geralmente não é detectado in vitro Raramente os anticorpos frios são Ig. G ou Ig. A Nos casos SAF, as imunoglobulinas Ig. M são monoclonais em doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

AHAI por Anticorpo a Frio ü Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0 -4°C do que a temperaturas maiores ü São detectados, quando testados a 0 -4°C, na maioria de pessoas saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua grande maioria ü Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor valor preditivo para a hemólise ü Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma aglutinação é detectável in vitro ü A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio clinicamente significante

Fisiopatologia AHAI a Frio A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação ü A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio ligase ao eritrócito na circulação resfriada periférica ü Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise ü Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito. ü

Fisiopatologia AHAI a Frio ü Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o autoanticorpo Ig. M fixa o complemento C 1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por: 1º Maximizar a fixação e ativação do complemento 2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo 3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C 3 b leva para hemólise extravascular

Fisiopatologia AHAI a Frio Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I) ü Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas ü Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência nas infecções por mononucleose ( 8 -69%), mas somente 0, 1 -3% desenvolvem hemólise ü Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo Ig. G com especificidade anti-i. Esses pacientes também produzem anticorpos Ig. M anti-Ig. G que por fim iniciam a aglutinação e hemólise ü

Fisiopatologia AHAI a Frio Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer, quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior de se tratar de especificidade anti- Pr ü As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas devido ao alto titulo e alta amplitude termal ü Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud, Fl, Vo, M, N, D e P ü

Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos Auto-anticorpos Patológicos Auto-anticorpos Benignos Temperatura que age como aglutinina 30 -34ºC Geralmente < 25ºC Temperatura que ativa complemento 30 -37ºC Geralmente < 25ºC Título a 4ºC Freqüentemente > 500 Geralmente < 64 Título a 22ºC Freqüentemente > 128 Geralmente < 16 Natureza do auto-anticorpo Idiopática: Monoclonal Secundária: Policlonal

Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio n Devem ser limitadas por duas razões : ü A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo ü Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras. ü Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise

Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio n Se for necessário transfusão, esta deverá ser limitada a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares latentes n As unidades deverão ser lavadas para retirar o plasma n O sangue e o paciente deverão ser aquecidos

Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF) Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI • Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia • Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta. • Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias •

Fisiopatologia da HPF n n n É causada por um auto-anticorpo Ig. G bifásico (anticorpo de Donath. Landsteiner) Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas DAT é positivo com anti-C 3, mas geralmente negativo com anti-Ig. G (a menos que seja realizado a temperatura fria) A Ig. G bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0 -4°C e subseqüentemente fixa complemento C 1. Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo

Fisiopatologia da HPF n Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise n Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência n O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico.

Teste de Donath-Landsteiner n n O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P São preparadas 3 amostras: 1. 2. 3. A primeira amostra é incubada somente a temperatura de 0 -4°C A segunda amostra é incubada somente a 37°C A terceira amostra é incubada primeiro a 0 -4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim.

Teste de Donath-Landsteiner n Avaliação de resultados : ü O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0 -4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra)

Teste de Donath-Landsteiner

Transfusão na HPF n Na necessidade de transfusão, a unidade ideal seria a antígeno P negativa (rara) n Na utilização de unidade antígeno P positiva, deveremos utilizar o sangue aquecido

Anemia Hemolítica Tipo Misto n Alguns pacientes com anticorpos quentes, também possuem aglutininas a frio n A maioria dessas aglutininas não são clinicamente significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1: 1. 000 a 0 -4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF) n Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5, 0 g/d. L

Anemia Hemolítica Tipo Misto n n n Apresentam DAT positivo para Ig. G e C 3 A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente. O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos

Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) n DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e componentes do eritrócitos n Os três maiores mecanismos incluem : 1. 2. 3. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada

Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) 1 2 3

Anemias hemolíticas induzidas por drogas Classificação 3 Adsorção de drogas 1 Droga dependente 2 Auto anticorpo Drogas Penicilina Quinidina Metildopa Teste Antiglobulina Indireto Não reagente a menos que as hemácias estejam ligada a droga Reagente na presença da droga Reagente na ausência da droga TAD Ig. G C 3 d Ig. G Eluato Não reagente a menos que as hemácias estejam ligada a droga Não reagente mesmo na presença da droga Reagente na ausência da droga

Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

Anemia Hemolítica Induzida por Drogas

Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI L. D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004: 20 (3) 167 -76

Características sorológicas da AHAI

Características Sorológicas dos Auto Anticorpos AHAI Quente Crioaglutinina HPF Temp. reação in vitro do auto-anticorpo 37ºC 0 -4ºC liga Ac 37ºC hemólise Tipo de Imunoglobulina Ig. G (mais freq) Ig. M ou Ig. A Ig. M Ig. G bifásica Apresentação in vitro Incompletos (80%) (reativos em TAI) Aglutininas Algumas vezes hemolisinas 0 -4ºC a ligação com Ac. 37ºC hemólise Teste de Coombs Direto Ig. G (24%) Ig. G+C 3 d (67%) C 3 d (7%) Negativo (1%) C 3 d Eluato Panaglutinina Não Reativo Especificidade do auto-anticorpo Sistema Rh e Kell LW, U, Ena, Wrb Sistema I Sistema Pr P Natureza Policlonal (monoclonal) 1ª: Monoclonal 2ª: Policlonal