ANEMIA HEMOLTIC A INMUNOLO Dra ROXANA BLANCO VILLARTE

ANEMIA HEMOLÍTIC A INMUNOLO Dra. ROXANA BLANCO VILLARTE HEMATOLOGIA - HEMOTERAPIA Dra. Roxana Blanco Villarte 1

ANEMIA HEMOLITICA Destrucción SUPERVIVENCIA DE VIDA DEL GR menos de 100 dias ANEMIA REGENERATIVA RECUENTO DE RETICULOCITOS AUMENTADO MAYOR A 2% DESTRUCCION ERITROCITARIA POR HEMOLISIS ADQUIRIDA O HEREDITARIA Dra. Roxana Blanco Villarte 2

ANEMIAS HEMOLÍTICAS TIEMPO DE VIDA Eritroblastos 7 a 10 días Reticulocito 1 día Eritrocito maduro 120 días Dra. Roxana Blanco Villarte 3

Orina Estercobilinogeno Dra. Roxana Blanco Villarte 4

HEMOGLOBINA CATALASAS CITOCROMOS MIOGLOBINAS PROCEDE DEL CATABOLISMO DEL GRUPO HEMO AA GR 120 DIAS PROTEINAS BAZO, HIGADO Y MEDULA OSEA UDP-GLUCORONILTRANSFERASA FE+++ 85% 15% 90% 20% 80% 10% INSOLUBLE EN AGUA Dra Roxana Blanco Villarte 5

CLASIFICACION Dra. Roxana Blanco Villarte 6

MECANISMOS IMPLICADOS HEMOLISIS EXTRACORPUSCULAR • INTRAVASCULAR: PROCESOS ADQUIRIDOS HEMOLISIS INTRACORPUSCULAR • EXTRAVASCULAR: ANOMALIAS HEREDITARIAS Dra. Roxana Blanco Villarte 7

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ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS Dra. Roxana Blanco Villarte 9

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ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS Dra. Roxana Blanco Villarte 11

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS E Dra. Roxana Blanco Villarte 12

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ANEMIA HEMOLÍ AUTOINM TICA UNE Dra. Roxana Blanco Villarte 15

REPRESENTAN EL 5% DE TODAS LAS ANEMIAS PUEDEN OCURRIR EN PERSONAS DE CUALQUIER EDAD PERO ES MAS FRECUENTE EN PERSONAS JOVENES Dra. Roxana Blanco Villarte 16

DEFINICION • SE DENOMINA ANEMIA HEMOLITICA TODO AQUEL PROCESO EN QUE SE PRODUCE ANEMIA CON REDUCCION DE LAS CIFRAS DE HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA PARA LA POBLACION SANA, COMO RESULTADO DE LA DESTRUCCION EXCESIVA DE ERITROCITOS. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGIA. DR RUIZ ARGUELLES. EDITORIAL PANAMERICANA. 2009. Dra. Roxana Blanco Villarte 17

DEFINICION CUANDO LOS MECANISMOS DE DESTRUCCION EXCESIVA DE GLOBULOS ROJOS PARTICIPAN ANTICUERPOS SE HABLA DE ANEMIA HEMOLITICA INMUNOLOGICA, PUEDE SER PRODUCIDA POR: - Autoanticuerpos: Anticuerpos producidos contra sus propios eritrocitos - Aloanticuerpos: Un individuo genera hemolisis contra eritrocitos alogenicos, es decir de otro sujeto diferente. Dra. Roxana Blanco Villarte 18

CLASIFICACIÓN Idiopática Anticuerpos calientes AGUDO MENOS DE SEIS MESES Anticuerpos fríos Anticuerpos bifásicos HPN Secundaria a : Ingestión de drogas Idiopática Anticuerpos calientes Anticuerpos fríos CRÓNICO MAS DE SEIS MESES Secundario a : Neoplasias linfoproliferativas Ingestión de drogas Neoplasias sólidas, Infecciones, LES, AR etc. Alteraciones genéticas etc. Dra. Roxana Blanco Villarte 19

CLASIFICACIÓN Acs CALIENTES 90 - 95% Ig. G Idiopática 50% Secundaria ENFERMEDADES DEL COLAGENO. LES, AR, S. Sjogren, esclerodermia, poliarteritis nodosa NEOPLASIA HEMATOLOGICAS LLC, LNH, EH, MM, MW TUMORES SOLIDOS TU ovario, colon , riñón. OTRAS CAUSAS Colitis ulcerosa, quiste de ovario, anemia perniciosa, enfermedad de tiroides. Inmunodeficiencias congénitas. Acs FRIOS 5 – 10% Ig. M ENFERMEDADES POR CRIOAGLUTININAS Monoclonal: NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS Linfoproliferativos B, LLC, LNH, MW TUMORES SÓLIDOS Policlonal: Benigna o natural ENFERMEDADES INFECIOSAS Infección por micoplasma pneumonía, mononucleosis, Infección por VEB o CMC, neumonía por Klebsiella o infección por el virus de rubeola o VIH Hemoglobinuria Paroxística a Frigori Virus Sífilis (terciaria- congénita) Dra. Roxana Blanco Villarte 20

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTICUERPOS q CALIENTES: Los AC (Ig. G) actúan a 37ºC y suelen adherirse a al sistema de Rh del hematíe a través del complemento H. extravascular q FRIOS: Los AC ( Ig M) actúan a temperaturas bajas entre 0 -20ºC (4ºC) Hemolisis intravascular. Dos tipos: POR CRIOAGLUTININAS (atacan al sistema Li) y PAROXISTICA A FRIGORE (atacan al sistema P, esta relacionada con infecciones virales) q BIFASICOS : Los Ac Ig. G Se une a la membrana eritrocitaria a baja temperatura 4ºC y hemolisa a 37ºC Idiopáticas Secundarias a infecciones virales, sífilis. Dra. Roxana Blanco Villarte 21

CLASIFICACIÓN ALO ANTICUERPOS - ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO - REACCIONES TRANSFUSIONALES Aguda ( ABO) Tardía (Rh, Duffy, kell) Dra. Roxana Blanco Villarte 22

ALOANTICUERPOS q. ENFERMEDAD DEL RECIEN ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL: NACIDO O • Se produce por la acción de AC maternos (Ig. G) dirigidos contra Ag eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser: PRECOZ (a partir del 4º mes de gestación) y producirse intraútero produciendo Hidrops fetalis, o TARDIA (próxima al parto) que cursa con ictericia y anemia del RN, puede llegar a producir kernicterus. Dra. Roxana Blanco Villarte 23

ANEMIA HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO Dra. Roxana Blanco Villarte 24

TRATAMIENTO FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSION Dra. Roxana Blanco Villarte 25

HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS ANEMIA HEMÓLITICA AGUDA q q q q q Inicio súbito. Ictericia leve, moderada. Clínica: previamente sano. Fiebre, escalosfrios, palidez, fatiga, síncope, palpitaciones. Dolor abdominal lumbar, oliguria. I. R. A. , hemoglobinuria. Radiografia poco útil. No signos específicos Hemograma: anemia intensa, con reticulocitos N ó . Bioquímica: Bilirrubina indirecta LDH , Haptoglobina , Antecedente de transfusion sanguinea ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA q Instauración larvada. q Ictericia leve, moderada. q Clínica: hepato-esplenomegalia, dolor abdominal. q Orinas colúricas. q Síndrome anémico. q Radiografia pueden presentar lesiones óseas por hipertrofia del tejido medular. q Hemograma: anemia y reticulocitosis. q Bioquímica: Bilirrubina indirecta q LDH , Haptoglobina . Dra. Roxana Blanco Villarte 26

CLINICA Dra. Roxana Blanco Villarte 27

Anemia Hemolítica Autoinmune Cuadro Clínico SINTOMAS • • • Debilidad Mareos Angor pectoris Disnea Fiebre Perdida de peso Anorexia Coluria (Orinas oscuras) Cefalea Palpitaciones Dra. Roxana Blanco Villarte 28

AHAI Cuadro Clínico SIGNOS • • Esplenomegalia Hepatomegalia Linfadenopatía Ictericia Palidez (PALIDEZ TERROSA) Edema Insuficiencia Cardíaca Dra. Roxana Blanco Villarte 29

HALLAZGOS LABORATORIALES • Anemia normocitica normocromica (macrocitica hipercromica en hemolisis cronica) • Reticulocitosis mayor al 2% • Frotis de sangre periferica (eritroblastos circulantes, esquistositos) • Hiperbilirrubinemia predominio indirecto • Incremento de la LDH • Test de coombs directo positivo (en hemolisis autoinmune) • Test de coombs indirecto positivo (reaccion postransfusional) Dra. Roxana Blanco Villarte 30

ERITROBLASTOS EN FSP Dra. Roxana Blanco Villarte 31

ESQUISTOCITOS EN SP Dra. Roxana Blanco Villarte 32

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PROTOCOLO PARA HACER EL DIAGNÓSTICO q q q q q PARA ESTABLECER LA CAUSA CITOMETRIA HEMATICA Cuenta de reticulocitos Bilirrubinas DHL COOMBS DIRECTO Búsqueda de anticuerpos irregulares antieritrocitos Búsqueda de anticuerpos anti plaquetas(trombocitopenia) AMO en caso de otras citopenias Inmunoanalisis enzimatico fase sólida Citometría de flujo: Busqueda de CD 55 – CD 59 en Hemoglobinuria paroxistica nocturna. q Estudio para LES, AR y otras colagenopatías en caso de clínica subjetiva q Descartar procesos infecciosos vías urinarias, sinusitis, caries etc. o virales q Descartar neoplasias en caso de haber clínica sugestiva o en pacientes de edad avanzada Dra. Roxana Blanco Villarte 36

TRATAMIENTO Dra. Roxana Blanco Villarte 37

TRATAMIENTO q Se plantea 2 aspectos fundamentales 1. - El tratamiento etiológico a eliminar o reducir los elementos que intervienen en la actividad hemolítica 2. - El tratamiento sintomático en ultimo caso apoyo transfusional en casos extremos. Dra. Roxana Blanco Villarte 38

TRATAMIENTO q Transfusión: Debe evitarse a lo máximo. q Utilizar volúmenes pequeños con filtros desleucocitados o productos lavados premedicado con corticoides para reducir la hemolisis. Dra. Roxana Blanco Villarte 39

TRATAMIENTO 1ª y 2ª LÍNEA q Esteroides. q Favorece bloqueo de los receptores de macrófagos por las célula sensibilizadas y disminuye las síntesis de anticuerpos. q Prednisona 40 mg/m 2/día/VO Hb: 10 g/d. L 20 mg/m 2/día/VO 4 -6 semanas 5 -10 mg x semana 3 -4 meses 1 mg /kg/dia RC 70 -90% q Metilprednisolona 1 g/día/IV por 3 días Dra. Roxana Blanco Villarte 40

TRATAMIENTO q 1ª y 2ª LÍNEA q q Esplenectomía El objetivo es eliminar un sitio importante de producción de anticuerpos y destrucción de eritrocitos sensibilizados. Falla al tratamiento con esteroides. En caso de requerirse dosis mayores de 20 mg/día para mantener remisión. Efectos adversos indeseables 60 -75% tienen buena respuesta En niños a partir de los 18 años (otra literatura indica a partir de los 12 años) q q q PROTOCOLO Dos semanas antes de la cirugía Vacuna Anti neumococo, anti meningococo, haemophilus influenzae. Dra. Roxana Blanco Villarte 41

OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO q INMUNOSUPRESORES ü Azatioprina 1. 5 mg/kg/día/VO x 3 meses ü Ciclofosfamida 2 mg/kg/día/VO x 3 meses o más o 1 g VO durante 6 meses ü INMUNOGLOBULINA IV 0. 4 -1 g/kg/día x 5 días q Ac MONOCLONALES: ü Anti CD 20 (Rituximab) Dra. Roxana Blanco Villarte 42

ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR FARMACOS Dra. Roxana Blanco Villarte 43

GRACIAS Dra. Roxana Blanco Villarte 44