Andrzej Krajewski Choroba wrzodowa odka i dwunastnicy Sok

Andrzej Krajewski Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Sok żołądkowy: Objętość: ~2500 ml/d kwas solny: komórki okładzinowe gruczołów żołądkowych Zabijanie drobnoustrojów Ułatwianie trawienia białek Utrzymanie p. H dla aktywności pepsyny Pobudzanie uwalniania żółci i soku trzustkowego

Pobudzanie wydzielania komórek okładzinowych do produkcji HCL: Histamina - receptory H 2 Acetylocholina – receptory muskarynowe Gastryna – receptory G

Sok żołądkowy Śluz: komórki w szyi gruczołów oraz powierzchniowe w dnie i trzonie Woda Glikoproteiny HCO 3 (bariera śluzowo-wodorowęglanowa, p. H 7, 0)

Sok żołądkowy Pepsynogen: komórki główne dna i trzonu żołądka. Pepsyny – trawienie białek

Definicje Wrzód – ubytek obejmujący pełną grubość błony śluzowej przekraczający blaszkę mięśniową Niekiedy sięga do surowicówki, okrągły lub owalny, z widocznym przekrwieniem i obrzękiem otaczającej śluzówki; zwykle ostro odgraniczony, pojedynczy

Definicje • Nadżerka – ograniczony ubytek błony śluzowej, nie przekraczający blaszki mięśniowej błony śluzowej. • Nadżerki są zwykle mniejsze niż wrzody • Często występują w liczbie mnogiej.

Definicja Choroba wrzodowa – przewlekłe nawracające schorzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego o wieloczynnikowej genezie

Ostry wrzód stresowy – jednorazowa wydarzenie jako odpowiedź na silny stres np. : - ciężki uraz, uraz wielonarządowy - oparzenia (wrzód Curlinga) - operacja, uraz oun (wrzód Cushinga)

Epidemologia Częstość: wrzód dwunastnicy >> żołądka Różnica M: K - dla wrzodu dwunastnicy - 4: 1 - dla wrzodu żołądka - brak znacznych różnic

Epidemologia Rozkład wiekowy: do 40 r. ż – głównie wrzód dwunastnicy po 40 r. ż – częściej wrzód żołądka

Etiopatogeneza Zaburzenie równowagi między czynnikami agresji i obrony Predyspozycje genetyczne (grupa krwi 0) Inne rzadkie przyczyny (m. in. : zespół Zollingera-Elissona)

Czynniki agresji Kwas solny (komórki okładzinowe) Stymulacja: gastryna (komórki G), nerw błędny, histamina Pepsyna (komórki główne) Żółć

Czynniki agresji Stres Palenie papierosów NLPZ Glikokortykoidy Helicobacter pylori

Helicobacter pylori 60 -80% chorych z ch. wrzodową żołądka 90 -95% chorych z ch. wrzodową dwunastnicy Ok. 50 % zdrowych ludzi (wzrost z wiekiem) Odkryta w 1983 r. , Campylobacter pylori od 1997 r. , obecna nazwa od 1989 r.

Helicobacter pylori Pałeczki G (-), proste, zagięte lub skręcone spiralnie, urzęsione, ruchliwe. Kolonizują głównie śluzówkę odźwiernika, rzadko dwunastnicy. - Adhezja do komórek nabłonka błony śluzowej - Wytwarzają ureazę (hydrolizuje mocznik do zobojętniającego amoniaku i CO 2)

Czynniki ochrony Śluz Wodorowęglany Mikrokrążenie Szybka regeneracja nabłonka PG Prawidłowa funkcja odźwiernika

Lokalizacja wrzodów Żołądek – 80% - na krzywiźnie mniejszej, szczególnie w odźwierniku. Mnogie wieloogniskowe wrzody występują często w nadużywaniu NLPZ, także w zespole Z-E

Lokalizacja wrzodów Dwunastnica – opuszka, najczęściej na ścianie przedniej Kissing ulcers – dwa położone naprzeciwko siebie wrzody

Objawy Bóle w nadbrzuszu sezonowość, głodowe/poposiłkowe, punktowa bolesność uciskowa Uczucie pełności w żołądku Zgaga Kwaśne odbijania Nudności czasem z wymiotami

Rozpoznanie Obraz kliniczny Endoskopia z wycinkiem i testem ureazowym Badania krwi (niedokrwistość), stolca na krew utajoną. Badanie radiologiczne

H. pylori- diagnostyka • Bezposrednie: • badanie hist-pat, • test-ureazowy, • hodowla • Pośrednie: • oznaczanie stężenia przeciwciał, • test oddechowy (mocznik ze znakowanym C 13, PCR)

Leczenie Zachowawcze Usunięcie czynników agresji Dieta Zmiana trybu życia Leczenie farmakologiczne Operacyjne

Leczenie zachowawcze Leki hamujące wytwarzanie kwasu solnego Inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) Antagoniści H 2 (cimetydyna, ranitydyna, famotydyna) Antacida (wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu) Anticholinergica (pirenzepina)

Leczenie zachowawcze Leki chroniące śluzówkę Sukralfat – sól glinowa siarczanu sacharozy Analogi prostaglandyn (mizoprostol) Siemię lniane

Eradykacja H. pylori Wrzód żołądka lub dwunastnicy MALToma Zapalenie błony śluzowej z dysplazją Stan po resekcji żołądka

Eradykacja H. pylori Schemat 1: IPP – 2 x 40 mg/d (można przedł do 4 tyg) Klarytromycyna 2 x 500 mg/d Amoksycylina 2 x 1000 mg/d 7 dni

Eradykacja H. pylori Schemat 2: IPP – 2 x 40 mg/d Klarytromycyna 2 x 500 mg/d Metronidazol 3 x 500 mg/d 7 dni

Eradykacja H. pylori Schemat 3: IPP – 2 x 40 mg/d Amoksycylina 2 x 1000 mg/d Metronidazol 3 x 500 mg/d 7 dni ----- kontrola endoskopowa po 4 tyg

Eradykacja H. pylori Schemat 4 (terapia poczwórna): IPP – 2 x 40 mg/d (można przedł do 4 tyg) Klarytromycyna 2 x 500 mg/d Amoksycylina 2 x 1000 mg/d Bizmut koloidalny 7 dni

Leczenie operacyjne Wskazania: Nieskuteczność leczenia zachowawczego (wrzód nie poddający się leczeniu>6 m-cy lub nawroty pomimo leczenia podtrzymującego omeprazolem) Powikłania ostre Powikłania przewlekłe

Wrzód żołądka Hemigastrektomia = wycięcie ok. ½ żołądka wraz z owrzodzeniem i zapaloną śluzówką Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sp. : B I lub B II

Zespolenie sp. : Rydygiera B I Zespolenie fizjologiczne Połączenie kikuta żołądka z dwunastnicą = gastroduodenostomia

Zespolenie sp. : B II Zespolenie niefizjologiczne Połączenie kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego = gastrojejunostomia Kikut dwunastnicy wyłączony z pasażu – pętla doprowadzająca.

Wrzód dwunastnicy Wagotomia = odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka> spadek wydzielania kwasu solnego i pepsyny Pniowa Wybiórcza Wysoce wybiórcza

Wagotomia pniowa Przecięcie najczęściej podprzeponowe pni nerwów błędnych Minusy: odnerwienie przywspółczulne wątroby, dróg żółciowych, trzustki i jelit

Wagotomia wybiórcza Przecięcie gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta Nie przecina się gałęzi wątrobowej i trzewnych

Wagotomia wysoce wybiórcza Selektywne przecięcie gałązek żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów zakończonych gęsią stopką. Pozostawione unerwienie ruchowe odźwiernika.

Rodzaje operacji Wagotomia wysoce selektywna Wagotomia selektywna z pyloroplastyką lub antrektomią Wagotomia pniowa z pyloroplastyką lub antrektomią

Pyloroplastyka Operacja drenażowa Najczęściej sp. Heineke-Mikulicza tj. podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie

Antrektomia Wycięcie odźwiernika (antrum) tj. ok. 40 % żołądka Zniesienie fazy nerwowej i żołądkowej wydzielania Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza się o ok. 80 % Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sp. B I (Rydygiera)

Skuteczność Powikłania : wagotomia pniowa z antrektomią – 1 -2% Wagotomia supraselektywna – 0, 5% Nawroty: wagotomia pniowa z antrektomią – 2% Wagotomia supraselektywna – 20%

Zespoły poresekcyjne Czynnościowe Wczesny zespół poposiłkowy (dumping syndrome) Późny zespół poposiłkowy Dolegliwości związane z techniką operacyjną Zbyt mały żołądek Zespół pętli doprowadzającej

Wczesny dumping syndrome 20 -30 minut po posiłku Objawy: bóle brzucha, przelewania, wymioty Objawy sercowo-naczyniowe: bicie serca, poty, zawroty głowy Gwałtowne opróżnianie kikuta żołądka (zwłaszcza po BII) z rozdęciem pętli odprowadzającej z pociąganiem krezki – wyrzut substancji naczynioaktywnych typu bradykinina, serotonina Przejściowa hipowolemia spowodowana przez hiperosmotyczne łatwo rozpuszczalne cukry

Wczesny dumping syndrome Leczenie: Częste, małe posiłki, dieta ubogowęglowodanowa, bogatobiałkowa, bez popijania w trakcie posiłku, po posiłku leżenie ½ godz. W opornych przypadkach korekcja BII BI

Późny dumping syndrome 1 -3 h po posiłku Objawy hipoglikemii: poty, drżenia, słabość, niepokój, wilczy głód. Reaktywna hipoglikemia wskutek nadmiernego wydzielania insuliny po hiperwęglowodanowych posiłkach Leczenie: podawanie węglowodanów ok. 3 godz. po posiłkach

Zbyt mały żołądek Objawy: pełność, ucisk podczas i wkrótce po jedzeniu Leczenie: częste, małe posiłki

Zespół pętli doprowadzającej Objawy: nudności, pełność w nadbrzuszu, bóle w dołku, ustępowanie po wymiotach Zbyt wąski dopływ z pętli doprowadzającej (zastój soku trzustkowego i żółci) Zbyt szeroki dopływ z pętli doprowadzającej (cofanie się treści do pętli) Leczenie: korekcja BII BI

Powikłania choroby wrzodowej Krwawienie Perforacja Pylorostenoza Zwyrodnienie rakowe

Krwawienie z gopp Ok. 25 % chorych z wrzodem pokarmowym Objawy: wymioty fusowate(haematemesis), stolce smoliste (melaena), krwiste stolce (haematohaesia) anemizacja, omdlenia

Leczenie Endoskopowe tamowanie krwawienia: skuteczność ok. 98% Wyższa skuteczność metod podwójnych (laser/argon + ostrzykiwanie) Częste nawroty krwawienia - ok. 25% Zalecana endoskopia uzupełniająca po 24 h Leczenie operacyjne – 5 -15 % Śmiertelność: ok. 3 -4%

Leczenie operacyjne Podkłucie naczynia, okłucie wrzodu, wycięcie wrzodu. Gdy dobry stan ogólny chorego rekomenduje się wykonanie wagotomii wysokowybiórczej lub pniowej z operacją drenażową. Operacje resekcyjne: tylko gdy inne metody nieskuteczne

Perforacja Częstość: ok. 2/100, 000 Najczęściej w odźwierniku oraz na ścianie przedniej dwunastnicy Objawy: Ostry brzuch Brak stłumienia odgłosu opukowego jawego nad wątrobą Powietrze pod przeponą w badaniu RTG przeglądowym j. brzusznej

Leczenie operacyjne Najczęściej: zeszycie perforacji Wczesny okres perforacji: Pyloroplastyka z wagotomią pniową/selektywną Rzadko konieczność operacji resekcyjnych: (duże przedziurawienie, trudne warunki) Antrektomia z wagotomią pniową/selektywną pobranie wycinka z brzegów owrzodzenia do badania hist-pat

"omental patch„ - zatkanie otworu przedziurawienia dwunastnicy fragmentem sieci większej Laparoskopia

Skuteczność leczenia Podkłucie wrzodu+wagotomia Vs Operacja resekcyjna Nawrót krwawienia: 23% versus 3%;

Śmiertelność pooperacyjna Wysoka: 5 -24% Opóźnienie w rozpoznaniu > 12 godzin ^ 2 -3 Opóźnienie > 24 godzin ^ 7 -8 -krotnie,

Pylorostenoza Na skutek stwardnienia i zbliznowacenia pozapalnego odźwiernika Objawy: Wymioty Utrata masy ciała, wyniszczenie Zaburzenia elektrolitowe

Diagnostyka Gastroskopia z pobraniem wycinków RTG gopp z kontrastem – żołądek klepsydrowaty

Leczenie Przywrócenie drożności wagotomia z plastyką odźwiernika zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe

Zastosowanie IPP, eradykacja HP, w istotny sposób zmniejszyło liczbę chorych z chorobą wrzodową leczonych chirurgicznie ze wskazań planowych Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej występują obecnie w sytuacji powikłań i nieskuteczności leczenia zachowawczego.